Ne olyan gyorsan. Az alábbi történet egy idős nőről szól, akinek a viselkedése bármilyen szabvány szerint paranoidnak és téveszmésnek minősülne, arra késztet minket, hogy újragondoljuk, hogy minden pszichotikus tünetet kémiai egyensúlyhiányra kell hivatkoznunk.

Egy akaratlagos paranoid téveszme?
“K asszony”, aki 95 éves, egyedül él egy ranch stílusú házban egy vidéki külvárosban. Tavasszal, nyáron és ősszel a legtöbb napon, amikor jó az idő, Mrs K a szabadban dolgozik a kertben. Tavaly ősszel 40 zsák levelet gereblyézett össze. Télen, amikor a hóesés legfeljebb 15 centiméteres, K asszony a kocsifelhajtót az útig lapátolja; nagyobb hófelhalmozódás után hív valakit egy ekével. Soha nem panaszkodik, hogy meg kell birkóznia a hosszú, hideg telekkel.

K asszony fizeti a számláit, és soha nem lépi túl a folyószámláját. Ideje nagy részét inkább egyedül tölti, és csak alkalmankénti, rövid látogatásokra bátorítja a családtagjait. Nincsenek barátai, és nem is akarnak, bár a szomszédok időnként közelednek hozzá. A külvilágról úgy tájékozódik, hogy a kábeltelevízión nézi a híreket. 1986-ban K. asszony férje hirtelen meghalt szívelégtelenségben. Soha nem mutatta a gyász jelét, sőt, úgy tűnt, férje halála megfiatalította. Bár K asszony előrehaladott korában is értékeli az életet, és jól vigyáz magára, világossá tette, hogy nem fél a haláltól.

K asszony jó életminőséggel rendelkezik, és még mindig sok mindent meg tud tenni, ami mindig is fontos volt számára. Világérzéke nagyrészt sértetlen. Soványnak és törékenynek tűnik, de ahhoz képest, hogy nem százéves, az egészsége jó. Közeli látása romlott, és már nem tud varrni, de két méteren túl már jól lát. Minden második nap 81 mg aszpirint szed, és havonta bőr alá injekciót kap B12-vitaminból és folsavból. K. asszonynak a 80-as évei közepe óta időnként mellkasi fájdalmai vannak, amelyeket orvosa anginának tulajdonít. Valamikor ezután derült ki, hogy pitvarfibrillációja van. Egyetlen felírt gyógyszere a diltiazem és a clopidogrel.

Kné K-nek van egy fia és egy lánya, mindketten 60-as éveikben járnak. A lánya és 4 felnőtt gyermeke közül 3 a közelben lakik, a fia egy távoli városban él. A lány, aki elvált, intézi K. asszony bevásárlásait, és elviszi őt az orvosokhoz is.

Kognitív szempontból K. asszony ép – ezt az egy hibát leszámítva: Azt állítja, hogy azt hiszi, hogy az unokái az éjszaka közepén, vagy amikor ő napközben távol van, jönnek, hogy ellopják a tulajdonát, és hogy a lánya tudja és helyesli ezt. Az “ellopott” tárgyak között vannak lepedők, törölközők, edények, tej és narancslé. K asszony szerint a sterling ezüstjét és régiségeit az unokái eladják és olcsóbb tárgyakra cserélik, hogy a különbözetet zsebre tehessék. Ezek a vádak évek óta újra és újra elhangzanak. K asszony azt is állítja, hogy a telefonját lehallgatják. Minden felelősséget az unokáira hárít ezért a behatolásért, és nem érzi úgy, hogy a telefontársaság vagy a kormány érintett lenne. K asszony szerint az unokák azért hallgatják le a telefonbeszélgetéseit, mert tudni akarják, mikor adja el a házát, és mikor kapják meg az örökségüket.

K asszony azt állítja, hogy az unokái lopnak tőle és áhítják a pénzét, mert nem mennek jól a dolgaik. Ha emlékeztetik, hogy az unokák közül háromnak jó állása van, és a negyediknek van egy férje, aki tisztességesen megél, az nem tántorítja el K asszonyt ettől a meggyőződésétől. Képes meggyőzni magát arról, hogy az unokáinak a túléléshez szükségük van a pénzre, amit tőle lopnak, és hogy ő a megmentőjük. K asszony családjával szembeni szélsőséges ellenségessége, amely sok éven át sokféleképpen nyilvánult meg, úgy tűnik, hogy ezen önbecsapás révén árulásuk aktusává alakul át. Ennek a kemény kritikának a végső oka átláthatatlan, de mindig is volt valami a családja sikerében és boldogságában, ami fenyegette őt és csípte az irigységét.

K asszony egyértelműen megfelel annak a kritériumoknak, amit a DSM-IV üldözési típusú téveszmés zavarnak nevez.2 Bár gyakran intézett paranoiával árnyalt dühkitöréseket a családtagjai ellen, soha nem mutatott semmilyen jelét annak, hogy klinikai depresszióban szenvedne, vagy akár csak tartósan rossz hangulatú időszakot élt volna át. Pszichotikus depresszióra nem lehet következtetni. K. asszony soha nem volt mániás vagy hipomániás. Sem nála, sem vér szerinti rokonai közül soha nem diagnosztizáltak mentális zavart.

A paranoia jelentése
Az Elveszett paradicsomban John Milton (1608-1674) angol költő kifejezetten elismerte az elme szerepét az emberi tapasztalat megteremtésében: “Az elme a maga helye, és önmagának/Értelme a pokolból mennyet, vagy a mennyből poklot csinálhat. “3 Korunkhoz közelebb állva az egzisztencialista filozófusok azt állították, hogy nagyjából szabadon teremthetjük és teremthetjük újra önmagunkat, megalkothatjuk saját világunkat, és eközben megteremthetjük saját mennyországunkat vagy poklunkat, ahogyan azt a körülmények lehetővé teszik. Azok a klinikusok, akik ezt az elképzelést vallják, úgy látják, hogy számos mentális zavar az öncsaló, nem autentikus módozataiból ered, amit a filozófus Martin Heidegger4 a világban való létünknek nevezett (a kötőjelek itt a személy és a világ dialektikus kölcsönhatásának és elválaszthatatlanságának hangsúlyozására szolgálnak).

Ésszerűnek tűnik a kérdés, hogy vajon egy személy “világban való” létének akaratlagos torzítása és deformációja önmagában lehet-e olyan jelentős, hogy pszichotikus gondolkodást, érzést és viselkedést eredményezhet.5 Az ily módon keletkező pszichózis egy dimenzionális jelenség lenne, amelynek jelentése és struktúrája van, és az elme elsődleges funkciója lenne, bár mint minden mentális tevékenységnek, ennek is van agyi neurális szubsztrátja. Azok, akik paranoid pszichózist hoznak létre a világban való létezésük (közvetve vagy tudat alatt) választott módjaként, úgy tekinthetők, mint akik olyan szükségtelen kapcsolatokat, valamint elkerülhetetlen ellenségeket hoznak létre, amelyeket a konszenzuálisan érvényesített világban élők nem választanak.

A jungi analitikus, Dr. John Perry6 a paranoiát az ego racionális kontrolljának gyengüléseként értelmezi, amelynek során az id áttör és átveszi az irányítást: “Az energia az egóból a tudatalattiba távozik, amely aztán a személy egész világává válik”. K. asszony vádjai rémálomszerű, ördögi minőséggel bírnak. Világának ezt a részét nem az értelem irányítja, hanem primitív folyamatok, amelyeket a családja iránti gyűlöletnek tűnő gyűlölet szabadjára engedett. Minél többet tesznek érte gyermekei és unokái, annál inkább vádolja őket. Az ő gúnyolódásainak abszurditását bizonyító kísérleteiket azonnal és erőteljesen felszívja a meglévő tévhite, és az semlegesíti őket.”

Carl Jung7 írta, hogy a téveszmés embereket “az a vágy emészti, hogy egy új világrendszert hozzanak létre … amely lehetővé teszi számukra, hogy elsajátítsák az ismeretlen pszichés jelenségeket, és így alkalmazkodjanak a saját világukhoz”. K asszony talán a saját téveszméi szerint akarja érzékelni és viszonyulni a családjához, hogy olyan fokú kontrollt gyakorolhasson felettük, amire egyébként nem lenne lehetősége. Téveszméi elszigetelik őt a családjától, de lehet, hogy ez is megfelel a céljának. Úgy tűnik, hogy K. asszony őrült, mint a róka: annyira őrült, amennyire csak kell, de nem őrültebb.

Munkám során dolgoztam olyan betegekkel, akiknek paranoiája, abban biztos voltam, hogy szorongásból fakad. Úgy tűnt, hogy K asszony paranoiája mindig akkor tetőzött, amikor a családja számára jól mentek a dolgok, mintha ami nekik jó volt, az neki rossz volt. Az általa szedett diltiazemet azután kezdte el szedni az orvosa, hogy egy ünnepi családi és baráti összejövetel otthonában a sürgősségi osztályon tett látogatásban csúcsosodott ki: mellkasi fájdalom, légszomj, szédülés és tachycardia jelentkezett hirtelen az ünneplés csúcspontján. A rossz közérzete valószínűleg az volt, hogy a szervezete a pánikroham (az első) szomatikus tüneteivel reagált a boldog családja által érzékelt fenyegetés okozta szorongásra. Ezt követően K. asszonynak nem volt több családi összejövetele, és nem volt több pánikroham.

A paranoid téveszméket pszichoterápiával támadták meg. R. D. Laing8 a skizofrén betegeket “megosztott énednek” tekintette, akik a családi és társadalmi nyomás stressze alatt pszichésen megrepedtek. Jean-Paul Sartre egzisztencialista filozófustól átvéve, Laing9 úgy értelmezte a pszichózist, mint “egy különleges stratégiát, amelyet az ember azért talál ki, hogy egy élhetetlen helyzetben éljen” (eredeti dőlt betűvel). Laing a valóságtól való elszakadásért – amit paradox módon inkább áttörésnek, mint összeomlásnak tekintett – éppúgy a páciensen kívüli nyomást tette felelőssé, mint azt, hogy a páciens képtelen hitelesen kezelni ezeket a nyomásokat és legyőzni őket. Londoni Tavistock-klinikáján olyan terápiás technikákat kutatott, amelyekkel meg lehetett gyógyítani azt, ami a téveszmékben és hallucinációkban szenvedő betegekben “megosztott” volt.

Noha számos modellt javasoltak az üldözési téveszmékben szenvedő betegek kezelésére,10 nincsenek olyan publikált jelentések, amelyek alátámasztanák e módszerek hatékonyságát. Ha K asszony most pszichiáterhez kerülne, minden valószínűség szerint azt mondanák neki, hogy kémiai egyensúlyzavarban szenved, és arra biztatnák, hogy szedjen antipszichotikus gyógyszereket – annak ellenére, hogy ezek a gyógyszerek kevéssé képesek megszüntetni az ő típusú téveszméit. K. asszony számára elképzelhetetlen a gondolat, hogy bármi baja is lehet, és felháborodna azon a feltételezésen, hogy bármilyen módon ő a hibás. Valójában az egyetlen hiba, amit K asszony valaha is elismert, az az, hogy túl sokat tett a családjáért. Még ha bele is egyezne abba, hogy segítséget kérjen a “problémájához”, a jelenlegi terápiás légkörben nem valószínű, hogy bármelyik klinikus meg merné kérdőjelezni ennek a nőnek a létfontosságú hazugságát – azt a hazugságot, amelyre szüksége van a túléléshez. Nem kétséges, hogy K asszony ezeket a paranoid téveszméket magával viszi a sírjába.

A biológus pszichiáterek azzal érvelnének, hogy K asszony paranoiája elsődleges agyi rendellenességnek köszönhető, nem pedig olyan funkcionális zavarnak, amely akaratlagos és abból ered, amit az egzisztenciális filozófusok és klinikusok szándékos cselekedetnek neveznek, amelynek értelme és célja van. Ahhoz, hogy igazolni lehessen K asszony viselkedésének biológiai eredetét, a következő kérdésre kellene választ adni: Honnan tudja K asszony agya, hogy csak a családját választja ki paranoiája célpontjául, miközben szinte mindenki mást megkímél a vádaskodástól az életében? Milyen idegi áramkörök és neurotranszmitterek szolgálják ezt a szelekciót és annak viselkedési következményeit? Ezek a kérdések válaszért kiáltanak.

Az elme és az agy: mindkettő uralkodik
Laing és mások felvetették, hogy a pszichotikus viselkedés része lehet egy olyan stratégiának, amelynek célja a szorongás elhárítása, amely annyira nyomasztó, hogy radikálisan fenyegeti az egyén létét.11 Az auditív hallucináció egy kétségbeesett személy akaratlagos védekező válaszaként keletkezhet egy elviselhetetlen helyzetre, egy utolsó erőfeszítésként, hogy alátámassza omladozó identitását. Ezt a folyamatot, amely pszichogén, funkcionális, pszichodinamikai és dimenzionális jelenség lenne, úgy lehetne elképzelni, mint annak az igénynek a kóros eltúlzását, amelyet sok gyermek érez, hogy képzeletbeli barátokat hozzon létre, és ezeket a fiktív karaktereket beépítse az életébe.

A hallucinációk kezelésére egy kognitív-viselkedéses modellt javasoltak, amely tartalmazza a hangok keletkezésének ezt a magyarázatát: “az allucinatorikus élmények akkor jelentkeznek, amikor az egyén nem tulajdonít belső, mentális eseményeket önmagának, hanem ezeket az eseményeket olyan forrásoknak tulajdonítja, amelyek idegenek vagy külsődlegesek. “12 A terápia során a betegeket megtanítják arra, hogy “ezeket a hangokat önmaguknak tulajdonítsák újra”, és ne egy külső hatalomnak, mint pszichotikus állapotukban.

A Louise Bogan (1897-1970) amerikai költőnő, aki saját depresszióit és mentális összeomlásait élte át, önmagába és kívülről az ismerőseibe nézett, és úgy döntött, hogy:

Mindazok a furcsa dolgok, amiket csinálnak, mint hogy beleszeretnek cipőkbe, gombokat varrnak magukra, hangokat hallanak, és Napóleonnak képzelik magukat, természetesek: megvan a helyük. Az őrület és az aberráció nemcsak részei az egész óriási berendezkedésnek, hanem (úgy vélem) fontos részei is. Az élet új utakat próbál ki és körül és át.13

Az irodalmárok mindig is az emberi vállalkozás tágabb szemléletére törekedtek. Bogan szavai a szívébe vágnak annak, amit sok ember, akinél mentális betegséget diagnosztizálnak, megpróbál elérni azzal, hogy úgy gondolkodik, érez és cselekszik, ahogyan teszi. Minden viselkedésnek van értelme, és a kóros viselkedésnek más értelme van,14 ami célt szolgál. Jean-Paul Sartre, R. D. Laing, Alfred Adler, Gregory Bateson, J. H. van den Berg és mások egymástól függetlenül ugyanerre a következtetésre jutottak.

Dr. Muller korábban pszichiátriai betegeket értékelt a baltimore-i Union Memorial Kórház sürgősségi osztályán. Legutóbbi könyve, a Psych ER: Psychiatric Patients Come to the Emergency Room, 2003-ban jelent meg a The Analytic Press kiadónál. A szerzőnek nincs a cikk témájával kapcsolatos összeférhetetlenségről beszámolnia.

A cikkben említett gyógyszerek
Clopidogrel (Plavix)
Diltiazem (Cardizem, mások)

Hivatkozások1. Gerber DJ, Tonegawa S. A gyógyszerek pszichotomimetikus hatásai – közös út a skizofréniához? N Engl J Med. 2004;350:1047-1048.
2. American Psychiatric Association. A mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyve. 4. kiadás. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994: 296-301.
3. Milton J. Paradise Lost. I. könyv, 1. versszak, 254-255. sor.
4. Heidegger M. Lét és idő. Macquarrie J, Robinson E, ford. New York: Harper & Row Publishers; 1962.
5. Garety PA. A téveszmék értelmének megteremtése. Psychiatry. 1992;55:282-291, vita 292-296. 6. Perry J. Az első töréses pszichózis kezelése nem kórházi környezetben. A Johns Hopkins Egyetem Orvosi Karán tartott pszichiátriai tanszéki szeminárium; 1990. március 26., Baltimore, Md.
7. Jung CG. CG Jung összegyűjtött művei: The Psychogenesis of Mental Disease. Vol. 3. Read H, Fordham M, Adler G, szerk. Princeton, NJ: Princeton University Press; 1960:189.
8. Laing RD. The Divided Self: An Existential Study in Sanity and Madness. Baltimore: Penguin Books; 1965.
9. Laing RD. A tapasztalat politikája. New York: Pantheon Books; 1967:115.
10. Blackwood NJ, Howard RJ, Bentall RP, et al. Az üldözési téveszmék kognitív neuropszichiátriai modelljei. Am J Psychiatry. 2001;158:527-539.
11. Breggin PR. Toxikus pszichiátria: Why Therapy, Empathy, and Love Must Replacement the Drugs, Electroshock, and Biochemical Theories of the ‘New Psychiatry’. New York: St Martin’s Press; 1991.
12. Bentall RP, Haddock G, Slade PD. Kognitív viselkedésterápia a tartós hallucinációk kezelésére: az elmélettől a terápiáig. Behav Therapy. 1994;25:51-66.
13. Jefferson M. Bárcsak ezt mondtam volna, és ezt is fogom mondani. The New York Times Book Review. 2004. április 11.:23.
14. van den Berg, JH. Egy másfajta létezés: A fenomenológiai pszichopatológia alapelvei. Pittsburgh: Duquesne University Press; 1972.