Cuando se comparan con los ATC, los ISRS causan menos efectos anticolinérgicos y menos efectos cardíacos, como hipotensión ortostática, palpitaciones y mareos. Como se ha mencionado anteriormente, estos dos últimos efectos secundarios pueden imitar un ataque de pánico y asustar al paciente. Los ISRS causan menos sedación y aumento de peso en comparación con los ATC. En comparación con los IMAO, los ISRS no tienen las constricciones dietéticas y también causan menos hipotensión ortostática. Los ISRS no tienen el potencial de abuso de las benzodiacepinas.

El enfoque inicial del tratamiento del pánico con los ISRS se recoge en la Tabla 3. Al igual que con los ATC y los IMAO, la principal pauta de tratamiento es comenzar lentamente (empezar con una dosis baja como 5 mg de fluoxetina , 25 mg de sertralina ) para evitar la activación, pero aumentar gradualmente las dosis para lograr un bloqueo más completo de los ataques de pánico. Con el bloqueo completo del ataque de pánico, la ansiedad anticipatoria se reducirá y, según la experiencia clínica de muchos, incluido este autor, el paciente será menos reacio a entrar en situaciones fóbicas. Si se bloquea el pánico del paciente en estas situaciones, la evitación fóbica puede disminuir. Como se ha señalado anteriormente, las benzodiacepinas se utilizan con frecuencia junto con los ISRS para evitar la activación. Además de la activación, los efectos secundarios de los ISRS que pueden ser molestos en el tratamiento del trastorno de pánico son las náuseas, la acidez, la diarrea, el insomnio y los problemas de deseo y rendimiento sexual.

Aunque la paroxetina (Paxil) ha sido aprobada recientemente por la FDA para el tratamiento del trastorno de pánico, no hay estudios que sugieran que tenga una eficacia especial sobre los demás ISRS para este síndrome.

Tratamiento combinado

Aunque no existen pruebas controladas de este enfoque, en muchos entornos clínicos se administra con frecuencia una combinación de una dosis baja de benzodiazepina y un antidepresivo. En general, esta combinación es segura y beneficiosa, ya que los fármacos tienden a complementarse al tener efectos diferentes sobre los aspectos del trastorno de pánico. Las benzodiacepinas bloquean la activación de los antidepresivos, además de aliviar la ansiedad anticipatoria, mientras que los antidepresivos (cuya acción es más lenta) bloquean el ataque de pánico y también alivian los síntomas depresivos comórbidos.

La estrategia consiste en mantener al individuo con dosis bajas de benzodiacepinas (por ejemplo, alprazolam 0,25 a 0,5 mg tid o qid más antidepresivo) durante cuatro a ocho semanas. Cuando el pánico del paciente haya disminuido y los niveles de antidepresivos sean adecuados, la benzodiacepina puede retirarse lentamente. Para algunos individuos que experimentan un empeoramiento de los síntomas al retirar la benzodiacepina, puede ser necesario que el paciente continúe con la combinación durante períodos más largos.

Para los individuos que fracasan con la monoterapia, se utiliza ocasionalmente una combinación de ATC más ISRS en el tratamiento del trastorno de pánico (Coplan y colegas). Esto requiere un enfoque extremadamente cauteloso, ya que los ISRS inhiben el sistema hepático del citocromo P450 2 D6 (así como el 3A4 y el 1A2) e interfieren con el metabolismo de los ATC, causando marcados aumentos en los niveles de ATC con el resultado final de una grave toxicidad cardíaca. Aunque existen controversias sobre las diferencias cuantitativas entre los tres ISRS en cuanto a la elevación de los niveles de tricíclicos (Preskorn y colegas; Harvey y Preskorn; Nemeroff y otros), parece que la fluoxetina y la paroxetina elevan los niveles de tricíclicos más que la sertralina. La sertralina parece tener una menor inhibición del metabolismo hepático de los ATC. En el caso de los pacientes que reciben una combinación de ATC e ISRS, deben controlarse con frecuencia los niveles sanguíneos de ATC y los electrocardiogramas.

Tratamientos alternativos

La clonidina (Catapres) a dosis de 0,2 a 0,5 mg al día ha demostrado tener algunos efectos en el tratamiento del trastorno de pánico en un estudio abierto (Liebowitz y colaboradores 1981) y en un estudio cruzado doble ciego (Hoehn-Saric). (El principal efecto de la clonidina en el estudio de Hoehn-Saric fue una disminución de los ataques de ansiedad y de los síntomas «psíquicos». Los síntomas somáticos fueron los menos afectados. Las condiciones del 17 por ciento de los pacientes empeoraron con la medicación- Ed.) Sin embargo, su uso, ya sea solo o en combinación, parecía algo limitado debido a efectos secundarios como somnolencia, sedación, fatiga, debilidad y mareos.

Los bloqueadores de los canales de calcio han tenido cierto éxito en el tratamiento del trastorno de pánico. Goldstein observó cierto éxito tanto con el diltiazem (Cardizem) (60 mg al día) como con el verapamilo (Calan) (80 mg al día), y en un estudio cruzado doble ciego, Klein y Uhde observaron cierto beneficio en siete de 11 pacientes tratados con verapamilo. Debido a la posibilidad de que se produzcan efectos secundarios cardíacos, debe vigilarse el electrocardiograma, la presión arterial y el pulso. Del mismo modo, debido a estos efectos, el tratamiento combinado con bloqueadores de los canales de calcio debe realizarse con precaución.

Los anticonvulsivos han ganado recientemente cierta atención en el trastorno de pánico. Aunque un estudio inicial doble ciego controlado con placebo consideró que la carbamazepina (Tegretol) era ineficaz para el trastorno de pánico, Tondo y sus colegas observaron una mejoría en 20 de 34 pacientes tratados con 170 a 500 mg diarios de carbamazepina durante dos a 12 meses. Los estudios abiertos y cruzados a doble ciego con valproato han tenido cierto éxito en el trastorno de pánico (Lum y colegas; Woodman y Noyes). A pesar de los escasos números, las dosis de valproato del orden de 1.000 a 2.000 mg al día han disminuido la duración y la intensidad de los ataques de pánico con mínimos efectos secundarios.

Duración del tratamiento

Está bastante claro que el trastorno de pánico es un problema de por vida, ya que el 50 por ciento de los pacientes sufren síntomas continuos a pesar de un tratamiento adecuado (Peselow y colegas). Aunque no existen pruebas firmes, muchos clínicos consideran que los pacientes que responden deben mantenerse en el tratamiento entre nueve meses y dos años (Coplan y otros, 1996). Después de este tiempo, se puede considerar la posibilidad de interrumpir el tratamiento.

Fyer y sus colegas encontraron altas tasas de recaída si el fármaco se retira rápidamente. En consecuencia, a menudo se indica una disminución lenta (de tres a seis meses). Las posibilidades de que un paciente se retire con éxito de la medicación por completo son escasas. A menudo se ha considerado que la terapia cognitivo-conductual (TCC) junto con la farmacoterapia puede ayudar en el proceso de interrupción y disminuir la posibilidad de recaída (Black y otros). En caso de recaída tras la interrupción, debe reiniciarse la medicación y continuar con el mismo intervalo.

Terapia cognitivo-conductual

La terapia cognitivo-conductual suele considerarse un tratamiento eficaz para el trastorno de pánico (Barlow y otros 1984, 1989). Hay quienes la consideran un tratamiento de primera línea para el trastorno de pánico y algunos la consideran tan o más eficaz que la medicación (Clark y otros). Aunque esto es muy controvertido, está claro que para los individuos con evitación fóbica junto con el pánico, se ha encontrado que el uso de la TCC de imágenes y exposición in vivo beneficia a esta población específica.

Como se ha señalado, para aquellos con una respuesta incompleta a la medicación, un ensayo de terapia cognitiva (incluyendo la reestructuración del pensamiento, el entrenamiento en relajación y la exposición in vivo a situaciones fóbicas) y la educación sobre la enfermedad es a menudo útil para el tratamiento agudo y a largo plazo. Aunque prácticamente no hay datos sobre el enfoque combinado, los medicamentos parecen ofrecer un rápido alivio de los síntomas del ataque de pánico, mientras que la TCC ofrece una serie de habilidades de afrontamiento a largo plazo.

Conclusión

Durante los últimos 15 años, hemos adquirido amplios conocimientos sobre el tratamiento farmacológico del trastorno de pánico. Hemos descubierto nuevos agentes y aprendido nuevas estrategias. El tratamiento farmacológico del trastorno de pánico es extremadamente eficaz, y los fracasos del tratamiento están relacionados con una dosis inadecuada, la falta de un manejo inicial cuidadoso o la duración inadecuada del tratamiento como principales factores de falta de respuesta. Todos estos conocimientos han conducido a resultados más beneficiosos para los pacientes con trastorno de pánico.

Tabla 1Criterios del DSM-IV para un ataque de pánico

Período discreto de miedo o malestar intenso en el que cuatro (o más) de los siguientes síntomas se desarrollan bruscamente y alcanzan un pico en 10 minutos:

• Palpitaciones, palpitaciones o aceleración del ritmo cardíaco (taquicardia)
• Sudoración
• Temblores o sacudidas
• Sensación de falta de aire o asfixia
• Sensación de ahogo
• Dolor o molestia en el pecho
• Náuseas o malestar abdominal
• Sensación de mareo, inestable, mareo o desmayo
• Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar alejado de uno mismo)
• Miedo a perder el control o a «volverse loco»
• Miedo a morir
• Parestesia (sensación de adormecimiento u hormigueo)
• Escalofríos o sofocosDSM-IV Criterios para el trastorno de pánico
• Ataques de pánico recurrentes e inesperados y
• Al menos uno de los ataques ha sido seguido por un mes o más de uno (o más) de los siguientes:a.Preocupación persistente por tener más ataques
  b.Preocupación por las implicaciones del ataque o sus consecuencias (p. ej, perder el control, tener un ataque al corazón, «volverse loco»)
  c.Un cambio significativo en el comportamiento relacionado con los ataques

• Tabla 2Aproximación práctica al tratamiento del pánicoTCAs

Imipramina
Empiece con 10 mg durante 1 día
Luego 20 mg durante 2 días
Luego 30 mg durante 2 días
Luego 40 mg durante 1 ó 2 días
Luego 50 mg durante 1 ó 2 días
Dé 75-100 mg durante 1 semana (semana 2)
Dar 125-150 mg durante 1 semana (semana 3)
Dar 175-200 mg durante 1 semana (semana 4)

Aumentar a 250-300 mg según indicación clínica

Nortriptilina
Empezar con 10 mg durante 1-2 días
Después 20 mg durante 2-3 días
Después 30 mg durante 2-3 días
Después 40 mg durante 2-3 días
Luego 50 mg durante 2-3 días

Dar 75 mg durante 1 semana (semana 3)
Dar 100 mg durante 1 semana (semana 4)

Aumentar al rango de 125-150 mg según indicación clínica

• MAOIs

Empezar con 15 mg de fenelzina durante 1-3 días

Luego 30 mg de fenelzina durante 3-4 días

Luego 45 mg de fenelzina durante 1 semana(semana 2)

Aumentar al rango de 60-90 mg según esté clínicamente indicado

La duración total del tratamiento antidepresivo es de un mínimo de6-8 semanas

(Véase también la Tabla 3)

• Tabla 3Enfoque práctico del tratamiento del pánico (Cont.)ISRS

Fluoxetina
Empezar con 5 mg de fluoxetina (o en casos extremos usar la forma líquida y dar 1/2-1 cc o 2-4 mg) durante 1 semana y luego aumentar a 10 mg durante 1 semana, 15-20 mg durante 1-3 semanas hasta un máximo relativo de 40-60 mg. Debido a la posibilidad de activación, a menudo es necesario comenzar con fluoxetina coexistente + una benzodiacepina, esta última para aliviar la ansiedad anticipatoria. En general, debido a la larga vida media de la fluoxetina, es necesario un periodo de tratamiento de 8 a 12 semanas.

Paroxetina
Empezar con 1/2 comprimido (10 mg) durante 2-6 días y luego aumentar a 20 mg durante 1-2 semanas. Si no hay respuesta o es incompleta, puede aumentar 10 mg semanales hasta un máximo de 50 mg. Tratar durante 8-12 semanas.

Sertralina
Empezar con 25 mg (1/2 comprimido) durante 2-6 días y si no hay efectos secundarios, aumentar la dosis a 50 mg durante 1 semana. Aumentar durante la 2ª y 3ª semana a 75-100 mg y mantener durante 1-2 semanas. Si no hay respuesta significativa, aumentar a 150 mg durante 2 semanas y, si es necesario, aumentar hasta 200 mg. Tratar durante 8-12 semanas. Puede necesitar una benzodiacepina adjunta para tratar la ansiedad anticipatoria, pero el efecto de activación no es tan fuerte como con la fluoxetina.

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• Todas las siguientes condiciones médicas se consideran parte del diagnóstico diferencial del trastorno de pánico excepto:a. enfermedad arterial coronaria
  b. cáncer metastásico
  c. síndrome del intestino irritable
  d. epilepsia
  e. disfunción vestibular

• Seleccione la afirmación correctaa.Los antidepresivos tricíclicos se consideran generalmente el tratamiento de elección en el trastorno de pánico.
  b.La paroxetina (Paxil), recientemente aprobada por la FDA para el tratamiento del trastorno de pánico, ha demostrado ser claramente más eficaz que la sertralina (Zoloft) o la fluoxetina (Prozac) para reducir la frecuencia de los ataques de pánico.
  c.Los estudios a doble ciego han confirmado la eficacia de la combinación de antidepresivos y benzodiacepinas en el tratamiento inicial del trastorno de pánico.
  d.A pesar del tratamiento farmacológico adecuado, el trastorno de pánico es una enfermedad que dura toda la vida y hasta el 50% de los individuos tendrán recaídas.
  e.El tratamiento cognitivo-conductual ha demostrado claramente ser inferior a la terapia farmacológica en el tratamiento del trastorno de pánico.

• Un ataque de pánico puede caracterizarse por todos los síntomas siguientes excepto:a.dolores de cabeza
  b.palpitaciones
  c.náuseas
  d.desrealización/despersonalización
  e.sudoración

• Todas las siguientes afirmaciones son verdaderas excepto:a.En el tratamiento inicial del trastorno de pánico es mejor empezar con una dosis baja de medicación para evitar efectos secundarios como palpitaciones y agitación, que pueden asustar al paciente e imitar un ataque de pánico.
  b.La depresión, la fobia social y el abuso de sustancias suelen ser comórbidos en los pacientes con trastorno de pánico.
  c.El uso a largo plazo de benzodiacepinas en el tratamiento del trastorno de pánico nunca está indicado.
  d.Al menos un tercio de los individuos con trastorno de pánico desarrollan evitación (agorafobia) a los lugares en los que han comenzado los ataques de pánico anteriores.
  e.La justificación del uso de una combinación de benzodiazepinas y antidepresivos en la fase inicial del trastorno de pánico es que la benzodiazepina actuará rápidamente sobre la ansiedad anticipatoria mientras que los antidepresivos actúan más lentamente para bloquear los ataques de pánico y también alivian los síntomas depresivos comórbidos cuando están presentes.

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