Bevezetés

A videóban a szerzők bemutatják, hogyan történik a tüdőbillentyű cseréje súlyos tüdőbillentyű-regurgitációban (PVR) szenvedő felnőtt betegeknél. E felnőtt veleszületett szívbetegek többségénél gyermekkorban Fallot-tetralógia-műtétet hajtottak végre. A transannularis patch technikát alkalmazták az elzáródás megszüntetésére a gyűrű magasságában, ami a szabad tüdőbillentyű regurgitációval (PR) járó jól ismert, hosszú távú problémákhoz vezetett, beleértve a jobb kamra tágulását és diszfunkcióját. A jobb kamra (RV) nyomásterhelt állapotból térfogat-túlterhelt állapotba került, ami a jobb kamra tágulásához és másodlagos tricuspidalis billentyűelégtelenséghez (TR) vezetett. A szabad tüdőbillentyű regurgitáció a progresszív RV-diszfunkció leggyakoribb oka.

Módszerek

A Valsalva-manőver során preoperatív transzezofageális echokardiográfiát (TOE) végzünk annak megállapítására, hogy a betegnek van-e szívburok alatti söntje. Ha nincs sönt, a beavatkozás elvégezhető az ülő szíven.

A redo-sternotómia technikailag kihívást jelenthet az összenövések és mind a tágult jobb kamra, mind a tágult aorta szegycsonthoz való közelsége miatt. A kardiopulmonális bypass (CPB) áramkör úgy van beállítva, hogy lehetővé tegye a femoro-femorális kanülálást, valamint a standard mellkasi kanülést (1. ábra).

1. ábra: A CPB áramkör úgy van beállítva, hogy lehetővé tegye a femoro-femorális kanülést, valamint a standard mellkasi kanülést. Eseménytelen median szternotómia esetén a CPB-t standard aorta- és bikavális kanülálással indítjuk. Ebben az esetben a femorális kanülök vezetékeit elszorítják és nem használják.

16G BD Angiocath™ kanülöket helyeznek be preoperatívan a jobb femorális vénába és a bal femorális artériába. A kanülöket a perkután femoro-femorális CPB beindítására használják, ha a redo-sternotómia során jelentős vérzés lép fel.

Ha a mellkas megnyitása eseménytelen, a felszálló aortát és mindkét cavalis vénát kanülálják, és a CPB-t megkezdik. A CPB-kör femorális vezetékeit elszorítják (1. ábra).

Ha a szternotómia során fellépő komplikációk miatt femoro-femorális CPB-t indítanak, az aortát és a felső véna cavát (SVC) kanülálják, átkapcsolva a CPB-t a mellkasba (2. ábra). A bal combartériát felboncolják, dekanülálják és helyreállítják, hogy elkerüljék a distalis perfúzió csökkenése miatti komplikációt. A vena cava inferior (IVC) drenázsát a jobb femoralis vénás kanül látja el, amelyet a műtét további részében a helyén hagyunk (3. ábra).

2. ábra: A vezetékeket a femoralis vezetékeken túl elszorítják, hogy az extra-torakális CPB-t lehetővé tegyék.

Ha a műtét előtti képalkotás során megállapítható, hogy a szívszerkezet a szegycsonthoz fuzionált, a szívet a szegycsontmetszés előtt femoro-femorális bypass indításával dekomprimálják. Ezt cutdown technikával érik el. A bal láb megfelelő disztális perfúziójának biztosítása érdekében a femorális artériát egy vezetéken keresztül kanülálják (3. ábra).

3. ábra: Az eredetileg femorális erek segítségével megkezdett CPB-t a felszálló aorta és az SVC kanülálása után a mellkasba konvertálják. Az IVC-ről történő elvezetést a jobb femorális kanül biztosítja.

A szerzők tapasztalatai szerint nagyon ritkán fordul elő komplikáció a redo-sternotómia során. A leírt technika alkalmazásával a szerzők megelőzték és minimálisra csökkentették a sürgősségi extra-torakális CPB szükségességét.

A szternotómia után a RVOT-ot felboncolják és a meszes transzkanüláris foltot kimetszik. A megfelelő méretű biológiai tüdőbillentyűt a gyűrű méreteinek megfelelően választják ki. A billentyűt úgy helyezzük el, hogy a két szára elöl helyezkedik el (1. ábra).

1. ábra: A biológiai billentyűt úgy helyezzük el, hogy a két szára elöl helyezkedik el, és a billentyű inferior irányban a PA-k felé dől.

A billentyű dőlése a fő tüdőartériában fekvéskor fontos, mert inferior irányban a tüdőartériák (PA-k) felé kell mutatnia. A billentyű ebben a helyzetben jó áramlást tesz lehetővé, és ez lehetővé teszi a billentyűt fedő transannularis tapasz hatékony megtámasztását. A billentyűszárak torzulás nélkül tartják majd a transannularis foltot, az áramlást közvetlenül a PA-kba vezetve.

A billentyűt két félfolytonos prolene varrással rögzítjük. Ez biztosítja, hogy a RVOT szabad széleinek határai a billentyű két elülső támaszának magasságában legyenek összevarrva.

A transannularis foltot selyemzsinórral mérjük. A folt szélességét az a selyemhossz határozza meg, amely ahhoz szükséges, hogy a billentyűt az RVOT szabad széleitől a gyűrű magasságában körbevegye. A tapasz kezdeti hosszának hosszúnak kell lennie, mivel azt varrás közben pontosan testre szabják.

A bovin perikardiális tapaszt a tüdőartériához varrják, és a varróvonalat mindkét oldalon a billentyű szintjén vezetik. Gondosan ügyelni kell a transannularis szivárgás megelőzésére ezen a szinten. A tapaszt összehajtjuk, és a billentyű gyűrűjét a hajtás magasságában a transannularis tapaszhoz rögzítjük. A tapaszt ismét visszahajtjuk, a RVOT méreteire vágjuk, és a szívizomhoz varrjuk.

Egyes esetekben, amikor a RVOT rendkívül kitágult, a billentyű közvetlenül a kamrába helyezhető. A billentyűt ugyanezzel a technikával rögzítik. Ebben a konkrét esetben a transannularis foltot nem kellett összehajtani.

Következtetés

A szabad PR-ben szenvedő betegeknél a RVOT remodellinggel járó kompetens billentyű beültetése jelentősen csökkenti a RV méretét a műtét utáni korai időszakban. A szerzők eredményei a St. Jude Medical Trifecta pericardialis billentyűjének alkalmazásával PVR esetén biztatóak.