Azoknak a betegeknek a vizsgálatakor, akiknek a rohama lehet epilepsziás vagy pszichogén, a bizonyítékok három hasznos diagnosztikai lépésre utalnak:
- 1. lépés: Jellemezze a rohamot a kiváltó okok és a megjelenés alapján.
- 2. lépés: Azonosítsa a pszichiátriai társbetegségeket, amelyek előidézhetik a pszichogén nem epilepsziás rohamokat (PNES).1
- 3. lépés: Szerezzen be video-EEG-t és vérvizsgálatokat az epilepszia fiziológiai megerősítésére.
Ez a cikk egy eset illusztrációját felhasználva ismerteti, hogyan lehet ezeket a lépéseket a beteg roham- és pszichiátriai kórtörténetében lévő nyomok keresésével és a nagy eredményességű laboratóriumi vizsgálatok kiválasztásával elvégezni. Amikor a PNES diagnózis egyértelművé válik, olyan empatikus megközelítést javasolunk, amely segíthet a betegeknek egészségesebb válaszokat kifejleszteni a stresszre.
Doboz
A pszichogén nem epilepsziás rohamban (PNES)szenvedő betegeknél magas az elfojtott harag és az életben előforduló stresszfaktorok aránya. A pszichodinamikus értelmezések a PNES-t az érzelmi distressz fizikai tünetekké való tudattalan átalakulásaként tételezik, ellentétben a faktitikus rendellenesség szándékosságával. Jelentős lehet az elfojtott traumatikus gyermekkori szexuális élmény.2
Családi dinamika. A PNES lehet olyan maladaptív kommunikációs módszer, amellyel az egyén viselkedéssel manipulálja a környezetet az érzelmi szükségletek kielégítésére vagy a közvetlen verbális kifejezéssel szemben intoleráns környezet kompenzálására.3
Jellemzők. A PNES betegek heterogén csoportot alkotnak. Átlagosan 92-es teljes skálájú IQ-val az értelmi képességek és a neuropszichológiai funkciók alsó kvartilisében helyezkednek el. A PNES általában a 20-as években jelentkezik, de bármely életkorban előfordulhat. A PNES gyakrabban fordul elő nőknél, mint férfiaknál (arány 4:1).4,5
Komorbiditások. Az epilepsziaközpontokban kezelt betegek akár 40%-ánál is előfordulhat epilepszia és PNES.4,5 Egy EEG-videomonitorozó egységben végzett egyéves vizsgálat során azonban a PNES-betegek mindössze 9,4%-ánál voltak olyan interiktális epileptiform kisülések, amelyek alátámasztották az epilepszia egyidejű diagnózisát.4
APNES nagymértékben társulhat szomatoform zavarral, hangulatzavarral, szorongásos zavarral, rövid reaktív pszichózissal vagy skizofréniform zavarral.6
ESET: EGY KÜLÖNBÖZŐ FÉLŰ ÖSSZEFOGÁS
X asszonyt férje vitte be a sürgősségi osztályra, miután 1 héten belül harmadszor kapott tónusos-klónikus görcsöt. A férfi arról számolt be, hogy a nő szeme hirtelen felcsuklott, és miután a pénzről vitatkoztak, elernyedt és elesett. Kisebb halántékrepedést szenvedett, de ez a roham – a korábbi epizódoktól eltérően – nem járt szájhabzással, széklet- vagy vizeletinkontinenciával.
A 35 éves X asszony kórtörténetében szerepel rohambetegség, és 5 éve munkanélküli, amikor a rohamok nem voltak kontrollálhatók. Rohamait 18 hónapja stabilizálták fenitoinnal, 300 mg biddel. Kétszer került kórházba major depressziós zavar miatt, legutóbb 2 évvel ezelőtt. Azóta a depressziója napi egyszeri 20 mg paroxetinnel remisszióban van. Nem él vissza kábítószerrel vagy alkohollal. 8 éve házas, nincs gyermeke, és rokkantsági jövedelemben részesül.
X asszonyt stabilizálták és felvették neurológiai kivizsgálásra. A CT és az MRI normális volt, az EEG-felvételek rendben voltak, és a vérvizsgálat enyhén emelkedett kreatin-kinázt, de normális prolaktint mutatott ki. Fenitoin szérumszintje 12 mcg/ml volt (terápiás tartomány 5-20 mcg/ml). Amikor az egyik roham alatti video-EEG-felvétel nem mutatott rendellenességet, a neurológus pszichiátriai konzultációt kért.
PNES: NEM “PSEUDO” SEIZSUS
A PNES-ben szenvedő betegek heterogén populáció (keretes írás)2-6 , amely ismételten megjelenik a sürgősségi osztályokon, ami többszörös vizsgálatot és antiepileptikus gyógyszeres kezelést eredményez. A PNES-ben és epilepsziás rohamokban egyaránt szenvedők, mint például X asszony, különösen nehéz klinikai dilemmát jelentenek, mivel:
- az antikonvulzívumok abbahagyása súlyosbíthatja az epilepsziás rohamokat
- a gyógyszerek szedésének növelése abban a téves hitben, hogy rohamáttörés következett be, toxikus szérumszintet eredményezhet.
Pszichológiai stresszorok előidézhetik a PNES-t olyan személynél, akinek még soha nem volt rohama, vagy olyan személynél, akinek társult epilepsziája van. A PNES-ben szenvedő betegek gyakran tagadják az érzelmi stressz és a rohamaik közötti összefüggést, míg az epilepsziás rohamot átélt betegek esetében általában ennek az ellenkezője igaz.7,8
A PNES-t “álrohamnak” nevezik, ami véleményünk szerint igazságtalan a betegekkel szemben, mivel az etiológiai meghatározó tényezők többnyire tudatalattiak.9 Bár az egyik szerző megvédte a kifejezést,10 egyetértünk másokkal abban, hogy az “álroham” félrevezető benyomást kelthet, hogy a betegek színlelik a tüneteiket.9
Pszichiátriai komorbiditás. Ha PNES gyanúja merül fel, a gondos anamnézisfelvétel elengedhetetlen a kiváltó pszichiátriai komorbiditás, például szomatoform, szomatizációs, konverziós vagy disszociatív zavar azonosításához. A PNES-t kiválthatja vagy együtt járhat hangulati és szorongásos zavarokkal, skizofréniával, színleléssel és fiktív zavarokkal, diffúz organikus agyi betegségekkel és fejlődési zavarokkal (1. táblázat).11,12
AZ ESET FOLYTATÁSA: EGY FONTOS KULCS
X asszonyt felvették a pszichiátriai osztályra. Pszichiátriai anamnézise visszatérő depressziós zavart mutatott, és kizárta a fejsérülést. Enyhén depressziós volt, de a mentális státuszvizsgálat során minimális kognitív és biológiai depressziós tüneteket mutatott. Tagadta az öngyilkossági vagy gyilkossági gondolatokat. Az észlelés, a gondolkodás és a kogníció normális volt.