Amikor az inkontinencia kivizsgálása befejeződött, és döntés született a sling-eljárás elvégzéséről, még vannak lehetőségek. Az első a graft anyagának kiválasztása. A szerves transzplantátumok kitermelési eljárást igényelnek, vagy szövetbankból szerezhetők be. Az autológ graftok közé tartozik a hüvelyhám, a rectus fascia vagy a fascia lata. Az allograftok közé tartozik a cadaver bőr, a fascia lata, a dura és a pericardium. Heterológ transzplantátumok közé tartozik a sertésbőr és a vékonybél szubmucosa. Számos szervetlen transzplantátum könnyen hozzáférhető. A második a sebészeti megközelítés megválasztása. A ma végzett különböző sling-eljárások technikailag némileg hasonlóak. A korábbi sling-eljárásokat kombinált hasi és hüvelyi megközelítéssel végezték, a metszés nagy részét hüvelyi úton végezték; az új obturátoros és egymetszéses slingek azonban csak hüvelyi metszést igényelnek. Amint arról az 1900-as évek elején beszámoltak, a teljes hasi megközelítés lehetséges, de fokozott húgycsősérüléssel járhat. A kombinált eljárás korai elkerülése gyakori volt a hüvelyi kontamináció és a fokozott posztoperatív fertőzés miatti aggodalom miatt. A mai, továbbfejlesztett műtéti technikák és az antibiotikumos lefedettség mellett a kombinált hasi és hüvelyi eljárások biztonságosak. A kötésváltozatok közé tartozik a teljes hosszúságú kötés, a tapaszos kötés, a TVT-kötés, az Obturator-kötés (TVT-Obturator, Monarch, TOT) vagy az egymetszéses kötés (TVT Secur, Miniarc).

A műtét előtti előkészítés részeként a beteggel áttekintik az eljárás kockázatait és előnyeit, valamint a műtét utáni korlátozásokat. Sok sebész minden beteget megtanít a műtét előtt a tiszta intermittáló önkatéterezésre. A műtét napján a betegnek a műtét előtt 60 perccel megfelelő antibiotikum-profilaxist kell kapnia, a beteg allergiájának és kórtörténetének megfelelően. A beteget háti lithotómiapozícióba helyezik, és steril módon előkészítik és drapériázzák a hasi és hüvelyi műtéthez. Transzurethrálisan Foley-katétert helyeznek el.

Teljes hosszúságú sling

Ha teljes hosszúságú slinget terveznek, a választott graftot előkészítik és antibiotikumos oldatban áztatják. Ha autológ fasciális graftot tervezünk, a fascia lata vagy a rectus fascia begyűjtését Wilson fasciális stripperrel vagy vénás stripperrel végezzük el. Hasonlóképpen, ha allograftot használnak, ezt is antibiotikumos oldatban kell hidratálni. Általában a graftnak a beteg habitusától függően körülbelül 2 × 12-18 cm-esnek kell lennie egy teljes hosszúságú sling esetében. Egy keresztirányú suprapubicus metszést kell végezni 2 ujjnyira a symphysis pubis fölött, körülbelül 4 cm hosszan. Az alatta lévő rectus fasciát éles vagy tompa metszéssel kell feltárni. Az elülső hüvelyhámot ezután steril sóoldattal vagy híg érzéstelenítő/epinefrin oldattal infiltráljuk. Az elülső hüvelyi középvonalban, az urethrovesicalis csomópont magasságában egy körülbelül 3 cm-es elülső hüvelyi bemetszést kell végezni. A hüvelyhámot élesen elválasztjuk a periurethralis és perivesicalis szövetektől. A metszést oldalirányban az alsó szeméremcsonti ramiig kell befejezni. A Foley-katétert gyengéden húzzuk, hogy lehetővé tegyük a ballon azonosítását és tapintását, ami jelzi a húgycső-vesicalis átmenetet. A hólyagot dekompresszió alá kell helyezni. Miközben a sebész a húgycsövet a nem domináns kezével védi, a perineális membránt kétoldalt perforáljuk, lehetővé téve a bejutást a Retzius térbe, Metzenbaum vagy hajlított Mayo ollóval 45°-os szögben, mindig a húgycsőhöz képest laterálisan és közvetlenül a symphysis pubis mögött (1. ábra). A sling középső részét késleltetett, felszívódó varróanyaggal rögzítjük a proximális húgycső mentén, a legproximalisabb szélével a hólyag aljánál, hogy megakadályozzuk a graftanyag összehajlását vagy meggörbülését. A tűs urethropexiához hasonlóan a tömőfogót egy hüvelyi ujj vezetésével a hasi bemetszéstől a Retzius téren keresztül a hüvelyi bemetszésig vezetjük. A graftkart megragadjuk és visszavisszük a hasi bemetszésig. Ezt megismételjük az ellenkező oldalon (2. ábra). A Retzius téren való áthaladáskor a sebész ügyel arra, hogy a szeméremdombtól medialisan induljon el, hogy elkerülje a csípőideg sérülését. Miután mindkét hevederkar áthaladt, uretrocisztoszkópiát kell végezni a húgycső- vagy hólyagsérülés kizárása érdekében. A húgyvezeték működését intravénás indigókármin injekcióval is megerősítik. Cisztoszkópos irányítással suprapubikus katétert helyeznek el a posztoperatív hólyagürítés és ürítési próbák céljából. A hurokkarokat ezután tartós varrat segítségével a rectus fasciához varrjuk, hogy a húgycső-vesicalis csatlakozás szöge a vízszintes síkkal 0° legyen. A bemetszéseket antibiotikumos oldattal öblítjük. A hüvelyi és hasi bemetszéseket késleltetett, felszívódó varratokkal újra közelítjük (3. ábra).

Patch Sling

A teljes hosszúságú sling egyik változata a patch sling. Ez az eljárás elvégezhető akár az in situ vagina foltjával, ahogyan azt Raz és munkatársai 1989-ben leírták,2 akár más szerves vagy szervetlen transzplantátumokkal. A patch slinget a Pereyra- vagy a Raz-eljárás egyik változataként írták le.25 A patchnek körülbelül 2 × 5 cm-esnek kell lennie. A műtéti előkészítés, a hasi és hüvelyi bemetszések és a boncolások a teljes hosszúságú slingnél leírtak szerint történnek. A Retzius térbe való behatolás a sebész preferenciája szerint történhet vagy nem történhet. A teljes hosszúságú sling eljáráshoz hasonlóan a patch graft középső részét késleltetett, felszívódó varróanyaggal suburethralisan rögzítjük, hogy megakadályozzuk a graft összehajlását vagy meggörbülését. A tartós varratot spirális módon, a patch graft hosszú tengelye mentén vezetjük. A Stamey-féle kötélhordozót egy hüvelyi ujj vezetésével a hasi bemetszéstől a Retzius téren keresztül a hüvelyi bemetszés mindkét oldalára vezetjük a varratátadáshoz. Miután mindkét varratkar átkerült, intravénás indigókármin beadása után uretrocisztoszkópiát végzünk, hogy kizárjuk a húgycső-, hólyag- vagy húgyvezeték-sérülést. Cisztoszkópos irányítással suprapubikus katétert helyeznek el a posztoperatív hólyagürítés és ürítési próbák céljából. A varratkarokat a vízszintes síkkal 0°-os szöget bezáró urethrovesicalis csomóponthoz kötjük. A bemetszéseket antibiotikumos oldattal öblítjük. A hüvelyi és hasi bemetszéseket késleltetett, felszívódó varratokkal újra közelítjük (lásd a 3. ábrát).

A teljes hosszúságú és a patch sling-műtéteket leggyakrabban általános érzéstelenítésben végzik; azonban, ha orvosilag indokolt, regionális érzéstelenítésben is elvégezhetők.

Feszítésmentes hüvelyi szalagkötés

A TVT rendszer egy újrafelhasználható rozsdamentes acél bevezető fogantyúból, egy újrafelhasználható merev katétervezetőből és az egyszer használatos eszközből áll. A TVT eszköz egy 1 × 40 cm-es polipropilén hálószalagból áll, amelyet két ívelt rozsdamentes acél tűre rögzített műanyag hüvely borít (4. ábra).

A TVT eljárást leggyakrabban helyi érzéstelenítésben, intravénás szedációval végzik. Az eljárást úgy végzik el, hogy a páciens háti lithotomia-pozícióban van, alsó végtagjait Allen-típusú kengyelben tartva. Egy 18F Foley-katétert vezetnek be a húgycsőbe, és a hólyagot kiürítik. Helyi érzéstelenítést alkalmazunk suprapubikálisan két ponton, 1-2 cm-rel a szeméremcsont szimphízise felett és 2-3 cm-rel laterálisan a középvonaltól. A hasi bőrt, az alatta lévő rectus izomzatot és a fasciát, valamint a szeméremcsont hátsó oldalát kétoldalt infiltráljuk. Ezután két kis hasi bőrmetszést (0,5-1,0 cm) végeznek ezeken a pontokon. További hasi boncolásra nincs szükség.

Ezután egy Sims-féle spekulumot vezetünk be a hüvelybe, hogy az elülső hüvelyfal láthatóvá váljon. A belső húgycső kilépési helyének azonosítására a bentlakásos Foley-gömböt használjuk, míg a külső húgycsőnyílás könnyen láthatóvá válik. E két pontot tájékozódási pontként használva azonosítható a középső húgycső régiója. A helyi érzéstelenítő oldatot a hüvelyi szubmukózába fecskendezzük a középvonalban és kissé laterálisan a húgycső mindkét oldalán. Kétoldalt Allis-kapcsokat helyezünk el az ellenhúzáshoz, miközben egy kis sagittalis bemetszést (1,5 cm) végzünk a középvonalban a midurethra magasságában. A metszésnek körülbelül 1 cm-re kell kezdődnie a külső húgycsőnyílástól. Ezután a Metzenbaum ollóval minimálisan feldaraboljuk a hüvelyfalat, megszabadítva azt az alatta lévő periurethralis szövetektől, és kétoldalt kis alagutat alakítunk ki. Ezt a metszést 1-1,5 cm mélységre kell korlátozni. Ügyelni kell arra, hogy ne szúrjuk át a pubocervikális fasciát és ne sértsük meg a húgycsövet (5. ábra). További helyi érzéstelenítő oldatot kell beadni kétoldalt egy hosszú gerinctűvel, az oldatot a szeméremtest alsó és hátsó oldala mentén helyezve.

A merev katétervezetőt ezután a Foley-katéterbe helyezik. A merev vezető fogantyúját ezután a közelgő TVT-tű várható áthaladásának ipsilaterális oldalára mozgatjuk. A bevezető fogantyú segítségével a sebész a tű hegyét a korábban kialakított periurethralis alagútba helyezi (6. ábra). A tű biztonságos bevezetéséhez két kézre van szükség. A tűt kissé oldalirányban, leggyakrabban közvetlenül a beteg ipsilaterális axillájával egy vonalban kell elhelyezni. A TVT-tűt fokozatosan, a hüvelyi kéz tenyerével történő enyhe nyomással, a hüvelyi ujjak folyamatos hüvelyi vezetésével és a második kéznek a bevezető fogantyúra gyakorolt enyhe nyomásával toljuk előre. Ahogy a tű hegye áthalad az endopelvikális fascián, az ellenállás határozott csökkenése érzékelhető. Ezen a ponton, a bevezető fogantyú lefelé irányuló kitérítésével a sebész a tűt felfelé vezeti a Retzius téren keresztül, úgy, hogy a tű közvetlenül a szeméremtest hátsó oldalával szemben helyezkedik el (7. ábra). Ahogy a tű szemben áll a rectus izom és a fasciális hüvely aljával, az ellenállás ismét érzékelhető. Ezen a ponton a bevezető fogantyú kizárólag arra szolgál, hogy a nyomást elülső irányba irányítsa, és a tű hegyét a korábban elvégzett kis hasi bemetszéseken keresztül előrevigye. A sebész nem domináns kezét suprapubikusan használja a tű hegyének vezetésére (8. ábra).

A merev katétervezetőt és a Foley-katétert eltávolítják, és diagnosztikus uretrocisztoszkópiát végeznek a húgycső vagy a hólyag esetleges akaratlan sérülésének felmérésére. A tű helyes elhelyezésének megerősítése után a tűk teljesen áthaladnak a hasi bemetszésen. Az eljárás lépéseit ezután megismétlik az ellenkező oldalon. Ügyelni kell arra, hogy a szalag ne csavarodjon a húgycső alá (9. ábra).

A TVT készülék helyes elhelyezése után és a védő műanyag hüvely eltávolítása előtt köhögési tesztet végeznek a szalag helyes helyzetének megállapítására. A köhögési tesztet teli hólyaggal (250-300 ml sóoldat) végezzük (10. ábra). Ha a szalag megfelelő elhelyezkedése megtörtént, a műanyag hüvelyt eltávolítjuk, és a prolene hálót feszültség nélkül a helyén hagyjuk a középhártya alatt. A szalag hasi végeit közvetlenül a bőrfelszín alatt vágjuk le. Az eljárást a hasi és hüvelyi bemetszések lezárásával fejezzük be (11. ábra).

TVT Obturator

A obturator sling egy eldobható rozsdamentes acél trokárból áll, amely spirál alakú műanyag fogantyún van, és az alsó szeméremcsont körül az obturator téren keresztül vezethető be. Ugyanazt a hálót tartalmazza, mint az eredeti TVT eszköz (12. ábra).

12. ábra. TVT obturátor (Gynecare, Somerville, NJ)

Ez a sling helyi érzéstelenítésben, intravénás szedációval végezhető, és a páciens háti lithotómiapozícióban van. Az elhelyezéshez szükséges boncolás a legfontosabb különbség az obturátoros megközelítéshez képest. Miután a középvonalbeli hüvelyi metszést a középhártya alatt ugyanúgy elvégeztük, mint a TVT alkalmazásakor, a paraurethralis metszést a középvonaltól 45 fokban, közvetlenül a szeméremcsontok alatt végezzük mindkét oldalon. A heveder behelyezése előtt a belső combokon jelöléseket kell végezni, vagy a húgycső mint tájékozódási pont segítségével, vagy az obturator foramen tapintásával, hogy megjelöljük a trokárok antikizmatikus kilépési helyeit. Ezeket a helyeket a bemetszés előtt helyi érzéstelenítővel infiltráljuk. Egy acélszárnyas vezető lehetővé teszi a trokárcsúcsok könnyebb és biztonságosabb elhelyezését a paraurethralis metszési járatokba, és “cipőkürtként” szolgál, hogy a trokárt a kívánt helyen tartsa. Merev katétervezetőre nincs szükség, mivel ez a heveder nem lép be a Retzius térbe, és nem kerül olyan közel a hólyaghoz a behelyezés során (13. ábra).

13. ábra. A szárnyas vezető és az első TVT obturátor trokár behelyezése

A trokár hegyének a szárnyas vezető ürege mentén történő behelyezése után a hegyet óvatosan befelé toljuk a vezető útja mentén, amíg enyhe növekedést, majd csökkenő ellenállást nem érzünk, és az obturátor membránt nem perforáljuk. Ezután a szárnyas vezetőt eltávolítjuk, majd az eszköz fogantyúját óvatosan elforgatjuk és függőlegesen a középvonal felé visszük, a trokár hegyét a bőr szintjére és az előzőleg rajzolt bőrjel felé visszük (14. ábra).

14. ábra. A hegyet a készülék fogantyújának elforgatásával a belső comb bőrén keresztül vezetjük ki

A fém trokárt ezután visszahúzzuk, a műanyag kanült a csatlakoztatott hevederrel a helyén hagyva. A hálót ezután áthúzzuk a bemetszésen, majd a műanyag kanült levágjuk és eltávolítjuk a hálóról. Ugyanezt az eljárást megismételjük a második oldalon. A kezdeti behelyezést követően cisztoszkópiát és köhögési tesztet lehet végezni, miközben a hevedert mindkét oldalon lassan, kívánság szerint egyformán meghúzzák. A végleges elhelyezés meghatározása után, akár vizuálisan, akár köhögési próbával, a hálót egy hemostat vagy más eszköz segítségével stabilizáljuk, és a hálószalagot borító műanyag hüvelyek kétoldalt eltávolíthatók. A bemetszéseket ezután megfelelően lezárjuk (15. ábra).

15. ábra. Az obturátor szalag a középvonaltól 45 fokkal távolabb, “függőágyas” helyzetben fekszik.

Egy bemetszéses hevederek

TVT SECUR.

A TVT Secur – elődeihez, a TVT és a TVT Obturátorhoz (Ethicon, Somerville, NJ) hasonlóan – polipropilén háló vagy “szalag”. A szalag geometriája a TVT Secur esetében nagymértékben eltér a korábbi változatokétól, mindössze 8 cm hosszú és 1 cm széles. Továbbá a széleket mechanikus kés helyett lézerrel vágják, így a széleket hőszigetelik, ami megőrzi a szalag sík alakját, megakadályozva a görbülést erőbehatáskor. A háló végei Vicryl (Ethicon, Somerville, NJ) és polydioxanon gyapjúkabátokkal vannak laminálva, amelyek segítenek a hálót a célszövetben rögzíteni, hogy a behelyező eszközök a végleges elhelyezés után visszatolhatók legyenek. A TVT Secur lehetővé teszi a rugalmas elhelyezést “U” (a retropubikus sling megközelítéshez hasonló) vagy “függőágy” (a TVT-O-hoz hasonló) konfigurációban, ugyanazon eszközzel. Bár a korábbi hevederekhez képest hasonló éles metszési technikákra van szükség, az eszköz nagyobb szélessége miatt kissé nagyobb paraurethralis és vaginális bemetszéseket (~1,5 cm) kell végezni. Az urogenitális rekeszizmot, az obturator internus izmot és az obturator membránt nem szabad áthatolni az éles metszés során, mert ez csökkentheti a rögzítőhegyek tartóképességét. Hasonlóképpen ügyelni kell arra, hogy a helyi érzéstelenítővel ne infiltrálódjon túlságosan a céltartó szövetbe, ami negatívan befolyásolhatja a kihúzási erőt. A stabilizáláshoz egy tűhajtót használunk, miközben a sebész hüvelykujjával nyomást gyakorol a behelyezés során. A cisztoszkópia továbbra is ajánlott mindkét megközelítésnél; a gyártó azonban megjegyzi, hogy a cisztoszkópia a függőágyas konfiguráció esetében az orvos belátása szerint történik (16. ábra).

16. ábra. TVT Secur (Gynecare, Somerville, NJ)

17. ábra. “U” konfiguráció

Az U konfigurációs elhelyezés hasonlít leginkább az eredeti TVT elhelyezéshez, az eszköz hegye a függőleges középvonaltól mintegy 45 fokkal elforgatva. Az eszköz lapos hegyének közvetlenül és közvetlenül érintkeznie kell a szeméremcsont hátuljával, miközben az urogenitális rekesz sűrű kötőszövetébe nyomódik. Ajánlott egy merev katétervezetőt használni, hogy a hólyag és a húgycső a behelyezés során az ellenkező oldalra tolódjon (17. ábra).

18. ábra. “Hammock” konfiguráció

Ez az elhelyezés megegyezik az obturator sling megközelítéssel. A behelyező eszköz csúcsa a sagittalis középvonaltól 45 fokos szögben befelé dől, miközben a csúcsot közvetlenül az alsó ischiopubicus ramus inferior hátsó széle alá és az obturator internus izomba toljuk. A behelyezés során ismét elengedhetetlen a csonttal való szoros érintkezés (18. ábra).

Miniarc

A MiniArc a hálótól különálló 2,3 mm-es tűt használ, amely a TVT Secur-tól eltérő, önrögzítő hegyekkel rendelkezik. Opcionális redokkoló funkcióval is rendelkezik, amely lehetőséget ad a sebésznek további intraoperatív feszítésre a behelyezés során, ha szükséges. Elődeihez hasonlóan a MiniArc is csak egyetlen, 1,5 cm-es hüvelyi bemetszést igényel, és helyi, spinális vagy általános érzéstelenítésben végezhető. Az állandó hegyek közvetlenül az obturátor membránon túl helyezkednek el, és a helyükön tartják a hevedert. A Miniarcnak csak egy elhelyezése van, ugyanúgy, mint a TVT Secur Hammock konfigurációnak, a karok a középvonaltól 45 fokos szögben helyezkednek el. A kívánt elhelyezés azonban nem az obturator internus izomba, hanem csak az obturator membránba történik (19. ábra).