Egy 32 éves férfi májdaganat miatt került osztályunkra. Bár a beteg tünetmentes volt, kórtörténetében az elmúlt 8 évben krónikus alkoholfogyasztás szerepelt. A dinamikus hasi komputertomográfia (CT) egy 8 cm-es tömeget mutatott ki, amely a máj 4-5. szegmenséből (S4/5) nyúlt ki. A tumor a korai fázistól a késői fázisig kontrasztanyag-erősödést mutatott, főként a határán. A daganat egy alacsony sűrűségű területet tartalmazott, amelyet központi csillaghegnek tekintettek (1a., b. ábra). A dinamikus hasi mágneses rezonanciás képalkotás (MRI) a korai fázisban a hepatobiliáris fázisig kontrasztanyaggal fokozódó tömeget mutatott (1c., d. ábra). A daganatból vett perkután biopsziás minta patológiai vizsgálata rostos kötőszövetet és epevezetéket mutatott normális kapuvéna nélkül (2a., b. ábra). A daganatot FNH-ként diagnosztizálták. A betegnek rendszeres követést javasoltak, kezelés nélkül.

Diagnosztikai képalkotó leletek az első felvételkor. A dinamikus hasi CT-képalkotás a májból kiálló 8 cm-es tömeget mutat. A kontrasztanyag-erősödés főként a határon jelentkezik, és a korai fázisban (a) egészen a késői fázisig (b) megfigyelhető. A korai fázisban a tumorban egy alacsony sűrűségű területet központi csillaghegnek tekinthetünk (nyíl). A dinamikus hasi MRI a korai fázisban (c) a hepatobiliáris fázisig (d)

A perkután májbiopsziás minta patológiai vizsgálata. Szálas kötőszövet, beleértve egy epevezetéket (b, nyíl), és a normális portális véna hiánya látható a mintában. a Hematoxilin-eozin festés (×100) és b Azan festés (×200)

Három évvel a diagnózis felállítása után hirtelen fellépő, traumát nem megelőző felső hasi fájdalom miatt újra felvették kórházunkba. Hemodinamikai állapota a felvételkor közel stabil volt, kivéve a tachycardiát (117 ütés/perc). A további fizikális vizsgálat tapintható, érzékeny induratio-t és peritoneális jeleket mutatott az epigastriumon. A laboratóriumi vizsgálati eredmények a felvételkor vérszegénységet (hemoglobin 15,7 g/dl, hematokrit 45,2%) és emelkedett fehérvérsejtszámot (17 700 sejt/μl) mutattak. A C-reaktív fehérje (30,2 mg/dl), az aszpartát-aminotranszferáz (256 U/l) és az alanin-aminotranszferáz (491 U/l) szérumszintje szintén emelkedett volt. A dinamikus hasi CT-vizsgálat kis mennyiségű asciteset mutatott a tumor körül. A tumor nagy része alacsony sűrűségű területként volt megfigyelhető, de voltak nagy sűrűségű területek is, amelyeket a tumor körüli hematómának tekintettek (3a. ábra). Ezek a leletek arra utaltak, hogy a hasi fájdalmat egy megrepedt FNH okozta.

Diagnosztikai képalkotó leletek az első felvétel után 3 évvel. A dinamikus hasi CT minimális ascitist mutat a tumor körül. A tumor nagy része alacsony sűrűségű területként ábrázolódik, néhány nagy sűrűségű területtel, amelyek hematóma kialakulására utalnak (a). Sürgősségi artériás angiográfiát végeztek (b, c). A tumor az S4 (b, rövid nyíl) és az S5 (c, nyíl) artériás ágaiból foltosodik (b, hosszú nyíl). Az S5 artériás ágából extravasatio (c, rövid nyíl) észlelhető, és TAE-t végeztek

Noha a dinamikus CT-n az extravasatio nem volt nyilvánvaló, és a beteg hemodinamikai állapota közel stabil volt, a tumor körüli hematóma, a súlyos hasi fájdalom és a tachycardia miatt nem lehetett kizárni a folyamatos vérzés lehetőségét. Bár a daganatot eredetileg FNH-ként diagnosztizáltuk, úgy ítéltük meg, hogy a máj angiográfiája szükséges az újraértékeléshez és a májelváltozás pontos diagnózisához, mivel a rupturált FNH rendkívül ritka. A hepatikus angiográfia az S4 és S5 artériás ágainak küllőkerék-mintázat nélküli, de extraváziót mutató szabad artériás ágait mutatta ki.

A vérzés elállítására az S4 és S5 artériás ágainak transzkatéteres artériás embolizációját (TAE) végeztük (3b, c ábra). Egy hónappal a TAE után állapota konzervatív kezeléssel javult, és elektív műtétet végeztek rajta. A laparotómián az omentumhoz tapadó nagy S4/5 májdaganatot, minimális ascitist és egy régi hematocele-t figyeltek meg. Az S4/5 részleges reszekcióját végezték el. A műtéti minta makroszkópos vizsgálata azt mutatta, hogy a tumor nagy része nekrotikus szövetből és hematómából állt (4a. ábra). A hematoxilin-eozinnal festett biopsziás minta patológiai vizsgálata nem mutatott atípusos sejteket, hepatocita proliferációt és kitágult ereket. Normális portális vénával rendelkező terület nem volt megfigyelhető (4b. ábra). Az immunhisztokémiai elemzések a β-katenin inaktiválódását és a májzsírsav-kötő fehérje csillapodását nem mutatták ki (4c, d ábra). A glutamin-szintetáz (GS) expressziója a tumorrégióban úgynevezett “térképszerű” mintázatot mutatott (4e. ábra). Ezekből a leletekből a végleges diagnózist rupturált FNH-ra állították fel. Posztoperatívan a beteg stabil volt, és 2 éve tünetmentesen élt.

A műtéti minta makroszkópos és szövettani leletei. Durván a tumoros szövet nagy részét vérzés helyettesíti (a). A hematoxilin-eozin festés az atípusos sejtek és a normális portális véna területének hiányát mutatja, de hepatocita proliferáció és kitágult erek vannak (b, ×40). Az immunhisztokémiai elemzések (c-e) a β-katenin inaktiválódását mutatják, és az LFABP nem csillapodik (c, β-katenin, ×40, és d, LFABP, ×40). A glutamin-szintetáz a tumorrégióban úgynevezett földrajzi térképszerű mintázatot mutat (e, nyilak ×40). LFABP, liver fatty acid-binding protein

Discussion

FNH az összes primer májdaganat körülbelül 8%-át teszi ki, az általános populációban becsült prevalenciája 0,9% . Az FNH minden korcsoportban előfordul férfiaknál és nőknél egyaránt, de gyakoribb a 20-50 év közötti (azaz reproduktív korban lévő) nőknél , különösen az orális fogamzásgátlót használóknál . Valójában összefüggést gyanítottak a női hormonok, például az ösztrogén vagy a progeszteron és az FNH előfordulása és növekvő mérete között; ez azonban még nem bizonyított . Bár az FNH etiológiája továbbra is meghatározatlan, a veleszületett érrendszeri rendellenességekre adott szövetspecifikus iszkémiás választ jelenthet . Alternatívaként ez az elváltozás egy arteriovenózus malformációból eredhet, amely rendellenes nyomást gyakorol a környező sinusoidákra és a portális véna ágaira . Az FNH anomális artériás ellátását arteriográfiával bizonyították .

A legtöbb FNH-t véletlenül fedezik fel, kevés klinikai nyomot adva . A betegeknek csak 20%-a számolt be a májtömeghez kapcsolódó másodlagos jelekről és tünetekről . A tumorban a centrális csillag alakú heg jelenléte jellegzetes lelet a hasi ultrahangvizsgálaton, a CT-n és az MRI-n . A hasi szürkeárnyalatos ultrahangvizsgálattal vagy CT-vel összehasonlítva az MRI magas diagnosztikus hozammal rendelkezik az FNH tekintetében, 68-70%-os érzékenységgel és 98-100%-os specificitással . Különösen a hepatobiliáris-specifikus kontrasztanyagokkal, például gadoxetsavval és gadobenát-dimegluminnal végzett MRI nagyon hasznos az FNH diagnosztizálásában, és 96-97%-os specificitásról és 96%-os pozitív prediktív értékről számoltak be . A gadoxetát-dinátrium-erősített MRI (Gd-EOB-MRI) hepatobiliáris fázisában az FNH általában izo- vagy hiperintenzív elváltozásként jelenik meg, szemben a rosszindulatú daganatokkal és a hepatocelluláris adenómával (HCA), amelyek többsége hipointenzitást mutat . Hasonlóképpen, a kontrasztanyaggal megerősített ultrahangvizsgálat (CEUS) hozzájárulhat az FNH pontos diagnózisához a vaszkularizáció valós idejű értékelésével és a jellegzetes küllőkerék-mintázat kimutatásával. Az FNH a Kupffer-sejtek jelenléte miatt a CEUS-on hiper- vagy izointenzív elváltozásként jelenhet meg a Kupffer-fázisban; emellett a CEUS képes különbséget tenni a jó- és rosszindulatú fokális hepatikus elváltozások között . Jelen esetben a daganatot a Gd-EOB-MRI hepatobiliáris fázisában hiperintenzív tömegként ismerték fel, amely egy alacsony sűrűségű területet tartalmazott, amely egy központi stellatusos heg volt. Úgy ítéltük meg azonban, hogy a májbiopsziás minta patológiai vizsgálatával pontos diagnózist kell végezni néhány atipikus jellemző miatt, mint például a férfi nem és a központi heg kétértelmű megállapítása. Bár jelen esetünkben nem végeztünk CEUS-t, a valós idejű dinamika és a Kupffer-fázis értékelését a CEUS-on figyelembe kell venni az FNH nem-invazív diagnosztizálásához a biopszia előtt.

Mikroszkóposan az FNH több, jóindulatúnak tűnő hepatocitákból álló kis csomóból álló összefolyó tömeg, amelyet részben vagy egészben finom rostos szöveti sávok vesznek körül, amelyek proliferáló epevezetékeket és ereket tartalmaznak. Nincs kapszulája, és expanzív módon növekszik, hogy összenyomja a szomszédos májparenchimát, amely szinuszoidális pangást mutathat. Az immunhisztokémia értékét az FNH diagnózisában nemrégiben vizsgálták. A GS egy olyan enzim, amely az ammónia méregtelenítésében vesz részt azáltal, hogy glutamáttal kombinálva glutamátot termel a glutamin nevű aminosavból. A normális májban a GS expressziója a hepatociták egy keskeny peremére korlátozódik a központi véna körül . Ez a zónásodás feltehetően a centrizonális hepatocitákban a β-katenin aktiválódásának eredménye, ami a központi véna felől érkező Wnt jelátvitel eredménye lehet . FNH-ban a β-katenin aktivált centrizonális régió kiterjedése tapasztalható, ami jellegzetes “földrajzi térképszerű” mintázatú túlterjedéshez vezet , mint jelen esetben is. A β-katenin-aktivált HCA-k egy kis alcsoportja a GS diffúz citoplazmatikus expressziójával jelentkezhet, de az FNH-ra jellemző térképszerű mintázat nem figyelhető meg. A GS erős bizonyítékot nyújthat az FNH és a β-katenin-aktivált HCA megkülönböztetésére .

Más tanulmányok arról számoltak be, hogy az FNH nem jár agresszív vagy malignus lefolyással . Ezért az FNH általában nem igényel kezelést vagy felügyeletet, ha a diagnózis jól felállított. Azonban, bár rendkívül ritka, intraperitoneális vérzéssel járó FNH-ról tíz esetben számoltak be, beleértve a jelen esetet is, az angol nyelvű irodalom 1974 óta történő áttekintése alapján (1. táblázat) . Ezt a beteget kivéve valamennyi eset nő volt; egy betegnél a késői terhesség során végzetes vérzés következett be . A daganat maximális átmérője 1 és 10 cm között volt (medián 7 cm). Azokban az esetekben, amelyekben a lokalizáció megbecsülhető volt, a daganatok a máj felszínén vagy annak közelében helyezkedtek el. Li és munkatársai a nagy FNH (>5 cm) esetében a sebészi reszekciót javasolták a megfigyeléssel szemben, függetlenül a tünetek jelenlététől, mivel a műtét kisebb mortalitással járt, és megbecsülhető a ruptúra vagy a vérzés lehetősége . Kilenc betegnél végeztek sebészi reszekciót, mert egy betegnél a boncolás során diagnosztizálták ; három betegnél, beleértve ezt a beteget, preoperatív TAE-t végeztek.

A hepatocelluláris karcinóma (HCC) eseteinek 3-26%-ában fordul elő spontán ruptúra, és életveszélyes állapotnak számít . Egyes tanulmányok arról számoltak be, hogy a TAE hatékonyan kontrollálja a megrepedt HCC vérzését az akut fázisban . Hsueh és munkatársai arról számoltak be, hogy a megrepedt HCC prognózisa a TAE után jobb volt, mint a konzervatív kezelés után, és hogy a TAE a betegek 99%-ánál sikeres vérzéscsillapítást ért el. A megrepedt FNH-ban szenvedő betegek esetében a TAE szintén hatékony lehet a vérzés ellenőrzésében az akut fázisban. Jelen esetben a máj angiográfiája extraváziót mutatott ki, és TAE-t végeztek. A TAE után szakaszos reszekciót kell fontolóra venni a kiválasztott betegeknél az ismételt vérzés és a kiterjedt tumornekrózis bemutatása alapján, ahogyan azt a jelen esetben megfigyelték. A TAE-t és a szakaszos reszekciót a megrepedt FNH standard kezelésének kell tekinteni.