Az eset

A 35 éves, 38 hetes terhes nő az éjszaka közepén jelentkezett a sürgősségi osztályon bal lábfájdalomra panaszkodva. Enyhe derékfájdalma is volt, de egyéb tünete nem volt. A kórházi irányelvek szerint minden 20 hetes terhességnél idősebb betegnek közvetlenül a szülészetre kell mennie, kivéve, ha problémája egyértelműen nem függ össze a terhességgel. A sürgősségi osztályozás során a fájdalmat nem szülészeti jellegűnek ítélték, ezért a sürgősségi osztályon értékelték, nem pedig a szülészetre küldték.

A fizikális vizsgálat kimutatta, hogy a bal lába kissé hűvösebb, mint a jobb lába, de egyébként nem volt feltűnő. A Doppler-vénás ultrahangvizsgálat nem mutatott mélyvénás trombózisra utaló jelet, de úgy tűnt, hogy a bal oldali fekvő helyzetben csökkent a véráramlás a lábban, más helyzetekben normális véráramlással. A sürgősségi osztályon végzett többórás vizsgálat és megfigyelés után a fájdalmat mozgásszervi fájdalomként diagnosztizálták. A szülészorvos általi értékelés megkönnyítése érdekében rövid időre átszállították a szülészetre. A magzati monitorozás normális volt, és a beteget hazaengedték.

Másnap reggel a beteg férje holtan találta otthon. A sürgősségi császármetszést a sürgősségi osztályon végezték el, de mind az anya, mind a csecsemő elhunyt. A boncolás megrepedt aorta disszekciót mutatott ki.

Kommentár

Ez az eset jól illusztrálja azokat a gyakori kihívásokat, amelyekkel a gyakorló orvosok és az intézmények szembesülnek a terhes nők ellátása során, akik gyakran olyan panaszokkal jelentkeznek a sürgősségi osztályokon, amelyek szülészeti jellegűek vagy nem. A nem szülészeti panasszal jelentkező terhes nő optimális értékelése megköveteli a terhesség fiziológiájának és a terhességgel kapcsolatos lehetséges állapotoknak a megértését. Ugyanilyen fontos azonban az ilyen betegek ellátásának strukturált, szisztematikus megközelítése, valamint a szülészorvosok és a sürgősségi orvosok közötti nyílt, egyértelmű kommunikáció.

Az aorta disszekció ugyan nem gyakori rendellenesség szülőképes korú nőknél, de potenciálisan halálos kimenetelű állapot, ezért a hasonló előfordulású betegeknél szem előtt kell tartani. Ebben az esetben a diagnosztikai kihívásokat még nagyobbá tette a viszonylag szokatlan megjelenés, még egy olyan betegség esetében is, amely gyakran nem specifikus tünetekkel és tünetekkel jelentkezik. Az aorta disszekciója feltehetően az aorta intimájának szakadásából ered, amely gyakran az életkor vagy más hajlamosító körülmények miatt bekövetkező degenerációval jár együtt. Azoknál a fiatal nőknél, akiknél aorta disszekció alakul ki, általában a betegség kockázati tényezője, például Marfan-szindróma, Ehlers-Danlos-szindróma, magas vérnyomás vagy bicuspid aortabillentyű. A terhességet sokan kockázati tényezőnek tekintik, és egyes becslések szerint a 40 évnél fiatalabb nőknél az összes disszekció akár fele is bekövetkezik a terhesség alatt, jellemzően a harmadik trimeszterben.(1) Egy nemrégiben készült áttekintés szerint a terhesség kockázati tényezőként betöltött szerepe túlértékelt lehet.(2,3)

Az aortadisszekció klinikai megjelenése változó, és függ a disszekció helyétől és hevességétől. Egy nagy regiszterbe bevont több mint 1000 aorta disszekcióban szenvedő beteg közül a betegek 76%-ának mellkasi fájdalom volt a kezdő tünete, 55%-ának hátfájása és 18%-ának vándorló fájdalma volt(4). 60%-ban a mellkasi röntgenfelvételen a mediastinum kiszélesedett(4). A betegek tíz százalékánál az aorta disszekció kezdeti tüneteként izolált lábszár iszkémia jelentkezik.(5) A fájdalom helye segíthet a disszekció helyének meghatározásában (pl. az elülső mellkasi fájdalom a felszálló aorta disszekciójához, a nyak- és állkapocsfájdalom az aortaívhez, az interscapularis területen jelentkező fájdalom a leszálló mellkasi aortához, az ágyéki vagy hasi fájdalom pedig a rekeszizom alatti érintettséghez társul). Ha az aorta valamelyik ágának integritása sérül, általában iszkémiás manifesztációk következnek. 1) Az arteria iliacalis vagy femoralis disszekciója valószínűleg ennek a betegnek a lábfájdalmát okozta.

Kevés publikált adat ismerteti az aorta disszekciójának klinikai megjelenését terhességben. Az aorta disszekció kezdeti tünetekkel, mellkasi vagy hátfájással járó megjelenése hasonló a nemek között, bár egyesek szerint a nőknél a disszekció kevésbé valószínű, hogy hirtelen kezdődő fájdalommal jelentkezik.(6) A terhességgel összefüggő disszekció ritka volt egy több mint 300 aorta disszekcióban szenvedő nőből álló csoportban.(2) Az aorta media kollagén és elasztin degenerációját a disszekcióra hajlamosító tényezőnek tekintik. Ez, a magas vérnyomás vagy billentyűrendellenességek (bicuspid aortabillentyű) miatt megnövekedett falfeszültséggel együtt feltehetően intimaszakadáshoz és disszekcióhoz vezet. A magas vérnyomás a terhes nőknél előforduló aorta disszekció eseteinek 25-50%-ával hozható összefüggésbe. A terhességgel összefüggő aorta disszekció leggyakoribb helye a proximális aorta, az esetek 75%-ában az intimaszakadás az aortabillentyűtől 2 cm-en belül keletkezik.(7) Az aorta szakadása általában a harmadik trimeszterben vagy a szülés első szakaszában következik be.(8) Meg kell azonban jegyezni, hogy a terhességi aorta disszekcióból eredő anyai és magzati mortalitás az elmúlt két évtizedben jelentősen csökkent.(1)

Tekintettel a ritkaságra és erre az atipikus megjelenési formára, nem teljesen meglepő, hogy a disszekció diagnózisa ebben a betegben elmaradt. Mindazonáltal néhány probléma merült fel ennek a betegnek a triázsában és korai kezelésében, és ezek segítenek megvilágítani a szülészeti és nem szülészeti egészségügyi állapotú terhes betegek ellátásának általánosabb biztonsági kérdéseit. Öt általános elvvel kell foglalkozni a terhesség alatt fellépő sürgős állapotok triázsának, értékelésének és kezelésének szisztematikus megközelítése során.

1. A panaszok bemutatása A terhes nők számtalan panasszal jelentkezhetnek, ami kihívássá teszi a megfelelő triázst. Az egyértelműen szülészeti jellegű panaszokat (pl. a méhösszehúzódásoknak megfelelő epizodikus alhasi fájdalom) közvetlenül a szülészeti osztályra kell irányítani. A nem szülészeti jellegű vagy nem egyértelműen szülészeti jellegű panaszokat (pl. mellkasi fájdalom, akut légszomj, lábfájdalom) azonban az egyes intézmények erőforrásainak, a konzultánsok elérhetőségének és a diagnosztikai vizsgálatokhoz való hozzáférésnek megfelelően kell osztályozni. Például az akut mellkasi fájdalommal vagy hirtelen légszomjjal küzdő terhes beteget megfelelőbben lehet értékelni a sürgősségi osztályon, ahol gyakran jobb a hozzáférés a képalkotó diagnosztikához, mint a szülőszobán. Ezzel szemben a terhességgel kapcsolatos panaszokkal küzdő, a második vagy harmadik trimeszterben lévő terhes betegeknek jobb lenne a szülészeti osztályon történő kivizsgálás. Mindkét helyzetben fontos a sürgősségi orvos és a szülészorvos közötti világos kommunikáció. A terhes nőknél jelentkező panaszok néhány példáját az 1. táblázat tartalmazza, amelyek segíthetnek egy intézménynek a triázspolitika kialakításában.
2. Konzultáns/klinikai szakértelem rendelkezésre állása Szülészeti vonatkozású problémák esetén a konzulensek és a klinikai szakértelem rendelkezésre állása jellemzően a szülészeten belül található. Más körülmények között azonban, mint például a lábfájdalom esetén, a sürgősségi orvos szakértelme és a tanácsadók gyors elérhetősége miatt a sürgősségi osztály megfelelőbb helyszín lehet az értékelésre. Az egészségügyi rendszer struktúrájától függően ezek az erőforrások ugyanúgy rendelkezésre állhatnak a szülészeten is. A helyi adminisztrátoroknak és klinikai vezetőknek gondosan fel kell mérniük saját tanácsadói elérhetőségüket, hogy meghatározzák, hogyan lehet a legjobban kialakítani a triázs rendszerét a tanácsadó és a klinikai szakértelem elérhetőségétől függően.
3. A vizsgálatok időszerűsége A fejlett képalkotáshoz és vizsgálatokhoz való hozzáférésnek szintén segítenie kell az intézményi irányelvek kialakítását. Sok helyen az olyan diagnosztikai vizsgálatokat, mint a komputertomográfia (CT) vagy az ultrahang, a leggyorsabban a sürgősségi osztályon keresztül lehet elvégezni, míg máshol egy fekvőbeteg osztály, például a szülészet és a szülés lehet a leghatékonyabb. A sugárterhelés mindig is különös aggodalomra adott okot a terhesség alatt. A magzati sugárterhelés általában nem jelent aggodalmat 5 Rad (5000 mRad) sugárterhelés bekövetkeztéig. A hasi CT-vizsgálat általában 150-200 mRad magzati sugárterhelést eredményez, míg a has és a medence CT-vizsgálata körülbelül 2000 mRad sugárterhelést jelent a magzat számára.(9) Más szóval, a magzati sugárzás miatti aggodalom nem állhat a megfelelő diagnosztikai értékelés útjába.
4. A magzati értékelés szükségessége A legtöbb sürgős vagy sürgős panaszokkal rendelkező terhes nőnél, kivéve, ha egyértelműen nem jelent veszélyt a magzatra, hivatalos magzati monitorozásra kerül sor. A legtöbb esetben a magzati értékelés a leggyorsabban és a legalaposabban a szülés és a szülés körülményei között történik. Az anyai körülmények azonban néha hosszabb tartózkodást tesznek szükségessé a sürgősségi osztályon (pl. többrendszeres trauma értékelése). Ilyen körülmények között a magzat életképességétől és az egyes egészségügyi rendszerek lehetőségeitől függően a magzat értékelését a sürgősségi osztályon kell elvégezni. Szabályzatokat kell kidolgozni annak biztosítására, hogy szükség esetén a sürgősségi osztályon rendelkezésre álljanak a megfelelő klinikai készségek és berendezések a folyamatos magzati monitorozáshoz. Minden sürgősségi betegellátó intézménynek rendelkeznie kell a magzati szívfrekvencia értékelésére szolgáló kapacitással, legalább kézi Dopplerrel. Azokban a sürgősségi osztályokon, ahol egy terhes nőnek hosszabb ideig kell tartózkodnia, ki kell dolgozni egy protokollt a magzati monitorozás biztosítására, megfelelően képzett személyzettel, aki értelmezi a monitortartományokat. Ez megvalósítható úgy, hogy egy magzati monitor és egy szülésznő érkezik a sürgősségi osztályra, vagy, mint intézményünkben, a magzati monitorozást a sürgősségi osztályon kezdik meg, a monitor távoli értelmezésével a szülőszobán.
5. Terhességi kor a megjelenéskor Egyes diagnózisok a terhesség bizonyos időszakaira korlátozódnak, és ezeket figyelembe kell venni a kezdeti értékelés során. Például a méhen kívüli terhességek leggyakrabban 5 és 10 hetes terhességi kor között fordulnak elő. Intersticiális (kukoricás) terhességben azonban akár a 14-15. héten is előfordulhatnak. Azok a nők, akik a magzati életképesség pontján vagy annak közelében (körülbelül a 23-24. héten) jelentkeznek, különös figyelmet igényelnek, mivel azonnali magzati kivizsgálást és esetleges szülést igényelhetnek. A sürgősségi osztály és a szülőszoba, valamint a szülészet közötti átszállításra vonatkozó irányelvek kialakítása megköveteli a terhességi kor figyelembevételét. Például, ha egy 22 hetes terhességi korú terhes nő hüvelyi vérzéssel érkezik a sürgősségi osztályra, és stabilak az életjelei, akkor a szülészetre kell átszállítani (lásd 2. táblázat, III. forgatókönyv). Az ápolóknak az ápolókkal való kommunikációnak az átszállításkor kell megtörténnie az információk (panaszok, életjelek stb.) átadásának biztosítása érdekében.

A Michigani Egyetem (egy tercier irányító központ) kidolgozott egy triázs protokollt a sürgősségi osztályra érkező szülészeti betegek számára (2. táblázat). Jelen esetben a beteg az V. kategóriába tartozna (terhességgel nem összefüggő orvosi panasz, 20 hétnél nagyobb terhesség), és a sürgősségi osztályon értékelnék ki. A differenciáldiagnózisra való gondos odafigyelés, a megfelelő konzultáció és a diagnosztikai vizsgálatok (pl. CT-vizsgálat) körültekintő alkalmazása az aorta disszekciót az elbocsátás és az azt követő tragikus kimenetel előtt felismerhette volna. Ha rendelkezésre állnak az erőforrások és a konzultánsok, ez a rendszer jól működik, de nem működne olyan kórházban, ahol nem állnak rendelkezésre szülészeti konzultánsok. Mindazonáltal még az ilyen kórházakban is használható általános útmutatóként az intézményi irányelvek kialakításakor.

Az anya és a magzat ebben az esetben tragikus kimenetelű balesetet szenvedett egy olyan kórházban, ahol a jelek szerint nem volt strukturált protokoll a szülészeti betegek csoportosítására. Nem világos, hogy máshol más lett volna-e a kimenetel. Ez az eset rávilágít arra, hogy világos irányelveket kell kidolgozni a terhes betegek sürgős kezelésére és a szolgáltatók közötti egyértelmű kommunikáció fenntartására.

Megkövetkeztetések

• Az aortadisszekció a terhesség ritka szövődménye, de jelentős morbiditási és mortalitási kockázattal jár.
• Az intézményeknek strukturált protokollokat kell kidolgozniuk a sürgős panaszokkal jelentkező szülészeti betegek osztályozására.
• A protokollok kidolgozásakor a kórházaknak számos tényezőt kell figyelembe venniük, beleértve a panaszok jellegét, a konzultánsok és a vizsgálatok elérhetőségét, a magzati monitorozás szükségességét és a magzati életkort.

Mark D. Pearlman, MD Professzor és alelnök, Szülészeti és Nőgyógyászati Tanszék Sebészprofesszor University of Michigan Medical Center

Jeffrey S. Desmond, MD Klinikai adjunktus és szolgálatvezető a Sürgősségi Orvostudományi Tanszék University of Michigan Medical Center

1. Lewis S, Ryder I, Lovell AT. Akut aorta disszekció perifériás megjelenése. Br J Anaesth. 2005;94:496-499.

2. Nienaber CA, Fattori R, Mehta RH, et al. Gender-related differences in acute aortic dissection. Circulation. 2004;109:3014-3021.

3. Oskoui R, Lindsay J Jr. Aortadisszekció nőknél go to PubMed ]

4. Januzzi JL, Marayati F, Mehta RH, et al. Comparison of aortic dissection in patients with and without Marfan’s syndrome (results from the International Registry of Aortic Dissection). Am J Cardiol. 2004;94:400-402.

5. Pacifico L, Spodick D. ILEAD–aortadisszekció következtében kialakuló alsó végtagok iszkémiája: az izolált előfordulás. Clin Cardiol. 1999;22:353-356.

6. Konishi Y, Tatsuta N, Kumada K, et al. Dissectiós aneurysma a terhesség és a puerperium alatt. Jpn Circ J. 1980;44:726-33.

7. Immer FF, Bansi AG, Immer-Bansi AS, et al. Aortadisszekció terhességben: a kockázati tényezők és a kimenetel elemzése. Ann Thorac Surg. 2003;76:309-314.

8. Khan IA, Nair CK. Az aortadisszekció klinikai, diagnosztikai és kezelési perspektívái. Chest. 2002;122:311-328.

9. Goodsitt MM, Christodoulou EG. Diagnosztikai képalkotás terhesség alatt: a magzatot érintő kockázatok. In: Pearlman MD, Tintinalli JE, Dyne PL, szerk. Szülészeti és nőgyógyászati sürgősségi esetek: Diagnosis and Management. New York, NY: McGraw-Hill; 2004:535-548.

Táblázatok

1. táblázat. Esetpéldák

Ezek az esetek azért szerepelnek, hogy teszteljék, hogy egy intézmény sürgősségi osztályozási politikája hogyan kezeli a különböző típusú betegelőfordulásokat. Az esetek felhasználásának egyik módja az lenne, ha mind a sürgősségi, mind a szülészeti szolgálat vezetői átnéznék ezeket az eseteket, meghatároznák, hogyan kezelnék ezeknek a betegeknek az osztályozását, és megbizonyosodnának arról, hogy az elvárások és az osztályozás eredményei hasonlóak.

1. A 21 éves G2P1 7 hetes terhességi teszt pozitív terhességi teszttel, 2 napja tartó jobb alsó kvadránsbeli fájdalommal, és a hüvelyi szondás ultrahangvizsgálaton nem találtak méhen belüli terhességet.
2. A 26 éves G2P1 34 hetes terhességgel nagy sebességű autóbalesetet szenvedett. A mentők hívják és nyilvánvaló deformitást észlelnek a jobb alsó végtagon és hüvelyi vérzést.
3. 17 éves G1P0 pozitív otthoni terhességi teszttel ma jelentkezik erős hüvelyi vérzéssel, 130-as pulzussal és 68/40-es vérnyomással.
4. 33 éves G3P2 a szülés idején jelentkezik, a bemutató rész látható az introitusnál.
5. 34 éves G3P2 a 22. terhességi héten lázzal és epigasztrikus és jobb felső kvadránsbeli hasi fájdalommal 5 órán keresztül, miután zsíros ételt evett.
6. 28 éves G2P1 a 25. terhességi héten megcsúszik és elesik a jégen, kifordítja a bokáját és a fenekére esik. Bokafájdalma van deformitás nélkül.

Táblázat 2. A sürgősségi osztályra érkező szülészeti betegek osztályozási irányelvei (a Michigani Egyetem kórházainak és egészségügyi központjainak sürgősségi osztályra vonatkozó irányelveiből adaptálva)

Minden olyan beteg, aki a sürgősségi osztályra érkezik. a vajúdás és szülés (L&D) átadása előtt elvégzik és dokumentálják a triázsfelmérést

Várandós beteg	Az ellátás felelőssége
I. Trauma Sérüléssel járó bármilyen terhességű terhesség. Minden terhes traumás beteget >20 hetes terhességgel, bármilyen sérüléssel (kivéve a kisebb disztális végtagsérüléseket) a sürgősségi osztályon kell értékelni, azonnali helyszíni szülészeti konzultációval Megjegyzés: A trauma besorolása az anyát ért sérülés alapján történik	Értékelés a sürgősségi osztályon azonnali szülészeti konzultációval Hívja az operátort a “szülészeti központ csoportos oldal” aktiválásához, üzenettel: “ Antenatális magzati monitorozás kötelező minden terhes trauma esetén >20 hét Hívja az L&D-t és értesítse őket a betegről és kérje a gyermek monitorozását
II. Sürgős szülészeti probléma Közelgő szülés: 5 percnél rövidebb időközönként bekövetkező összehúzódások vagy megrepedt membránok Perimortem császármetszés Várandóssággal összefüggő hüvelyi vérzés, instabil életjelekkel Megjegyzés:	A sürgősségi osztályon azonnali szülészeti konzultációval Hívja az operátort, hogy aktiválja a szülészeti központ csoportos lapot üzenettel: “Szülész főorvos a sürgősségire közelgő szüléshez”; “Szülész főorvos a sürgősségire császármetszéshez”; vagy “Szülész főorvos a sürgősségire szülészeti vérzéshez” Szülészeti központban lévő RN-t triázsra hívja az érkezés idejével és a beteggel kapcsolatos információkkal
III. Terhességgel kapcsolatos fő panasz: ≥13 hetes terhesség Vaginális vérzés Folyadék szivárgása, amely megfelel a megrepedt membránoknak Fájdalom, amely megfelel a méhösszehúzódásoknak (Pl, középvonali alhasi fájdalmak 5-10 percenként)	Közvetlenül a szülészeti központba szállítják, kivéve, ha stabilizálásra van szükség a sürgősségin A sürgősségi betegellátó RN megcsipogtatja a szülészeti központban lévő RN-t, hogy jelentést adjon és értesítse a beteg közelgő érkezéséről A beteget a szülészeti központba szállítja az ED technikusával vagy RN-nel, a beteg állapota alapján Ha stabilizálás szükséges, hívja a csipogtatót, hogy aktiválja a szülészeti központ csoportos csipogtatását üzenettel: “Szülész főorvos a sürgősségi osztályra szülészeti segítségért”
IV. Terhességgel nem összefüggő orvosi panasz:	Egyeztetés az ED-ben Telefonos konzultáció a szülész főorvos rezidenssel vagy az ügyeletes GYN rezidenssel, ha a szülész nem elérhető
V. Terhességgel nem összefüggő orvosi panasz: >20 hetes terhesség	Ha szív- vagy légzőszervi: értékelés az ED-ben Telefonos konzultáció a szülészet vezető rezidenssel vagy az ügyeletes GYN rezidenssel, ha a szülész nem elérhető Magzati monitorozás kötelező Ha nem szív- vagy légzőszervi: A sürgősségi betegellátásban A sürgősségi osztályozó RN telefonon konzultál a szülész főrezidenssel, hogy megbeszéljék a szülészeti központba való áthelyezést
VI. Vérzés/görcs, hyperemesis gravidarum:	Felmérés az ED-ben nőgyógyászati konzíliummal Szükség szerint GYN rezidens hívása Közvetítő hívás a szülészeten
VII. Lehetséges vagy aktív bárányhimlő Megjegyzés: Sebészeti maszkot alkalmazzon a betegre a sürgősségi osztályra érkezéskor	L&D szolgáltatások SZÜKSÉGES (Közelgő szülés esetén, kövesse a fenti II.-t) Elmondja a szülészeti központ triázs RN-jének, hogy a betegnek kiütése van és vajúdik A szülészeti központ triázs RN-je előkészíti az L&D szobát és értesíti a szülészet vezető rezidensét ED RN közvetlenül az L&D szobába szállítja L&D szolgáltatás NEM szükséges-az ED-ben értékelik Telefonos konzultáció az ügyeletes GYN rezidenssel
VIII. Beteg	Felmérés a szülészeti központ triázsában
IX. Páciens >6 héttel a szülés után	Felmérés az ED-ben A szülészeti központ triage RN értesíti az ED charge RN-t, hogy jelentést adjon és értesítse a beteg érkezéséről

.