A hasnyálmirigy-járat megszakadását hasnyálmirigylé szivárgás kíséri, és ennek következtében hasnyálmirigy folyadékgyülemeket (PFC) határoz meg.

A hasnyálmirigy-főcsatorna szivárgásának klinikai manifesztációi közé tartoznak a pszeudociszták, a fali nekrózis (WON), a hasnyálmirigy-sipolyok, az ascites, a pleurális és pericardialis folyadékgyülemek . A felülvizsgált atlantai osztályozás szerint a pszeudociszták és a WON a hasnyálmirigy-gyulladás utáni gyűjtődések késői eredményei (> 4 héttel a fájdalom megjelenése után) . A pszeudociszta a hasnyálmirigyvezeték-szivárgás leggyakoribb következménye. A WON egy fokális hasnyálmirigy-nekrózis másodlagos következménye, és jellemző rá, hogy a gyülemben nekrotikus törmelék van jelen, míg a pszeudociszta tartalma savós .

A szétválasztott ductus szindróma (DDS) egy ritka állapot, amelyet hasnyálmirigy-szivárgás jellemez a fő hasnyálmirigy-járat teljes átvágásával a mirigy disztális részében. Általában súlyos, hasnyálmirigy-nekrózissal járó akut hasnyálmirigy-gyulladás következményeként fordul elő, és az ilyen betegek 16%-ában fordul elő .

A PFC-vel jelentkező betegeknél a CT és az MRCP-vizsgálat a kulcsfontosságú képalkotó vizsgálatok . A CT gyakran túlbecsüli a folyadékkomponenst és tévesen pszeudocisztaként diagnosztizálhatja a WON-t . Az MRCP az endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia (ERCP) helyettesítésére használható, mivel képes azonosítani a hasnyálmirigy-járat aktív szivárgását . Az EUS különösen hasznos lehet a folyadékgyülemekben lévő nekrotikus törmelék azonosításában. Az EUS-FNA hasznos lehet a cisztás elváltozások differenciáldiagnosztikájában a citológiai, amiláz- és CEA-vizsgálat céljából történő folyadékgyűjtés révén. A pszeudociszta tartalmát általában magas amilázkoncentráció és alacsony CEA-szint jellemzi. Ezeknél a betegeknél a ciszta folyadékában a citológiai értékelés során általában gyulladásos sejtek találhatók . Mindazonáltal a citológiát és a folyadékelemzést bizonyos korlátok jellemzik. Egy nagy sorozatban a FNAC magas specificitást (83%), de alacsony érzékenységet (34%) mutatott a mucinosus cisztás elváltozásokra . Csak a cisztafolyadék CEA-koncentrációja (határérték = 192 ng/ml) járt figyelemre méltó specificitással és érzékenységgel (83%, illetve 75%) a mucinosus elváltozások esetében . Valójában a cisztafolyadék amilázkoncentrációja nemcsak pszeudocisztákban, hanem hasnyálmirigy-járatokkal kommunikáló daganatokban is emelkedett lehet .

Páciensünknek nem volt kockázati tényezője, anamnézise vagy akut pancreatitis jelei. Korábbi hasi traumáról nem számoltak be. A megjelenés tünetei a sárgaság kezdete és jelentős súlyvesztés voltak. A hasi fájdalom a pszeudociszta megjelenésének leggyakoribb tünete . A sárgaság és a súlyvesztés gyakrabban fordul elő hasnyálmirigy daganatokban. Egy nagy retrospektív elemzésben a sárgaság és a fogyás a pszeudociszta tüneteinek 3,9, illetve 18,6%-át teszi ki. A pszeudocisztát kialakító betegek valóban ritkán tünetmentesek a hasnyálmirigy-gyulladás szempontjából, ami megnehezíti a diagnózist. A mucinózus cisztás neoplazma (MCN) és az intraduktális papilláris mucinózus neoplazma (IPMN) alternatív diagnózisnak számítottak .

Az MCN vastagfalú makrocisztás daganatok, amelyek nem rendelkeznek csatornarendszeri kommunikációval . A CT-vizsgálaton észlelt nagyméretű cisztás elváltozások összhangban voltak az MCN-nel, de az MRCP-lelet kizárta ezt a diagnózist. Az IPMN-t a ciszták és a hasnyálmirigy-járatok közötti kommunikáció jelenléte miatt vették figyelembe; azonban a Wirsung-járat tágulása, amely az IPMN típusú főjáratokra jellemző, hiányzott.

A neoplasztikus sejtek hiánya az EUS-vezérelt FNAC-on és a magas amilázkoncentráció mindazonáltal valószínűbbé tette a jóindulatú ciszta diagnózisát, mint a rosszindulatú elváltozásét .

A PFC-k kezelése konzervatív a kis gyűjtődések, kis csatornadefektusok és a csatornaszakadás következtében kialakuló lefelé irányuló csatornaelzáródás hiányában . A nagy csatornaszakadások és a lefelé irányuló elzáródás műtéti kezelést igényelnek. Napjainkban csak a tüneteket okozó PFC-ket ajánlják vízelvezetésre . Esetünkben a sárgaság, a felső gasztrointesztinális kompresszió és a nagy méretű pszeudociszták jelenléte szükségessé tette a drénezést. Jelenleg a pszeudociszta drenázsát sebészi vagy endoszkópos technikával lehet elvégezni: az utóbbi évtizedekben az endoszkópos kezelés vált a választott módszerré .

A sebészi cystogastrostomia általában a cisztaüreg lumenje és a gyomor közötti anasztomózison keresztül történik . A sebészi drenázs hatékony terápia. A drenázs után a pszeudociszta kiújulási aránya 2,5%-5%, de a szövődmények aránya elérheti a 30%-ot .

Az endoszkópos kezelési módok a transzmurális drenázs, a transzpapilláris drenázs és a pancreaticoduodenostomia vagy gastrostomia.

A sebészeti és endoszkópos cystogastrostomiát összehasonlító első vizsgálatok egyenértékű pszeudociszta feloldódást és hasonló szövődményszámot mutattak . A minimálisan invazív készségek fejlődése azonban az endoszkópos technikát tette a preferált kezdeti megközelítéssé. Újabb vizsgálatok arra a következtetésre jutottak, hogy a két technika hasonló technikai sikert és komplikációs arányt eredményezett, de az endoszkópos kezelés rövidebb kórházi tartózkodási idővel és alacsonyabb kórházi költségekkel járt . Továbbá egy Cochrane-áttekintés, amely a sebészeti és endoszkópos kezelési módokat hasonlította össze, arra a következtetésre jutott, hogy további vizsgálatokra van szükség ebben a témában . Egy nemrégiben készült elemzés arra a következtetésre jutott, hogy a hasnyálmirigy pszeudociszta optimális kezelése még mindig ellentmondásos, a két megközelítést összehasonlító metaanalízis hiányában .

Három okból végeztünk sebészi feltárást. Először is, a peritoneális feltárás és a fagyasztott metszet véglegesen kizárhatta a cisztás elváltozás tumoros jellegét. Ezenkívül a műtéti drenázs lehetővé tette a gyorsabb epeúti és gyomor dekompressziót. Végül, a pszeudociszták EUS-vezérlésű endoszkópos drénezésében intézményünkben szerzett kevesebb tapasztalat megbízhatóbbá tette a sebészi kezelést.

Retrospektíve, esetünkben a többszörös pszeudociszta eredetének megbízhatóbb magyarázata a fő hasnyálmirigyjárat megrepedése volt, amely a mirigy farkának tünetmentes fokális nekrotikus pancreatitisének másodlagos következménye. A komplex cisztás tömeget később a gyomor- és epeúti kompresszió miatt tárták fel.

A hasnyálmirigy pszeudociszták általában a pancreatitis akut és tüneti epizódjait szövődményezik. Esetünkben az összetett cisztás hasnyálmirigy-elváltozás és a Wirsung-járat megrepedése korábbi akut hasnyálmirigy-gyulladás vagy hasi trauma hiányában kihívássá tette a diagnózist. Ilyen esetekben a CT, az RM és az EUS elengedhetetlen a rosszindulatú elváltozások gyanújához és a hasnyálmirigy-járatokkal való kommunikáció jelenlétének meghatározásához.