Study Design: Revisione sistematica.

Metodi: È stata condotta una revisione sistematica degli studi osservazionali e dei casi di studio del sistema sanitario. Abbiamo esaminato l’efficacia dei programmi orientati alla salute della popolazione e delle iniziative specifiche di miglioramento della qualità nel migliorare i risultati di salute delle popolazioni di pazienti attraverso il continuum di cura. La nostra valutazione si è concentrata principalmente sulle caratteristiche strutturali e di design dei programmi di successo.

Risultati: Troviamo che il miglioramento della salute della popolazione è il risultato di (1) prevenzione e cura e (2) iniziative di gestione della malattia che sono sia centrate sul paziente che orientate alla popolazione nella struttura. Abbiamo identificato le differenze negli obiettivi di consegna di cura come la severità della malattia aumenta attraverso il continuum di cura del paziente. Il PHCDM corrispondente presenta una struttura per i fornitori per pilotare e valutare sistematicamente i programmi di assistenza sanitaria della popolazione.

Conclusioni: La partnership sistema di consegna-clinico è essenziale per coordinare le pratiche basate sull’evidenza attraverso il continuum di cura e, di conseguenza, rafforzare le relazioni con i pagatori per incentivare ulteriormente la fornitura di assistenza sanitaria di popolazione.

Am J Accountable Care. 2018;9(3):16-22C’è un crescente riconoscimento del fatto che pagare per la fornitura di assistenza sanitaria efficiente e di alta qualità è necessario per migliorare la salute della popolazione. Tali sistemi di pagamento basati sul valore pongono una quantità crescente di entrate a rischio per i medici, anche se la maggior parte continua a praticare in modelli di cura sviluppati sotto gli incentivi fee-for-service. Questa asimmetria ha sollevato preoccupazioni tra i medici circa le implicazioni di questi sistemi per la cura dei pazienti, i requisiti di segnalazione e i livelli di pagamento.1 Lo spostamento concomitante verso una maggiore occupazione dei medici in grandi sistemi di consegna2 può riflettere, in parte, i medici che guardano ai loro sistemi di consegna per aiutare a navigare la complessità dei sistemi di pagamento basati sul valore.

Al centro di questi modelli di pagamento emergenti c’è l’aspettativa che i fornitori di assistenza debbano essere responsabili dei risultati di salute di intere popolazioni di pazienti attraverso il continuum di cura. I sistemi di fornitura devono essere riorientati per raggiungere questi obiettivi. A volte, questo lavoro sarà inesatto, impegnativo e persino conflittuale quando le risposte di altri attori del sistema sanitario ai nuovi obiettivi di salute della popolazione del sistema sono asincrone o strane rispetto agli sforzi dei fornitori. In alternativa, il ritmo di avanzamento verso la gestione della salute della popolazione accelererà se gli sforzi del sistema di fornitura sono supportati da sistemi di pagamento solidi che sono sviluppati in collaborazione con i pagatori e premiano i progressi incrementali verso obiettivi di cura basati sul valore. Anche se la maggior parte dei pagatori sono stati lenti ad abbracciare completamente i modelli di pagamento alternativi (APM) che incentiverebbero fortemente la fornitura di cure basate sul valore e promuoverebbero la salute della popolazione, i fornitori hanno un’opportunità unica di prendere il comando in questo sforzo.

I sistemi di fornitura sono posizionati in modo unico sia per aiutare i medici ad adattarsi ai nuovi regimi di pagamento sia per guidare la strada nello sviluppo e nella valutazione di nuovi modelli di fornitura di assistenza sanitaria della popolazione. I sistemi di fornitura possono giocare ruoli chiave nell’innovazione, negli investimenti infrastrutturali, nella misurazione e nella contrattazione, oltre a fornire direzione strategica e leadership in questa impresa. Tuttavia, gli investimenti di un sistema di erogazione e il riorientamento verso funzioni a livello di sistema3 potrebbero portare a una diminuzione dell’enfasi sulla centralità del paziente nelle cure a livello individuale. Per garantire che l’assistenza al paziente non venga compromessa, il sistema di erogazione deve impegnarsi e collaborare con tutte le parti interessate, in particolare i medici, e riflettere le loro priorità nei nuovi modelli di erogazione dell’assistenza sanitaria alla popolazione.4-7 Questa partnership sistema-clinico è essenziale per coordinare le pratiche basate sull’evidenza attraverso tutti i silos del continuum di cura e rafforzare le relazioni con i pagatori per incentivare la fornitura di assistenza sanitaria alla popolazione.

Compensare l’assistenza centrata sulla popolazione e l’assistenza centrata sul paziente

È un’etica consolidata del singolo clinico concentrarsi intensamente e autonomamente sul singolo paziente nella stanza degli esami e fornire un’assistenza ottimale centrata sul paziente in conformità alle preferenze e ai bisogni del paziente.8 Allo stesso modo, l’approccio di ogni sistema di fornitura di salute della popolazione ad alto valore deve essere unico per i bisogni della popolazione che serve. Laddove questi approcci hanno successo, ciò avverrà in gran parte perché i singoli medici sono efficaci nei loro nuovi ruoli di esecutori delle iniziative e delle risorse per la salute della popolazione del sistema di erogazione. Tuttavia, i singoli medici possono vedere questi compiti come in conflitto con i loro approcci tradizionali di fornitura di cure incentrate sul paziente, occupando tempo e risorse che dovrebbero essere dedicate ai bisogni immediati del paziente nella stanza degli esami. Quindi, i medici dipendono dal sistema di fornitura per riconoscere come vengono tirati in queste 2 diverse direzioni e impostare aspettative ragionevoli mentre si abituano ai loro doppi ruoli. Bilanciare queste aspettative richiede che il sistema sia diligente nel monitorare le deviazioni dei medici dalle pratiche di cura raccomandate basate sull’evidenza e distinguere sistematicamente tra la variazione appropriata (per esempio, dovuta alle esigenze complesse dei pazienti ad alta urgenza) e la variazione evitabile nella pratica.

In definitiva, i modelli di erogazione della cura dei medici e la strategia del sistema di erogazione sono ben coordinati per garantire che la popolazione di pazienti riceva una cura efficiente incentrata sulla popolazione mentre i singoli pazienti continuano a ricevere una cura efficace incentrata sul paziente. In questo documento, presentiamo una nuova struttura, il Population Health Care Delivery Model (PHCDM) (Figura), per guidare i sistemi di erogazione mentre progettano, pilotano e implementano programmi di salute della popolazione attraverso il continuum di cura del paziente e per facilitare il loro coordinamento con i singoli medici. Il continuum di cura, come lo sperimentano i pazienti, è utile per inquadrare gli obiettivi di un sistema orientato alla salute della popolazione in un modo che riconosce l’autonomia del singolo clinico e la prospettiva centrata sul paziente. Nelle sezioni seguenti, spieghiamo gli obiettivi aspirazionali del PHCDM, piuttosto che i compiti specifici raccomandati, riconoscendo che la fornitura efficace della salute della popolazione richiede approcci sfumati su misura per i bisogni delle diverse popolazioni di pazienti. Delineiamo anche nuovi termini di collaborazione tra il sistema di fornitura e il clinico di prima linea all’interno di questa struttura.

Preparazione per la salute della popolazione

Quando il sistema di fornitura si imbarca nella gestione della salute della popolazione, deve prima ottenere informazioni complete e tempestive sui bisogni e le preferenze di salute della popolazione. Per fare questo, il sistema deve lavorare con i medici, le agenzie di salute pubblica e le organizzazioni della comunità per acquisire ed esaminare diverse fonti di dati. Queste fonti possono includere valutazioni del rischio, indagini, cartelle cliniche elettroniche (EHR) e dati sulle richieste di rimborso, che possono essere utilizzati per condurre analisi integrate dei dati per classificare (1) le popolazioni con rischi elevati di esiti avversi e (2) le popolazioni per le quali i programmi di salute della popolazione hanno il maggior potenziale di miglioramento degli esiti. L’esecuzione di questo esercizio analitico offre al sistema di fornitura la capacità di fornire ai medici informazioni chiave per riallineare e implementare iniziative mirate basate sull’evidenza. Questa piattaforma di dati è cruciale per misurare i progressi e condurre le autovalutazioni delle iniziative di salute della popolazione del sistema, che saranno preziose per ottenere l’adesione e il sostegno finanziario delle agenzie della comunità locale e dei piani sanitari.

Il modello di consegna dell’assistenza sanitaria della popolazione

Fase 1. Prevenzione e cura. Se gli obiettivi della salute della popolazione devono essere realizzati, l’attenzione deve estendersi oltre il tradizionale ambiente clinico per ridurre l’incidenza e la prevalenza della malattia. Di conseguenza, gli sforzi di prevenzione e benessere devono affrontare sia i fattori di rischio clinici che i determinanti sociali (ad esempio, l’ambiente fisico) che causano o esacerbano le malattie.9 Tradizionalmente, i medici hanno fornito un’assistenza preventiva limitata, concentrandosi invece sulla diagnostica e sulla cura del paziente post-diagnosi.10 Il sistema di fornitura deve investire di più nella prevenzione primaria e secondaria, facilitando la fornitura di cure prediagnosi da parte dei medici.

Inoltre, il sistema deve stabilire e coordinare team di cura. Questo è particolarmente necessario perché i medici spesso hanno una larghezza di banda limitata per prescrivere, per non parlare di fornire, i servizi preventivi raccomandati.11,12 I sistemi possono considerare di emulare il Primary Care Medical Home Pilot del Maine o il Blueprint for Health del Vermont nel loro uso della struttura Community Health Team (CHT)13 , che include coordinatori delle cure, nutrizionisti, specialisti del comportamento e della salute mentale, infermieri e infermieri professionali, e operatori sociali, di salute pubblica e di salute comunitaria. Rispetto ai modelli consolidati di erogazione delle cure, è più efficiente e conveniente che il sistema di erogazione identifichi le priorità di prevenzione e che i medici gestiscano i team CHT per effettuare gli screening e altri compiti di cura (per esempio, l’educazione all’autoesame del seno, lo screening della creatinina per la malattia renale cronica).14,15 Anche se la composizione dei team di cura varierà in base ai bisogni delle specifiche popolazioni di pazienti, occorre prestare attenzione alle competenze e alla capacità del team di fornire strategie di prevenzione mirate.

Prevenzione primaria. Il sistema di fornitura dovrebbe valutare e monitorare l’ambiente della sua popolazione di pazienti e identificare i potenziali rischi di innescare certe condizioni ben prima della diagnosi. I sistemi possono farlo seguendo il modello testato dal CDC, che usa i dati dei sinistri e l’analisi geospaziale per identificare i punti caldi locali per le condizioni ad alto rischio, come il diabete.16,17 Altri usano il sequenziamento del DNA per individuare gli individui con predisposizioni genetiche che garantiscono un intervento precoce. L’evidenza suggerisce che gli screening genetici hanno costi paragonabili alle attività di screening tradizionali e possono produrre approfondimenti clinici più specifici, in particolare per la diagnosi di tumori comuni (ad esempio, cervicale, colon-retto, seno).18 Oltre alle informazioni cliniche, il sistema dovrebbe anche integrare i fattori sociali determinanti. Tali iniziative possono includere l’ottenimento di dati dai dipartimenti di polizia locale e dai distretti scolastici per tenere conto dei fattori di rischio comportamentali.19 Gli sforzi di stratificazione del rischio possono indicare le aree prioritarie e le opportunità di collaborazione con la comunità e le organizzazioni di salute pubblica, potenzialmente includendo partnership con organizzazioni come l’Occupational Safety and Health Administration o le coalizioni locali per l’edilizia per ridurre i rischi negli ambienti di lavoro e domestici (per esempio, per ridurre l’esposizione a muffe e piombo).20,21 Poiché le attività di prevenzione primaria si discostano maggiormente dalla gestione tradizionale delle malattie, i sistemi di erogazione dovrebbero prendere in considerazione la possibilità di sfruttare le APM federali (ad esempio, le Accountable Health Communities) e i finanziamenti locali o statali22 per sperimentare strategie di allineamento dei servizi comunitari e clinici per affrontare i bisogni sanitari e sociali delle popolazioni di pazienti. I programmi di prevenzione secondaria radicati nel Chronic Care Model sono generalmente efficaci nell’individuare la malattia nelle fasi iniziali e nel prevenire l’ulteriore progressione della malattia.23 Per rallentare la crescita di molte condizioni, il sistema di fornitura dovrebbe aumentare i tassi di screening per gli individui con indicatori clinici ad alto rischio, come obesità, ipertensione e alti livelli di glucosio nel sangue. I programmi di modifica dello stile di vita come il Diabetes Prevention Program (DPP) possono ridurre sostanzialmente il rischio di molte condizioni croniche.24,25 Il modello DPP da solo ha dimostrato di ridurre il rischio di sviluppare il diabete di oltre il 50% tra gli adulti con prediabete. Man mano che il DPP si espande come beneficio coperto per i beneficiari di Medicare,26 con un probabile effetto a catena sui piani sanitari privati, i sistemi di erogazione dovrebbero prendere in considerazione la possibilità di sfruttare simili programmi basati sull’evidenza e altri servizi sociali27 come strategie di risparmio dei costi per migliorare i risultati di salute. La decisione di implementare tali interventi può essere presa più facilmente nelle comunità in cui il turnover della popolazione è relativamente basso, in quanto è più probabile che i risparmi vadano a vantaggio del sistema di erogazione degli investimenti. Nelle comunità a più alto ricambio, possono essere necessarie valutazioni rigorose che tengano conto delle condizioni locali per dimostrare il rapporto costo-efficacia.

Prevenzione terziaria. Dopo la diagnosi, l’obiettivo del sistema di fornitura dovrebbe essere quello di coordinare i servizi sanitari per massimizzare la funzione del paziente in modo da evitare un ulteriore deterioramento della salute e l’insorgenza di condizioni comorbide. Il sistema può fornire ai team di cura strumenti informatici per assegnare ai pazienti punteggi di rischio individuali utilizzando i dati della farmacia, per esempio, per aiutare i medici a tracciare la probabilità di future ospedalizzazioni e dare priorità ai servizi preventivi di conseguenza.15 Queste azioni preventive possono essere semplici come la somministrazione di vaccini antinfluenzali di routine e altre vaccinazioni per evitare ulteriori complicazioni. Inoltre, seguendo l’esempio della Vermont Chronic Care Initiative,15,28 il sistema di erogazione deve facilitare i modi per integrare i regimi prescritti dal team di cura con la gestione della terapia farmacologica, il coaching motivazionale, l’alfabetizzazione sanitaria e la costruzione di abilità di autogestione per aumentare l’aderenza e l’impegno del paziente. I clinici avranno probabilmente bisogno di attingere alle risorse di prevenzione primaria e ad altre risorse della comunità per fornire ai pazienti un ulteriore supporto di auto-cura, come la cessazione del fumo e laboratori di cucina sana.

Fase 2. Gestione della malattia. Anche se il sistema di fornitura può definire le sue priorità di salute della popolazione, il singolo clinico eseguirà in definitiva le iniziative corrispondenti. Per esempio, il sistema di fornitura può suggerire opzioni terapeutiche conservative ed efficaci dal punto di vista dei costi, come attraverso strumenti di supporto decisionale, e ci si aspetta che il medico scelga tra queste. Tuttavia, il medico può avere importanti intuizioni che lo portano a raccomandare una terapia diversa e meno conservativa per un dato paziente. È appropriato che il sistema di fornitura consenta e sostenga tali deviazioni quando sono giustificate, anche quando vanno contro il protocollo stabilito dal sistema di fornitura. Il protocollo di Emory Healthcare sulla sepsi è uno di questi modelli di un efficace intervento collaborativo. Il sistema EHR di Emory include un algoritmo “trigger” che utilizza i segni vitali dei pazienti per avvisare i medici quando un paziente può essere settico. Il trigger fornisce al team di cura diverse opzioni diagnostiche (ad esempio, test delle urine) per analizzare l’infezione. Se il team di cura determina che il paziente è settico, allora l’EHR chiederà al leader del team di cura – spesso il medico – un set di ordini raccomandato basato sull’evidenza. In questo modello, il sistema di consegna cerca di rendere la fornitura di assistenza sanitaria alla popolazione meno ingombrante, dotando i medici di suggerimenti di trattamento basati sull’analisi dei dati in tempo reale. In definitiva, tuttavia, il sistema permette al medico di decidere quali ordini sono migliori per il singolo paziente.

Il sistema di fornitura dovrebbe sostenere ulteriormente i medici prendendo provvedimenti per massimizzare l’accesso alle terapie prescritte. Questo può comportare l’affrontare le barriere nel trasporto del paziente, le finanze e la non conformità. Allo stesso modo, gli strumenti decisionali condivisi forniti dal sistema di fornitura, come i cruscotti per i pazienti e altri dispositivi tecnologici per valutare i sintomi del paziente e l’aderenza al piano di cura, possono aiutare i medici a mantenere una forte comunicazione con i pazienti e a monitorare i loro bisogni di salute.

Dopo aver impostato i loro piani di trattamento iniziale, i medici dovrebbero concentrarsi sulla riduzione al minimo delle esacerbazioni delle condizioni stabilite e ricalibrare i piani di trattamento secondo necessità. Le valutazioni della qualità (ad esempio, Six Sigma) dovrebbero indurre i team di cura e il sistema di erogazione a concepire congiuntamente interventi a livello di paziente e di popolazione per affrontare qualsiasi lacuna identificata nel trattamento.29 I medici possono valutare l’adeguatezza e l’efficacia del trattamento utilizzando misure di qualità insieme agli esami fisici e al feedback riportato dal paziente. Queste misure a livello del paziente dovrebbero essere integrate nei sistemi di misurazione delle prestazioni del sistema di erogazione e analizzate per garantire che tutti gli interventi e le iniziative stiano, di fatto, migliorando i risultati di salute della popolazione.

Quando le condizioni diventano più avanzate e sorgono complicazioni, i pazienti richiederanno cure di follow-up regolari. Sia il sistema di fornitura che il team di cura dovrebbero cercare di identificare potenziali punti di “rottura” nelle terapie di mantenimento per le condizioni in corso e minimizzare i rischi che potrebbero innescare episodi di cura acuta. L’intento è quello di gestire la popolazione con una gestione della cura a bassa intensità e un minor numero di interazioni cliniche, prevenendo nel contempo l’escalation della cura. Banner Health ha intrapreso questo approccio attraverso una partnership unica con Philips, utilizzando il software di telemedicina per monitorare a distanza i segni vitali dei pazienti utilizzando sensori biometrici e identificando i pazienti a rischio di riacutizzazioni acute.30 Per i pazienti che affrontano condizioni gravi che probabilmente richiederanno l’hospice o altri servizi di assistenza a lungo termine, e per quelli che non rispondono agli sforzi per mitigare i rischi di esacerbazioni più frequenti, il team di assistenza dovrebbe considerare l’avvio di conversazioni di educazione e pianificazione del fine vita per ristabilire le preferenze del paziente.

Sforzi concertati devono anche essere fatti per istituire processi a livello di sistema per fornire un’assistenza transitoria senza soluzione di continuità tra le impostazioni, compreso il domicilio del paziente. I sistemi di erogazione dovrebbero sfruttare il personale dedicato a gestire il flusso dei pazienti (per esempio, i case manager) e gli strumenti tecnologici per tracciare le transizioni tra e all’interno delle strutture di cura. Per esempio, Christiana Care Health System ha creato il proprio sistema CareLink per migliorare il suo tradizionale processo di dimissione semplificando compiti come la riconciliazione dei farmaci tra il pre e il post ricovero.31 Per la maggior parte dei pazienti, i follow-up clinici di routine o i consulti telemedici saranno sufficienti dopo la dimissione. Per i pazienti più complessi, i sistemi possono prendere in considerazione l’estensione dell’assistenza al domicilio del paziente utilizzando i servizi di paramedicina di comunità oltre a stipulare contratti con agenzie di assistenza sanitaria a domicilio. I paramedici di comunità possono contribuire a ridurre le riammissioni ospedaliere non urgenti seguendo i pazienti recentemente dimessi, valutando l’ambiente domestico, aiutando i pazienti a rispettare le istruzioni di dimissione e trasportando i pazienti in strutture di cura più appropriate (ad esempio, centri di assistenza urgente).19,32

Quando le condizioni del paziente progrediscono verso stadi più avanzati, l’attenzione dovrebbe spostarsi a fornire più comfort e cure palliative, piuttosto che cure preventive o attive. Il sistema di fornitura dovrebbe considerare di ricostituire il team di cura del paziente per includere più coaching, guida terapeutica e fornitori di gestione del dolore per ridurre l’isolamento, lo stress e il disagio del paziente. In questa misura, è importante che il sistema e i suoi clinici continuino ad occuparsi dei bisogni psicosociali e domestici di questi pazienti complessi. L’impegno dell’Università del Wisconsin nel fornire cure palliative di alta qualità si riflette nell’offerta di workshop in stile teatrale per i medici che facilitano le conversazioni di fine vita con i pazienti.33 Simili programmi di comunicazione e di formazione delle competenze dovrebbero essere offerti da tutti i sistemi di fornitura, distinguendo tra cure primarie e approcci specialistici, come appropriato.34 Incorporare ulteriori aspetti sociali delle cure palliative – un’attenzione al benessere emotivo, al carico del caregiver e al lutto – può anche essere un valido complemento agli obiettivi più ampi della fornitura di assistenza sanitaria alla popolazione.

Sfide di implementazione

La transizione verso un orientamento sanitario della popolazione sarà più agevole nelle aree in cui i pagatori hanno adottato contratti e incentivi che sono ben allineati con i nuovi obiettivi e priorità del sistema di fornitura. La sfida, tuttavia, è che l’incertezza del ritorno dell’investimento (come nel caso di popolazioni con alti tassi di turnover) dissuade i pagatori dall’assumersi un rischio significativo.35 Data questa dinamica, il sistema di fornitura deve considerare di modificare la sua struttura interna di compensazione per allineare il pagamento dei medici con la fornitura di cure basate sul valore, oltre a sfruttare i dati di risultato dei piloti di fase 1 e fase 2 per dimostrare la fattibilità ai piani sanitari. Il sistema di fornitura deve fornire la prova del concetto che può effettivamente piegare la curva dei costi mentre fornisce cure di alta qualità. Riconoscendo che si tratta di un’impresa ambiziosa, alcuni sistemi di fornitura saranno più efficaci nell’ottenere il buy-in dai pagatori e dai loro medici se dimostrano la qualità e i guadagni finanziari dopo aver implementato prima interventi di salute della popolazione focalizzati sull’assistenza medica più fattibili. Per i sistemi in mercati meno maturi, questo suggerisce che i team di cura potrebbero doversi concentrare maggiormente sulla fase 2 del PHCDM per creare guadagni immediati di efficienza attraverso una migliore gestione delle condizioni croniche, transizioni nelle lacune di cura e riduzione delle variazioni inspiegabili ad alto costo prima di investire in strategie di fase 1 con un orizzonte temporale più lungo per il ritorno sugli investimenti. Mentre i sistemi di fornitura costruiscono gradualmente la loro capacità organizzativa per la cura basata sul valore e navigano in entrambe le fasi del PHCDM, i pagatori, sia pubblici che privati, forniranno sempre più supporto finanziario in tandem.

Riservazioni conclusive

La gestione della salute della popolazione è una trasformazione fondamentale di come viene fornita l’assistenza sanitaria. Questo cambiamento richiede che il sistema di erogazione abbracci i principi di un sistema di apprendimento36 per migliorare la salute della popolazione, consentendo al contempo ai medici la flessibilità necessaria per affrontare le esigenze uniche dei pazienti. Il sistema di erogazione dipende da un team dedicato di professionisti della sanità in tutto il continuum assistenziale per eseguire con precisione le iniziative per la salute della popolazione. Inoltre, questi medici devono anche fornire assistenza in modo perspicace, comunicando con la leadership sulle situazioni in cui gli interventi impediscono sistematicamente un’efficace assistenza ai pazienti e, in parallelo, offrendo soluzioni che permettono al sistema di promuovere i suoi obiettivi di miglioramento della salute della popolazione. Così, la consegna di cura di alto valore richiede che i sistemi di consegna coordinino sia la cura centrata sulla popolazione che la cura centrata sul paziente.

Anche se non c’è un approccio standardizzato per come le pratiche di salute della popolazione dovrebbero essere integrate nelle operazioni cliniche, il PHCDM offre una struttura per i sistemi di consegna per capire meglio ed eseguire gli obiettivi di consegna della salute orientata alla popolazione e la cura centrata sul paziente insieme durante il corso dell’esperienza di cura di un paziente: The Health Management Academy (SJ), Alexandria, VA; Department of Health Policy and Management, Rollins School of Public Health, Emory University (ASW, KET), Atlanta, GA; Emory Healthcare (SPH), Atlanta, GA.

Fonte di finanziamento: Nessuna.

Disconoscimento degli autori: Il dottor Jain ha contribuito a questo lavoro come parte della formazione di dottorato presso la Emory University prima di lavorare con The Health Management Academy. Il dottor Wilk riferisce di aver lavorato con la Rollins School of Public Health, che è affiliata alla Emory Healthcare, impegnata in attività di gestione della salute della popolazione. Il dottor Thorpe riferisce di essere membro del consiglio di amministrazione di LHC Group e di essere presidente della Partnership to Fight Disease. Il restante autore non riporta alcuna relazione o interesse finanziario con qualsiasi entità che potrebbe comportare un conflitto di interessi con l’argomento di questo articolo.

Informazioni sull’autore: Ideazione e progettazione (SJ, ASW, KET, SPH); acquisizione dei dati (SJ); analisi e interpretazione dei dati (SJ, ASW); redazione del manoscritto (SJ, ASW, KET, SPH); revisione critica del manoscritto per importanti contenuti intellettuali (SJ, ASW, KET, SPH); supporto amministrativo, tecnico o logistico (SJ); e supervisione (ASW, KET).

Inviare la corrispondenza a: Sanjula Jain, PhD, The Health Management Academy, 515 Wythe St, Alexandria, VA 22314. Email: [email protected]

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