Review

Materials and methods

Peer review, English-only articles was searched through the PubMed database using search terms ‘lumbar stenosis, lumbar laminectomy versus fusion, stand-alone anterior lumbar interbody fusion, stand-alone lateral lumbar interbody fusion’. A felvételi kritériumok a következők voltak: eredeti cikkek az ágyéki szűkület kezelésére alkalmazott különböző műtéti megközelítésekről, beleértve a lumbális laminectomiát önmagában, a lumbális laminectomiát és fúziót, az önálló ALIF-et és az önálló LLIF-et. A kizárási kritériumok közé tartoztak azok a cikkek, amelyek a korábban említett összefüggések egyikéről sem számoltak be, azok, amelyek az ágyéki szűkület kezelésére alkalmazott más sebészeti megközelítésekre összpontosítottak, az adatbázisban szereplő duplikációk, valamint a nem angol nyelvű irodalom. A cikkeket ezután úgy szűrtük, hogy csak a teljes szövegű áttekintő cikkeket vagy a klinikai vizsgálatokról szóló cikkeket tartalmazzák.

Eredmények

A korábban említett kezdeti keresési feltételek használatával több mint 5000 cikket találtunk. A kiválasztott cikkek absztraktjainak és címeinek áttekintése és szűrése után a duplikátumokat kizárták a kiválasztott állományból, és a címek újbóli átvizsgálása után további cikkeket távolítottak el. A megmaradt cikkeket a szükséges információk szempontjából megvizsgálták. További áttekintés után 23 lektorált cikket használtak fel ehhez az irodalmi áttekintéshez, amelyek az alábbiak szerint tárgyalták a lumbális laminectomiát önmagában kontra lumbális laminectomia és fúzió, önálló ALIF és önálló LLIF:

Dekompresszív lumbális laminectomia önmagában vs. lumbális laminectomia és fúzió

Sok tanulmány vizsgálta, hogy a dekompresszió fúzióval együtt jobb eredményeket eredményez-e az ágyéki gerincvelő szűkület esetén, mint a dekompresszió önmagában. Forsth és munkatársai elvégezték a Swedish Spinal Stenosis Study-t, amelyben a betegeket randomizálták, hogy csak dekompressziót vagy dekompressziót és fúziót kapjanak az ágyéki gerincvelő szűkület kezelésére degeneratív spondylolisthesisszel vagy anélkül . Az adatok azt mutatták, hogy a két csoport között nem volt szignifikáns különbség az elsődleges kimenetel tekintetében, az Oswestry-féle rokkantsági index (ODI) segítségével két és öt év múlva (az ODI-pontszám 0 és 100 között mozog, a magasabb pontszámok súlyosabb rokkantságot jeleznek) . Még a spondylolisthesisszel rendelkező és nem rendelkező betegek alcsoportjának elemzése sem mutatott szignifikáns különbséget a csoportok között. A hát- és lábfájást mérő vizuális analóg skálák (VAS) másodlagos kimeneti mérőszámok voltak, és ezek szintén nem mutattak szignifikáns különbséget a két csoport között két év múlva. A csoportok között nem volt szignifikáns különbség a 6,5 éves átlagos időszakon belül szükséges utóműtét tekintetében sem, a fúziós csoportban a betegek 22%-a, míg a dekompressziós csoportban a betegek 21%-a volt szükséges. Míg a csoportok között nem voltak jelentős különbségek a hatékonyság vagy az utóműtétek tekintetében, a szövődmények és az ellátási költségek tekintetében jelentős különbségek mutatkoztak. A szövődmények tekintetében a duralis szakadások mindkét csoportban azonos arányban fordultak elő, de a fúziós csoportban több mint kétszer olyan gyakori volt az antibiotikumot, de nem sebfertőzést igénylő sebfertőzés (10%), mint a csak dekompressziót alkalmazó csoportban (4%). A kórházi tartózkodás átlagos hossza majdnem kétszer olyan hosszú volt a fúziós csoportban (7,4 nap, szemben a 4,1 nappal), és a fúziós csoportban hosszabb volt a műtéti idő, nagyobb volt a vérveszteség és a műtét költsége is. Összességében a Swedish Spinal Stenosis Study eredményei az egyszerű dekompressziót részesítik előnyben a dekompresszióval és fúzióval szemben az ágyéki szűkület esetén, spondylolisthesisszel vagy anélkül.

Ghogawala és munkatársai elvégezték a Spinal Laminectomy versus Instrumented Pedicle screw fusion (SLIP) tanulmányt, egy randomizált, kontrollált vizsgálatot, amely a nem mobilis, egyszintű, 1. fokozatú spondylolisthesisben szenvedő betegek homogén populációjára összpontosított . A betegeket randomizálták, hogy csak dekompressziót vagy dekompressziót és fúziót kapjanak, és négy évig követték őket. Az elsődleges kimeneti mérőszám az egészséggel kapcsolatos életminőséget vizsgálta, amelyet a Short Form-36 (SF-36) fizikai komponens összefoglaló pontszámával mértek (0 és 100 között, a magasabb pontszámok jobb életminőséget jeleztek) . Megállapították, hogy a műtétet követő két évben a fúziós csoportban a betegeknél szignifikánsan nagyobb mértékben nőtt az SF-36 fizikai komponens összefoglaló pontszáma, mint a dekompressziós csoportban. Ez a hatás a műtétet követő három és négy évben is fennmaradt. Az ODI-pontszám, egy másodlagos mérőszám, azonban nem mutatott szignifikáns különbséget a két csoport között a műtétet követő 2, 3 vagy 4 évben. Egy másik fontos eredmény az volt, hogy a műtétet követő négy év alatt az újbóli műtétek aránya 14% volt a fúziós csoportban és 34% a dekompressziós csoportban; ez a különbség a statisztikai szignifikancia küszöbén volt (P = 0,05) . A dekompressziós csoportban a reoperációk mindegyike klinikai instabilitás miatt történt, míg a fúziós csoportban az összes reoperáció a szomszédos szintű betegség miatt. A vérveszteség, a beavatkozás hossza és a kórházi tartózkodás hossza mind szignifikánsan nagyobb volt a fúziós csoportban. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az ágyéki laminectomia plusz fúzió a fizikai egészséggel kapcsolatos életminőség kissé nagyobb, de klinikailag jelentős javulásával járt az önmagában végzett laminectomiához képest.

A svéd Spinal Stenosis tanulmány és a SLIP tanulmány ellentmondásos eredményekkel rendelkezik az önmagában végzett dekompresszió és a dekompresszió és fúzió hatékonyságát illetően, az utóbbi a dekompresszió plusz fúzió fölényét bizonyítja, legalábbis a tüneti szűkületben és nem mozgékony egyszintű 1. fokozatú spondylolisthesisben szenvedő betegek esetében. A SLIP-vizsgálatot kritizálták a kis mintanagysága miatt, mivel csak 66 beteget randomizáltak. A vizsgálat nem mutatott különbséget az ODI-pontszámban sem a csoportok között, ami megkérdőjelezi azt a következtetést, hogy a fúziós csoport életminősége jobb volt. Az ODI-pontszám is másodlagos eredménymérő volt az elsődleges helyett, amit szintén kritizáltak . A 34%-os reoperációs arány a dekompressziós csoportban szintén meglepően magas, ezért a műtéti technikát egyes szerzők megkérdőjelezték . A fúziós csoport reoperációs aránya 14% volt, ami alacsonyabb a vártnál. Epstein 2015-ös és 2016-os, régi és új szakirodalmi áttekintésében a fúzión átesett betegek akár 30%-ánál szomszédos szintű betegséget észleltek, és a műtétet követő öt évben a reoperációs arány megközelítette a 80%-ot . A SLIP vizsgálat szerzői azzal érvelnek, hogy az ODI-pontszámok idővel javulhatnak. A két csoport ODI-pontszámának változása a kiindulási értékhez képest négy év múlva a statisztikai szignifikancia határán volt, a p-érték 0,05 volt . Ugyanakkor kijelentik, hogy a két csoport elemzésekor az ODI-pontszámokra való összpontosítással kapcsolatban a hatalom hiánya a fő probléma. Másrészt a SLIP tanulmány szerzői azzal érvelnek, hogy a svéd vizsgálati populáció heterogén volt, és nem azonosították, hogy mely betegeknél volt instabilitás vagy a kezelt szintek száma, ami aggodalomra ad okot, hogy a “nincs előny” megállapításaikat befolyásolhatták ezek a hiányosságok . Összefoglalva, a svéd tanulmány II. szintű bizonyítékot szolgáltat arra vonatkozóan, hogy nincs különbség a dekompresszióval és fúzióval kombinált dekompressziós csoport és a fúzióval kombinált csoport között. A SLIP tanulmány viszont I. szintű bizonyítékot szolgáltat arra vonatkozóan, hogy a fúzió hatékonysága javítja az eredményeket és csökkenti az újbóli műtétek arányát a csak dekompresszív laminectomiához képest a gerincvelő szűkületben és nem mobilis egyszintű 1. fokozatú spondylolisthesisben szenvedő betegek esetében .

Ahmed et al. szintén elvégezte a randomizált kontrollált vizsgálatok, valamint a retrospektív és prospektív kohorszvizsgálatok metaanalízisét, amely a csak dekompressziót és a dekompressziót plusz fúziót vizsgálta az ágyéki szűkület esetében. Az eredmények azt mutatták, hogy a dekompresszió plusz fúzió 2,55-ször jobbnak bizonyult az ODI tekintetében, mint a csak dekompresszió. A dekompresszió plusz fúzió csoport 2,1-szer jobbnak bizonyult a csak dekompresszióval kezelt csoportnál a hátfájás VAS-értéke tekintetében és 1,4-szer jobbnak a lábfájás tekintetében. Összességében a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a dekompresszió plusz fúzió 3,5-szer jobb, mint a dekompresszió önmagában az ODI és a VAS tekintetében a hátfájás és a lábfájás tekintetében .

Yavin et al. metaanalízist végzett a nem operatív kezelést, a csak dekompressziót és a dekompressziót plusz fúziót összehasonlító vizsgálatokon a degeneratív ágyéki betegség esetében. Arra a következtetésre jutottak, hogy a fájdalom, a fogyatékosság és az elégedettség javulása a spondylolisthesis miatt fúzióban részesülő betegeknél volt a legnagyobb . A szövődmények és az újbóli műtéti kockázat korlátozta a fúzió szerepét a spondylolisthesis nélküli betegeknél . Resnick és munkatársai irodalmi áttekintést végeztek és iránymutatásokat tettek közzé a spondylolisthesis nélküli betegek ágyéki fúziójával kapcsolatban. Arra a következtetésre jutottak, hogy instabilitás hiányában az ágyéki fúzió nem javítja az izolált lumbalis szűkületben szenvedő betegek eredményeit, ezért nem ajánlott . Összefoglalva, számos tanulmányban hasonlították össze a dekompressziót önmagában a dekompresszióval és a fúzióval az ágyéki szűkület esetében, de a következtetések eltérőek voltak. A beteg anatómiáját, patológiáját, életmódját és kívánságait mind figyelembe kell venni a legjobb megoldás kiválasztásakor.

Stand-alone ALIF

Ha egy betegnél lumbalis interbody fúzió indikált, el kell dönteni, hogy melyik megközelítést alkalmazzuk biztonságosan és hatékonyan. Az ágyéki gerinc elülső megközelítése az interbody fúzióhoz a diszkogén ágyéki fájdalom sebészi kezelésének egyik uralkodó technikája . Történelmileg az ALIF magas intraoperatív szövődményekkel és a fúzió kudarcával járt a nem megfelelő ketrecek miatt . Az új műtéti technikák és ketrecek megjelenésével az önálló ALIF műtét kielégítő szövődmény- és fúziós arányt mutatott. Az ALIF előnyei más megközelítésekkel szemben a porckorongtér közvetlen középvonalbeli rálátása és a csigolyatestek kiterjedt laterális feltárása, ami lehetővé teszi a porckorongtér hatékony kitisztítását és az implantátum méretének és felületének maximalizálását . Lehetővé teszi továbbá a hátsó gerincizmok és az anterolaterális psoas izmok kímélését, ami csökkenti a posztoperatív fájdalmat és a fogyatékosságot . A hátrányok közé tartoznak az olyan komplikációk, mint az ér- és zsigeri sérülések, valamint a retrográd ejakuláció . Az érsérülés általános kockázata 2,2% és 6,7% között van, a zsigeri sérülés kockázata 5%, a retrográd ejakuláció és a szimpatikus diszfunkció kockázata 3% . Az ALIF eljárás jó lehetőség az L5-S1 szintre és ésszerű az L4-5 szintre a nagy erek elágazása alapján . Az L4-5 feletti szinteken nem opció.

Rao és munkatársai prospektív elemzést végeztek olyan alacsony fokú spondylolisthesisben szenvedő betegekről, akik önálló ALIF-en estek át. Azt találták, hogy a műtét előtti spondylolisthesis a műtét után 6,4%-ra csökkent, a porckorong magassága pedig a műtét előtti érték 175%-ára nőtt, és mindkét különbség elérte a statisztikai szignifikanciát . A VAS fájdalomérték 7,6-ról 2,2-re, az ODI pedig 56,9%-ról 17,8%-ra javult, és mindkét különbség elérte a statisztikai szignifikanciát. A radiológiai fúziós arány 91% volt. Az általános klinikai sikerességi arány 93% volt. Lammli és munkatársai áttekintettek egy sor olyan degeneratív ágyéki porckorongbetegségben szenvedő beteget, akiknél 1. vagy 2. szintű önálló ALIF-et alkalmaztak. Kétéves követéskor az ODI- és VAS-pontszámok jelentősen javultak a műtét előtti szintekhez képest az ALIF-es betegeknél . Egyetlen betegnél sem fordult elő intraoperatív vagy súlyos szövődmény. A 118 beteg közül háromnál volt olyan reoperáció, amely nem a szomszédos szinttel vagy a fúzió helyével függött össze, háromnál volt olyan reoperáció, amely a szomszédos szint betegségével függött össze, és háromnál volt pszeudoarthrosis a fúziós szinten . Amaral és munkatársai retrospektív, egyközpontú vizsgálatot végeztek, amelyben olyan lumbalis szűkületben és 1. fokú spondylolisthesisben szenvedő betegeket vizsgáltak, akiknél L5-S1 önálló ALIF-et alkalmaztak. A hátfájás VAS értéke a műtét előtti 7,4-ről három hónapra 4,2-re csökkent, az alsó végtagok VAS értéke pedig a műtét előtti 5,1-ről három hónapra 2,8-ra csökkent, és mindkét különbség elérte a statisztikai szignifikanciát . Az ODI a műtét előtti 44-ről három hónapra 31-re csökkent, ami szintén statisztikailag szignifikáns volt . A 87 beteg közül kettőnek volt vénás sérülése intraoperatívan, és kettőnél véletlenül nyílt meg a hashártya. Egy betegnél volt posztoperatív retroperitoneális hematóma és egynél metszéses sérv, de retrográd ejakuláció nem volt . Nem sok tanulmány született az önálló ALIF műtétről lumbalis szűkület esetén, de a testközi ketrecek fejlődése óta nagyon ígéretes eredményeket mutat.

Az önálló LLIF

A lumbalis gerinc laterális megközelítése egy Ozgur és társai által leírt új technika, amely a porckorongtérhez való hozzáférésből áll egy laterális retroperitoneális és transpsoas sebészeti folyosón keresztül . Ez a megközelítés a gerinc oldalsó megközelítésére használható a T12-L1 szinttől az L4-L5 szintig . Az L5-S1 szintre nem alkalmas, mert a csípőcsonti gerincek akadályozzák . A LLIF előnyei közé tartozik a nagy diszektómia, a kétoldali gyűrűfelszabadítás, a nagyméretű graftok behelyezése, a deformitás korrekciója és a gerincvelői idegek közvetett dekompressziója . Az elülső megközelítéshez képest ez a megközelítés kevésbé invazív, és elkerüli a nagy erek és a szimpatikus lánc visszahúzódását . Az elülső megközelítéssel ellentétben az oldalsó megközelítés jellemzően megőrzi a szalagstruktúrákat, beleértve az elülső hosszanti szalagot is. Az elhízás megkönnyítheti a céllemez laterális megközelítését azáltal, hogy a peritoneális tartalmat elölre húzza; ezért könnyebb megközelítést eredményez a retroperitoneális folyosón keresztül . Ezzel szemben az elhízás akadálya lehet az ALIF-nél alkalmazott elülső megközelítés sikerének. A LLIF relatív ellenjavallatai közé tartozik a rendellenes vagy kihívást jelentő érrendszeri vagy plexus anatómia, valamint a korábbi retroperitoneális műtét. A LLIF esetében potenciális kockázatot jelent az ágyéki plexus, a psoas izom, a vesék és a bél, és a megközelítés során kellő gondossággal kell eljárni e kulcsfontosságú struktúrák elkerülése érdekében .

Ahmadian és munkatársai egy multicentrikus kórlapvizsgálatot végeztek olyan betegekről, akiknél önállóan végzett minimálisan invazív LLIF-et végeztek, és végül 59 beteget vontak be, akiknél olyan patológiák voltak, mint a degeneratív porckorongbetegség, spondylolisthesis és scoliosis . A fúziós arány 93% volt 12 hónap után, és csak két betegnél volt szükség újbóli műtétre . A VAS 69,1-ről 37,8-ra, az ODI pedig 51,8-ról 31,8-ra javult, és mindkét különbség elérte a statisztikai szignifikanciát . Megjegyzendő, hogy a betegek 70%-ának 0. fokozatú süllyedése volt, míg 30%-uknak I. és II. fokozatú süllyedése . Marchi és munkatársai prospektív megfigyeléses vizsgálatot végeztek 52 olyan beteggel, akiknél egyszintű I/II. fokú spondylolisthesis miatt önálló LLIF-et alkalmaztak. Az adatok azt mutatták, hogy az átlagos VAS hát-pontszámok 78-ról 31-re, az átlagos VAS láb-pontszámok pedig 54-ről 31-re csökkentek, és mindkét különbség elérte a statisztikai szignifikanciát . Az átlagos ODI-pontszámok szintén jelentősen, 66%-ról 30%-ra javultak. A kezelt szintek 86,6%-ában fúzióra került sor, míg a fennmaradó szinteken nem teljes csontbeépülés volt megfigyelhető; pszeudoarthrosist azonban nem észleltek. Posztoperatívan 10 betegnél (19,2%) psoas gyengeség és öt betegnél (9,6%) elülső combzsibbadás jelentkezett, de mindkét állapot hat héten belül megszűnt. Összesen hét szinten (az esetek 13,5%-ában) volt szükség revíziós műtétre. Öt revíziós esetet instabilitást vagy restenózist okozó nagyfokú süllyedés miatt, két revíziós esetet pedig azért, mert nem sikerült dekompressziót elérni. Agarwal és munkatársai retrospektív elemzést végeztek 55, 70 év feletti, önálló LLIF-nek alávetett betegről. Az ODI-pontszám jelentősen, 46,2-ről 31,1-re csökkent. Öt betegnél volt szükség revíziós műtétre a graft süllyedése miatt . A tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy az önálló LLIF biztonságosan és hatékonyan elvégezhető az időseknél. Watkins és munkatársai szintenként 19%-os és betegenként 27%-os nem egyesülési arányt találtak. Nemani és munkatársai 117 olyan beteg retrospektív elemzését végezték el, akik önálló LLIF-en estek át, és megállapították, hogy a 16 hónapos utánkövetés során 10,3%-uknál volt szükség revíziós műtétre a hátsó dekompresszió miatt, többnyire restenózis miatt . A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az önálló LLIF elfogadható eljárást jelent az ágyéki gerincvelő-szűkületben szenvedő betegeknél.

Laws és munkatársai összehasonlították az önálló ALIF és az önálló LLIF közötti biomechanikai különbségeket. Az ép állapothoz képest az önálló LLIF jelentősen csökkentette a mozgástartományt flexióban, extenzióban és oldalhajlításban . Másrészt a szerzők azt találták, hogy az önálló ALIF nem stabilizálta a mozgásszegmenseket az ép állapothoz képest . Összességében az önálló LLIF eljárás hatékonyan alkalmazható bizonyos betegpopulációkban.