A bal kamrai (LV) kiáramlás dinamikus akadályozása a mitrális billentyű szisztolés elülső mozgása következtében a hipertrófiás kardiomiopátia (HCM) egyik potenciálisan káros aspektusa.1-4 Sok betegnél a kiáramlási obstrukció nagymértékben felelős a szívelégtelenség olyan fogyatékosságot okozó tüneteiért, mint a terheléses nehézlégzés (gyakran mellkasi fájdalommal járó), fáradtság és ortopnoe.1,3. Következésképpen a HCM-ben szenvedő betegek számára kritikus terápiás lehetőséget jelentenek a szubaorta gradienst enyhítő kezelési beavatkozások. Az 1960-as évek eleje óta a műtét (azaz a kamrai septum myectomia) az elsődleges kezelési lehetőség a HCM obstruktív formájában szenvedő, gyógyszer-refrakter, súlyos tüneteket okozó betegek számára.5-14

Sebészeti tapasztalatok

Az elmúlt 45 évben világszerte több ezer HCM-es betegnél végeztek sebészeti septum myectomiát. A National Institutes of Health-ben Dr. Andrew Morrow által kezdeményezett szeptális myectomiát5 és a kapcsolódó műtéteket számos, főként észak-amerikai és nyugat-európai központban végezték.6-14

A Circulation e számában Woo és munkatársai15 az egyik legfontosabb egyközpontú sebészeti sorozatról számolnak be, amely 338 felnőtt beteget ölelt fel, és amelyet 25 év alatt egymás után állítottak össze a Toronto General Hospitalban, ahol Dr. William G. Williams volt a vezető operáló sebész.6 A szeptális myektómiát hagyományosan aortotómián keresztül végzik, egy téglalap alakú vályút létrehozva (általában 3,5-5,0 cm hosszú) a bazális septumban lévő 2 párhuzamos hosszanti bemetszéssel (egymástól 2-3,5 cm távolságra). Ezeket a metszéseket distalisan meghosszabbítják és közvetlenül a mitrális-szeptum érintkezési és elzáródási ponton túl (Morrow-eljárás)5 vagy a papilláris izmok tövénél (kiterjesztett myectomia)14 összekötik, így a szeptum 8-10 mm-es maradványvastagságot és 3-15 g szeptumizmot kapnak, és ezáltal kitágítják a kiáramlási traktust, valamint megszüntetik a mitrális billentyű és a szeptum közötti szisztolés érintkezést3,4.

A hosszú és kiterjedt tapasztalat és a világszerte >25 központból összegyűjtött jelentős adatok alapján a septum myectomia bevett és megbízható stratégiává vált a HCM-ben szenvedő, bármilyen korú betegek esetében.3,4 A sebészeti beavatkozás javítja az obstrukciót (és a mitrális regurgitációt), és visszafordítja a szívelégtelenséget, ezáltal helyreállítja a funkcionális kapacitást és az elfogadható életminőséget.3,4,6-14 Az ilyen üdvözítő klinikai előnyöket dokumentálták a betegek anamnézise alapján, valamint objektíven a futópados idő, a maximális munkaterhelés, a csúcs oxigénfogyasztás, valamint a szívizom anyagcseréjének és koszorúér-áramlásának javulásával.3,4 Az obstrukció enyhítése myectomiával azonnali (és gyakran szükséges a súlyosan tünetes betegeknél), tartós és gyakorlatilag teljes. Woo és munkatársai15 arról számoltak be, hogy betegeik 98%-ánál a legutóbbi echokardiográfiás vizsgálat során (átlagosan 5,5 évvel és akár 25 évvel a műtét után) nem volt jelentős nyugalmi kiáramlási gradiens. Továbbá csak a sebészi megközelítés biztosítja azt a rugalmasságot a közvetlen anatómiai vizualizáció mellett, amely gyakran szükséges a teljes helyreállításhoz és a subaorta obstrukció enyhítéséhez, tekintettel a HCM-ben gyakran előforduló komplex LV kiáramlási traktus morfológiára.14 Ezzel szemben az alternatív katéteres technikák, mint például az alkoholos szeptum abláció, anatómiailag a szeptum perforátor koszorúér méretére és eloszlására korlátozódnak.16-19

Egyre több nem randomizált vizsgálatból származó bizonyíték utal továbbá arra, hogy a myectomia hosszú távú túlélési előnyt is biztosít, amely nem különböztethető meg az általános populációétól, és jobb, mint a nem operált obstrukciós betegeké, ezért megváltoztathatja a HCM természetes lefolyását.20,21,21 E tekintetben a torontói csoport15 szintén magas, 98%-os, 96%-os és 87%-os posztoperatív kardiovaszkuláris túlélési arányról számol be 1, 5, illetve 10 év múlva.

A hosszú távú posztoperatív lefolyás meghatározói

Woo és munkatársai15 szintén kiterjesztik túlélési elemzésüket, és azonosítják a késői posztoperatív mortalitás és a kardiovaszkuláris morbiditás független preoperatív előrejelzőit. A betegségváltozók, amelyek növelték a myectomiát követő késői HCM-károsodás valószínűségét, a következők voltak: idősebb életkor a műtétkor (≥50 év), női nem, egyidejű koszorúér-bypass-transzplantáció, preoperatív pitvarfibrilláció és ≥46 mm-es bal pitvari keresztmetszet. A myectomia előtt pitvarfibrillációval küzdő betegeknél a műtétet követően hosszú távon közel 50%-kal csökkent ez a ritmuszavar; a betegek további 21%-ánál azonban a myectomia után későn alakult ki először pitvarfibrilláció, ami nem ritkán progresszív szívelégtelenséggel és súlyos kardiovaszkuláris eseményekkel járó szövődmény. A pitvarfibrillációnak ez a gyakran kedvezőtlen hatása a HCM klinikai lefolyására a műtéti beavatkozástól függetlenül is jelentkezik.22

A myectomia műtéti technikáiban az elmúlt néhány évben jelentős előrelépés történt, és ezek drámaian csökkentették a műtéti mortalitást és morbiditást (azaz javultak a myocardiummegőrző stratégiák és a posztoperatív ellátás, valamint általában nagyobb tapasztalat), továbbá a műtőben az echokardiográfia alkalmazása az anatómiai és funkcionális eredmények monitorozására. 1990 előtt néhány nagyobb központból 5-7%-os műtéti halálozási arányról számoltak be, ami aránytalanul tükrözi a myectomiával kapcsolatos korai, 1960 és 19853 közötti tapasztalatokat; ezek az adatok azonban már nem tekinthetők reprezentatívnak a mai műtétre vonatkozóan. Az elmúlt 10-15 évben a sebészi myectomiát – amennyiben nem társul koszorúér-bypass-graftinggal vagy billentyűcserével – sokkal alacsonyabb, 1-2%-os vagy annál alacsonyabb halálozási arányokkal végezték el, mind gyermekek, mind felnőttek esetében,3,4 ami hasonló eredmény, mint a Woo és munkatársai által közölt 1,5%-os általános eredmény.15 A legfontosabb, hogy a Toronto General Hospitalban az elmúlt évtizedben mindössze 1 operatív haláleset történt, és a legutóbbi 145 egymást követő esetben sem. Valójában több más nagy HCM-sebészeti központ8,11 is nullához közeli műtéti halálozási arányt ért el az elmúlt 10 évben közel 1000 eset között. Ez a pont azért érdemel különös hangsúlyt, mert megállapítja, hogy az ilyen központokban a sebészi myectomia eljáráshoz kapcsolódó kockázata kisebb, mint az alternatív perkután kezeléseké, például az alkoholos szeptum ablációé3,16-19 , amelyeket számos rendelőben végeznek, és amelyek esetében a halálozási és megbetegedési adatokat gyakran nem jelentik. Következésképpen fontos, hogy a sebészeti beutalók kapuőreként szolgáló kardiológusok tisztában legyenek a myectomia alacsony halálozási arányával (és figyelmen kívül hagyják a régebbi arányokat, amelyek a jelenlegi betegek esetében irrelevánsak), valamint a műtétnek következetesen tulajdonítható kedvező klinikai eredményekkel, amikor az obstruktív HCM-ben szenvedő betegeknek ajánlásokat tesznek.

A műtét mint arany standard

A fenti okok miatt a septalis myectomia az obstruktív HCM legmegalapozottabb gyógymódja, amennyiben a szívelégtelenség tünetei refrakterré válnak a negatív inotróp szerekkel (pl. β-blokkolók, verapamil, disopyramid), ami a New York Heart Association (NYHA) III. és IV. funkcionális osztályának megfelelő jelentős életmódbeli korlátozottságot eredményez, és ha az LV kiáramlási gradiens ≥50 mm Hg nyugalmi (alap) körülmények között vagy fiziológiásan, testmozgással provokálva.3,4 Az obstruktív HCM-ben szenvedő gyermekeknél gyakran fontolóra veszik a műtétet, valamivel kisebb mértékű korlátozással. A HCM-es betegek műtéti myectomiára történő kiválasztására vonatkozó ezen irányelvek az American College of Cardiology-European Society of Cardiology szakértői konszenzuscsoport 2003-as HCM-kezeléssel kapcsolatos iránymutatásait képviselik.3

Myectomia és alternatívái: Az olyan kiválasztott betegek esetében, akik egyébként megfelelnek a myectomia elfogadott kritériumainak, a műtét alternatívái történelmileg fontosak voltak a HCM-es betegek számára rendelkezésre álló kezelési stratégiák szempontjából.3 Például különösen az előrehaladott életkor, a társuló egészségügyi állapotok vagy a beteg elégtelen motivációja jelentős akadálya lehet az alacsony kockázatú műtétnek; továbbá egyes betegek nem férnek hozzá olyan központhoz, amely rendelkezik tapasztalattal a sebészi myectomiával kapcsolatban. Ebben az összefüggésben a perkután alkoholos szeptum ablációs technika, amely tartós szívizominfarktust eredményez3,4,16-19, az utóbbi időben egyre nagyobb népszerűségnek örvend, és egyes betegek esetében a myectomia alternatívájaként jelenik meg. Bár számos beteg esetében beszámoltak az LV kiáramlási gradiens és a szívelégtelenség tüneteinek csökkenéséről, az ablációs technikával kapcsolatban számos fontos kérdés maradt fenn. Mivel viszonylag kis összevont kohorszokban csak rövid követési időszakok állnak rendelkezésre (átlagosan <2 év), nem tisztázott az a kérdés, hogy az ablációval kapcsolatos előnyök ugyanolyan tartósnak bizonyulnak-e, mint a műtéttel dokumentáltak 8-szor nagyobb időtartam alatt. Továbbá összehasonlító, nem randomizált vizsgálatok azt mutatják, hogy a myectomia és az alkoholos abláció hasonlóan jár a NYHA funkcionális osztály szubjektív javulásával, de a műtét kedvezőbb kimenetelű, kevesebb korai szövődménnyel, az elzáródás teljesebb megszűnésével, valamint nagyobb terhelhetőséggel és oxigénfogyasztással jár.3 Ezenkívül a pacingot igénylő tartós teljes szívblokk kockázata akár 20-szor nagyobb abláció esetén (néha fiatal betegeknél), mint myectomia esetén.3,18 Az ezt az egyedülállóan heterogén betegséget övező számos gyakorlati és etikai akadály miatt nem valószínű, hogy ezeket a műtéttel versus ablációval kapcsolatos nehéz kérdéseket valaha is megoldja egy randomizált vizsgálat.

Az alkohol okozta myocardialis nekrózisból és hegesedésből eredő reentráns kamrai tachyarrhythmiák és hirtelen halál lehetősége különösen aggasztó a HCM-es betegeknél, akik közül sokan rendelkeznek már meglévő, elektromosan instabil és kiszámíthatatlan aritmogén myocardialis szubsztrátokkal.3,4,4 A legújabb jelentések szerint az ablációhoz kapcsolódó halálos aritmogén események nem ritkák.23,24 Ezt a kockázatot nem lehet figyelmen kívül hagyni, tekintettel az ablációt követő rövid megfigyelési időszakra és a HCM-ben szenvedő fiatal betegek esetében releváns, sok évtizedes potenciális kockázat hosszú időtartamára. Ezért a HCM-re szakosodott HCM-központok a szeptális myektómiát, amely nem hoz létre maradék intramyocardialis heget,3,4 ajánlják az obstrukcióból eredő refrakter tünetek preferált kezeléseként gyermekeknél és felnőtteknél a középkorúságig.3,25 Az alkoholos abláció megfelelő lehetőség lehet néhány idősebb, rövidebb potenciális kockázatú betegnél, különösen akkor, ha társbetegségek vagy a műtét egyéb ellenjavallatai állnak fenn. Ezt látszólag megerősítik a torontói adatok,15 amelyekben a műtétkor előrehaladott életkor valóban meghatározó tényezője volt a myectomiát követő késői halálozásnak. Továbbá, annak ellenére, hogy régóta ismert alapelv, hogy műtétre csak a gondosan kiválasztott, tüneteket mutató HCM-es betegek kis számában van szükség (becslések szerint a teljes HCM-es populáció ≤5%-ában)4 , és hogy a gradiens és a tüneti kritériumok lényegében azonosak a műtétre és az ablációra jelöltek esetében, az alkoholos abláció küszöbét nyilvánvalóan alattomosan csökkentették3. Valójában úgy tűnik, hogy a katéteres ablációs eljárások száma járványszerű méreteket öltött a HCM-ben – mindössze ≈5 év alatt meghaladja a 45 év alatt elvégzett sebészi myectomiák számát.3

Egy nem méltányolt tényező, amely elősegíti ezt a körülményt, a szakirodalom érthető módon az új megfigyelésekre, különösen az innovatív kezelések rövid távú eredményeire összpontosít. Ez a hajlam aránytalanul elferdíthette a közelmúltbeli láthatóságot az újonnan bevezetett perkután alkoholos szeptum abláció felé, a régebbi és elfogadottabb sebészi myektómia rovására. Sajnos ez azt az illúziót is kelthette, hogy az obstruktív HCM-ben szenvedő, súlyos tüneteket mutató betegek esetében a műtét már nem életképes kezelési lehetőség, és fordítva, az alkoholos abláció mindig előnyben részesítendő. Valóban, ennek a kardiológiai közösségben növekvő tévhitnek a bizonyítéka egy nemrégiben megjelent, nagy visszhangot kiváltó szerkesztőségi cikk, amely a myectomiát elavultnak nyilvánította, önkényesen eltávolítva azt a HCM kezelési algoritmusából26. Az alkoholos abláció iránti jelenlegi féktelen lelkesedés miatt, amelyet az intervenciós közösség intenzíven támogat, lehetséges, hogy a HCM-betegek számára a fontos műtéti lehetőséghez való hozzáférés végül szükségtelenül elveszhet.

Következtetések

A Woo és munkatársai15 fontos cikke figyelemre méltó, mivel a septalis myectomia műtétet örvendetes módon láthatóvá teszi, ami nagyban hozzájárul ahhoz, hogy a HCM kezelési eszköztárán belül a műtét üdvözítő előnyei megfelelő perspektívába kerüljenek. Ez a cikk fontos emlékeztető arra, hogy a septalis myectomia továbbra is a gyógyszer-refrakter, súlyos tüneteket okozó, kifejezett kiáramlási obstrukcióval küzdő betegek esetében a régóta bevált elsődleges stratégia. A bizonyított hatékonyság és a szeptumsebészethez kapcsolódó alacsony, a beavatkozással összefüggő mortalitás és morbiditás miatt indokolt a HCM-es betegek számára a műtéthez való szélesebb körű hozzáférés elősegítése. Még a gyorsan fejlődő kardiovaszkuláris terápiák és a perkután beavatkozások korában is a régebbi, bevált és ismert kezelési stratégia (azaz a sebészi septum myectomia) mégis előnyösebb lehet, mint az új és friss, jól látható és hozzáférhető, valamint erősen reklámozott (azaz az alkoholos abláció).

Lábjegyzetek