Discussion
A jelen vizsgálatban a PEFR fokozatosan nőtt a HT/CL #1 és a HT/CL #2 után a HT/CL előtti PEFR-hez képest, 5,2%-os, illetve 8,7%-os növekedéssel, ami azt mutatta, hogy a nagyobb HT/CL szög kedvezően hat a légúti áramlásra. A résztvevők jelentős részénél csökkent a PEFR a HT/CL #1 után; azonban a PEFR növekedett vagy a csökkenő tendencia lelassult sok nem reagáló résztvevőnél a HT/CL #2 után. A PEFR növekedésének csökkenő tendenciája volt a HT/CL szögben, ami egy olyan szögküszöböt jelzett, amelyen túl már nem volt további előny a légáramlásban.
A HT/CL manővert először Peter Safar írta le közel 70 évvel ezelőtt , 50 spontán lélegző, eszméletlen, altatásos kontroll alatt lévő beteg adatai alapján. Megállapította, hogy amikor a nyakat úgy hajlították, hogy az áll a mellkashoz ért, a torok légútja teljesen elzáródott, és az áll felemelése a betegek 50%-ánál megszüntette a légúti elzáródást. A betegek fennmaradó 50%-ánál szükség volt az állkapocstolatási manőverre vagy oropharyngeális légút bevezetésére, vagy mindkettőre . Ezt követően a HT/CL manőverrel kapcsolatban korlátozott adatokról számoltak be, és minden tanulmány olyan adatokat nyert, amelyekben kontrolláltan eszméletlen betegek vettek részt . Egyetlen tanulmány sem értékelte a HT/CL manőver teljesítményét olyan nem ellenőrzött (vagy váratlan) eszméletlen betegek körében, akik ténylegesen részesültek a HT/CL manőverben. Ennek oka valószínűleg az, hogy az ilyen betegek azonnali sürgősségi ellátást igényelnek, és nem könnyen vizsgálhatók a kezelésen kívül más célból.
A rendelkezésre álló adatok hiánya és a további vizsgálatok megvalósíthatatlansága miatt tehát a HT/CL manőverrel kapcsolatos alapvető kérdések továbbra is megoldatlanok, különösen a HT/CL szöggel kapcsolatban. Először is, a zárt légutak megnyitásához szükséges HT/CL szöget még meg kell határozni. Figyelembe véve az egyéni anatómiai légúti eltéréseket, a zárt légutak megnyitásához szükséges HT/CL szög valószínűleg változik, és nem könnyíti meg egy rögzített szög használatát. Helyénvaló lehet egy olyan elv vagy képlet alkalmazása, amely megfelel az egyén anatómiai jellemzőinek. Másodszor, még meg kell határozni, hogy a szög további növelése a zárt légutak megnyitása után előnyös lenne-e. Ebben az esetben a légúti áramlási sebesség mérése a HT/CL manőver előtt és után valószínűleg hasznos lenne ennek a kérdésnek a megoldásában.
A felső légutak teljes hossza változatlan marad a HT/CL manőver előtt és után, mivel a HT/CL egy szögmozgás, nem pedig hosszmozgás. A résztvevők felső légútjának keresztmetszeti területét állandónak feltételeztük, mivel a résztvevők tudatánál voltak. Ha a légutakra ható erő állandó, és feltételezve, hogy a felső légutak keresztmetszeti területe állandó, a légutakra ható nyomás is állandó. Ha a légutakra gyakorolt nyomás állandó, akkor az ellenállás és az áramlási sebesség fordítottan arányos (Ohm törvénye). Ezért, ha a PEFR a HT/CL manővert követően nőtt, ez arra utal, hogy a légúti ellenállás csökkent. A sematikus matematikai modellünket a 4. ábra mutatja. A HT/CL #1 utáni PEFR becsült értéke 1,087-gyel nagyobb volt, mint a HT/CL előtti érték. Ezt a becslést alátámasztják korábbi vizsgálatunk eredményei, amelyek az általunk becsült változáshoz hasonló százalékos változást mutattak (9,6%).
- PowerPoint dia
- nagyobb kép
- eredeti kép
A szaggatott körben két metszéspont van, az egyik pont az, ahol a gége tengelye metszi a garat tengelyét, a másik pont pedig az, ahol a garat tengelye metszi a szájüreg tengelyét. A szaggatott nyíl a gége tengely eltérését jelzi a mellkas emelkedésének megfelelően. Rövidítések: HT/CL, fejlehajtó/állkapocsemelő manőver; R, légúti ellenállás; , légúti áramlási sebesség.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224155.g004
A jelen vizsgálatban a PEFR százalékos változása a HT/CL #1 utáni és a HT/CL #2 utáni, a HT/CL előttihez képest fokozatos növekedést mutatott (5,2%, illetve 8,7%); a PEFR növekedésének mértéke azonban csökkenő tendenciát mutatott. Korábbi vizsgálati eredményeinkkel összehasonlítva a következő különbségeket állapítottuk meg: (1) a PEFR változásának százalékos mértéke a HT/CL #1 utáni időszakban (5,2%) nem érte el a korábbi értéket (9,6%), és a becsült érték sem (8,7%), és; (2) jelentős eltérést találtunk a mért PEFR (8,7%) és a becsült PEFR (28,4%) százalékos változása között a HT/CL #2 utáni időszakban. Az első különbség tekintetében releváns tényezőnek tekintettük a résztvevők elhelyezéséhez használt vizsgálati talapzatot. Az előző vizsgálatban egy PVC habmatracot használtunk egy fából készült talapzaton a kényelem és a résztvevők pihentetése érdekében. Ebben a vizsgálatban azonban a résztvevők egy fából készült talapzaton feküdtek, párnázott habmatrac nélkül, hogy jobban tükrözzék a tényleges összeomlási jelenetet. A korábbi vizsgálatban a gége tengelye és a szájüreg tengelye közötti szög jól illeszkedne a sematikus matematikai modellhez. Ebben a vizsgálatban azonban a HT/CL manőver során a gége tengelye a jobb oldali lefelé irányba térne el (szaggatott tengely a 4. ábrán), mivel úgy véltük, hogy a fej megdöntésekor a mellkas nagyobb valószínűséggel emelkedne a kemény deszkán, mint a puha párnázott deszkán. Ezért a gége tengelye és a szájüreg tengelye közötti tényleges hegyesszög nagyobb lesz, mint a becsült szög, ami a mért PEFR csökkenéséhez vezetett, mint a becsült PEFR. A második különbséget hasonló módon közelítettük meg. Ha a gége tengelye rögzített, a nagyobb HT/CL szög a PEFR erőteljes növekedését eredményezi, amint azt a sematikus matematikai modell mutatja. A mért PEFR-érték azonban a PEFR csökkenő növekedését mutatta, ami a légáramlás növekedése szempontjából egy küszöbszög létezésére utalt. Úgy véltük, hogy a gége tengelyének jobb oldali, lefelé irányuló eltérése lehet a fő mechanizmus, amely magyarázza ezt a jelenséget (4. ábra).
A fejdőlés alkalmazásakor először az atlanto-nyakszirtcsonti és a nyaki gerincízület megnyúlása következett be. Miután ezek az ízületek záródtak, a mellkas (szegycsonti bevágás) emelkedni kezdett. Amikor az atlanto-okcipitális és a nyaki gerincízület záródott, a gége- és a szájüreg tengelye között nem volt további szögelés lehetséges. Így a HT/CL szög növelésével nem lehetett az áramlási sebesség további növekedését elérni. E korlátozás alapján feltételeztük, hogy a felső légutak megnyitására irányuló HT/CL manőver előnyei ezen a ponton lesznek a legnagyobbak. Ezenkívül ez a felvetés ugyanígy alkalmazható lehet az obtundált vagy bénult betegekre is, akik valószínűleg nagyobb szöget zárnak be, mint az öntudatos résztvevők, mivel náluk a mellkas (szegycsonti bevágás) emelkedése is megfigyelhető, amikor a szögelés egyre nagyobb lett. Más szóval, jobb lesz, ha a szolgáltatók a lehető legnagyobb HT/CL szögelést alkalmazzák, amíg a betegek mellkasa (szegycsonti bevágás) emelkedni nem kezd.
Egy másik figyelemre méltó és egyedülálló eredmény ebben a vizsgálatban a HT/CL manőverre való reagálásra vonatkozik. Korábbi vizsgálatunkban a résztvevők 16,6%-a nem reagált a HT/CL manőverre. A jelen vizsgálatban is közel ugyanilyen arányban találtunk nem reagálókat az összes résztvevő között. A HT/CL manőverre azonban sokan reagáltak, amikor a HT/CL szöget növelték. Ez klinikai szempontból jelentős volt, mivel a légúti ellenállás a HT/CL enyhe szögbe állításával néhány betegnél megnövekedhetett; azt a mechanizmust azonban, amelyen keresztül ez bekövetkezett, még nem sikerült azonosítani. Ezt az eredményt az 5. ábra B sora mutatja. A felső légúti ellenállás minimalizálása érdekében előnyösnek tűnik a HT/CL manővert a lehető legnagyobb mértékben végrehajtani, ami azt jelenti, hogy a manővert addig a pontig kell végrehajtani, ahol a kinyújtott atlanto-nyakszirtcsonti és nyaki gerincízület záródása bekövetkezik, és a mellkas (szegycsonti bevágás) emelkedni kezd. Néhány, a HT/CL #1-re nem reagáló személynél a HT/CL #2-nél (C és D az 5. ábrán) állandó vagy csökkent légúti áramlási sebességet mutatott; ennek az eredménynek a jelentősége azonban nem világos.
- PowerPoint dia
- nagyobb kép
- eredeti kép
A HT/CL szögelést a fül-szem vonal és a vízszintes vonal közötti 90° mínusz szögből számoltuk ki. Rövidítés: HT/CL, head-tilt/chin-lift manőver.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224155.g005
Korlátozások
Vizsgálatunknak volt néhány korlátozása. Először is, ebben a vizsgálatban nem sikerült meghatározni a HT/CL manőverre való reagálást előrejelző változókat. Az általános testmorfológiára vonatkozó alapvető változók nem különböztek, ahogyan korábbi tanulmányunkban sem. A felső légúti jellemzők tükrözésére gyűjtött LMD, MHD és HTD nem különbözött a csoportok között. Úgy véljük, hogy az atlanto-nyakszirtcsonti és a nyaki gerincízület kiterjedésével kapcsolatos jellemzők ígéretes diszkriminátorok lennének a HT/CL manőverre reagálók és nem reagálók között. Másodszor, nem végeztünk röntgenvizsgálatot, amely esetleg pontosabb axiális összefüggéseket tárhatott volna fel. Ezenkívül az endoszkópos értékelés hasznos lett volna az intraluminalis állapotok értékeléséhez. Harmadszor, a minta mérete túl kicsi volt ahhoz, hogy általánosítani lehessen a PEFR-ek százalékos változását. Ráadásul a vizsgálatban résztvevők 20 évesek voltak; ezért bizonytalan, hogy a PEFR százalékos változása hasonló lenne-e a lakosság más korcsoportjai között. Mindazonáltal egy klinikailag fontos ajánlást tudtunk levezetni ebből a vizsgálatból, mégpedig azt, hogy a fejet döntsük meg és emeljük fel az állunkat, amíg a beteg mellkasa (szegycsonti bevágás) emelkedni nem kezd.