Szakértői kommentár
A Trend Watch adatai megerősítik, hogy kis, de jelentős különbségek vannak az alapellátó orvosok és a pszichiáterek antidepresszáns felírási gyakorlatában, ami bizonyos mértékig tükrözi a két szakterület által ellátott betegtípusok közötti különbségeket. Az adatok azt is dokumentálják, hogy az e gyógyszercsoportba tartozó gyógyszerek felírásának jelentős kisebbsége a szorongástól és depressziótól eltérő betegségekre vonatkozik. Az adatok drámai módon illusztrálják az antidepresszánsok jelenlegi “piaci helyzetét” is, ami kétségtelenül fontos szerepet fog játszani a következő évtizedben bevezetendő új antidepresszánsok tervezésében.
Az első pont tekintetében a pszichiáterek sokkal nagyobb arányban írnak fel triciklikus antidepresszánsokat (TCA) és a noradrenalin-dopamin visszavétel gátló bupropiont, mint alapellátó kollégáik. A TCA-k továbbra is az SSRI-kre önmagukban vagy SSRI-vel kombinálva nem reagáló betegek számára az idők során bevált harmadik terápiás vonal, ami kétségtelenül magyarázza a pszichiáterek által továbbra is nagyobb arányban történő alkalmazásukat.1 A STAR*D vizsgálat eredményei azonban nem erősítették meg, hogy a TCA-nortriptilin két újabb terápiás kezelés után jobb volt a mirtazapinnál,2 és a kezelés megfelelőségére vonatkozó intézkedések, beleértve az átlagos napi adagot, aggodalomra adnak okot, hogy a TCA-k alkalmazása esetén nem elég erőteljesen írják fel őket. A bupropion a pszichiáterek által felírt antidepresszáns-rendelések körülbelül 15 százalékát teszi ki, míg az alapellátásban felírtaknak csak körülbelül kilenc százalékát. Ennek több jó oka is van: 1) A bupropion több mint 10 éve preferált gyógyszer a bipoláris zavar depressziós fázisának kezelésében3 , és ezek a betegek nagyobb valószínűséggel állnak pszichiáter gondozásában; 2) a bupropion az egyik preferált gyógyszer a kezelésre rezisztens depressziós szindrómák kombinált antidepresszáns stratégiáiban1 , amit a pszichiáterek gyakrabban alkalmaznak, mint az alapellátó orvosok;4 és 3) a bupropiont egyes orvosok továbbra is alkalmazzák a szexuális diszfunkció ellenszereként az SSRI-kkel és SNRI-kkel végzett terápia során, ami ismét összefügg azzal, hogy a pszichiáterek nagyobb hajlandóságot mutatnak az antidepresszánsok kombinálására. Kétségtelen, hogy a bupropion hasznos gyógyszer, és a széles körben felírt antidepresszánsok közül az egyetlen, amely lényegében mentes a szexuális mellékhatásoktól.5 Ironikus módon a pszichiáterek által előszeretettel alkalmazott bupropion alkalmazásának néhány okát nem támasztják alá a bipoláris depresszióval kapcsolatos legújabb kontrollált vizsgálatok eredményei, amelyekben hatékonysága és tolerálhatósága az SSRI-szertralinhoz6 és a paroxetinhez7 hasonló volt, és nem volt hatékonyabb a placebónál.7 Hasonlóképpen, a STAR*D-ben a kezelésre rezisztensek kezelésében a buspironnal szemben nem bizonyították a kiegészítő gyógyszerként való fölényét,8 és az SSRI-indukált szexuális diszfunkció “ellenszereként” való értékét sem igazolta egy kis placebokontrollált vizsgálat.9
A depressziótól és szorongástól eltérő klinikai indikációkra történő antidepresszánsok felírását illetően úgy tűnik, hogy az antidepresszánsok alkalmazásának körülbelül egyötöde valamilyen más rendellenesség miatt történik. Soha nem lehetünk biztosak abban, hogy ezeket a számokat mennyire homályosítja el a műtermék (azaz az orvos egyidejűleg fennálló orvosi rendellenesség, például irritábilis bél szindróma miatt kódol, annak ellenére, hogy a beteg megbélyegzésének elkerülése érdekében a szorongás vagy a depresszió tüneteinek enyhítésére írja fel). Mindazonáltal az is igaz, hogy az antidepresszánsok közül kettő valóban kilóg a sorból ebből a szempontból: A duloxetint és az amitriptilint egyaránt nagy számban írják fel különböző fájdalomszindrómákban szenvedő betegeknek, az amitriptilint pedig számos más, a szomatikus/pszichoszomatikus területhez tartozó állapotra is felírják. Mivel a duloxetin az egyetlen a modern antidepresszánsok közül, amelynek van hivatalos FDA-indikációja a fájdalom kezelésére (azaz a diabéteszes neuropátiás fájdalom kezelésére), ez nem túl meglepő, bár figyelemre méltó, hogy az amitriptilint jelenleg sokkal kevesebbet írják fel depresszió és szorongás miatt, mint más rendellenességek miatt. Ez talán azt tükrözi, hogy a szövődménymentes szorongás és depresszió kezelésére számos jó alternatíva áll rendelkezésre, de a gyakori szomatoform zavarokra kevés.
A jelenlegi antidepresszáns-piacot tekintve az adatok megerősítik, hogy ma már olyan korszakban praktizálunk, amelyben a generikus gyógyszereket írják fel először és általában másodszor, mielőtt a márkás gyógyszerek szóba kerülnének; ez a megfigyelés egyaránt igaz az alapellátásban és a pszichiátrián. A Trend Watch listáján szereplő három, még szabadalmi oltalom alatt álló antidepresszáns – az eszcitalopram, a venlafaxin XR és a duloxetin – az összes recept alig több mint negyedét teszi ki. Mivel a generikus SSRI-k és a bupropion különböző generikus formulái meglehetősen biztonságos és hatékony, olcsó lehetőségeket jelentenek, a még fejlesztés alatt álló új vegyületek gyártóinak viszonylag szigorú célt kell elérniük a kereskedelmi siker eléréséhez: Olyan gyógyszerekre van szükségünk, amelyek vagy lényegesen hatékonyabbak (és ugyanolyan jól tolerálhatók), vagy lényegesen jobban tolerálhatók (és ugyanolyan hatékonyak), vagy hatékonyak a betegek egy azonosítható részhalmaza számára, akiket a meglévő standardok nem kezelnek hatékonyan.