In questo episodio, siamo raggiunti da Laura Legg, Solutions Strategy Director di BESLER, per rispondere alle dieci domande principali sulla regolazione del rischio sanitario

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I punti salienti di questo episodio includono:

• Come vengono calcolati i punteggi di aggiustamento del rischio sanitario
• Perché il CMS implementa categorie di condizioni gerarchiche (HCC)
• Come i fornitori possono prepararsi per il pagamento sotto un modello HCC
• Strategie comuni di riduzione del rischio per una forte prestazione HCC

Risposte alle 10 domande principali sull’aggiustamento del rischio sanitario

1. Cos’è l’aggiustamento del rischio sanitario?
L’aggiustamento del rischio è un moderno modello di pagamento che utilizza sia i dati demografici che le diagnosi per determinare un punteggio di rischio che predice quanto sarà costosa l’assistenza individuale per l’anno successivo. Il modello di aggiustamento del rischio più prevalente è il modello del CMS chiamato categorie di condizioni gerarchiche, noto anche come HCCs.

Le categorie di condizioni gerarchiche sono state in giro per un po’, ma principalmente usate per i piani di vantaggio Medicare. Ora i contratti stanno firmando per altri pagatori pure.

2. Perché CMS ha implementato la metodologia HCC?
L’idea è di pagare di più ai fornitori con i pazienti più complicati. Il modello HCC incoraggia i fornitori e i piani sanitari a prendersi cura dei pazienti più complessi assicurando che i beneficiari di Medicare ricevano cure di alta qualità. L’aggiustamento del rischio e gli HCC sono stati imposti dal Balanced Budget Act del 1997 e implementati nei Medicare Advantage Plans nel 2004. Il pagamento ai fornitori è basato sul punteggio di aggiustamento del rischio dell’individuo.

Un esempio potrebbe essere una coppia Mr. e Mrs. Jones che hanno entrambi una copertura Medicare. Il signor Jones non ha malattie croniche e vede principalmente il suo fornitore per un controllo annuale del benessere e a volte una o due volte per disturbi minori (la sua cura non è molto costosa), avrebbe un punteggio di rischio basso. Tuttavia, sua moglie, la signora Jones, ha il diabete e una malattia renale diabetica per la quale prende diversi farmaci. Questo richiede che lei veda il suo fornitore frequentemente 1-2 volte al mese. La signora Jones ha un punteggio di rischio molto più alto perché la sua cura è più complessa e richiede maggiori risorse. L’HCC o aggiustamento del rischio permette al fornitore della signora Jones di essere compensato equamente per le sue cure.

3. Come vengono calcolati i punteggi di aggiustamento del rischio?
Gruppi di diagnosi simili consumano risorse simili. Ad ogni HCC viene assegnato un “peso” che influisce sul punteggio di rischio del paziente e determina il pagamento. Vengono utilizzati due componenti di fattori di rischio. Il primo fattore di rischio è il fattore demografico. Il secondo fattore è il fattore di rischio HCC che è la componente di carico della malattia determinata dalle diagnosi dell’individuo. Ad ogni membro viene assegnato un RAF o fattore di aggiustamento del rischio che identifica lo stato di salute del paziente. Gli HCC sono simili ai DRG in quanto i pazienti sono raggruppati in categorie che si prevede abbiano modelli di costo simili.

4. Cosa include la componente demografica?
La componente demografica include età, sesso, stato di disabilità, stato di idoneità e se il membro vive in una comunità o istituzione. Avere un’accurata raccolta di dati all’accesso o alla registrazione di un paziente è essenziale per assicurare una demografia accurata per tutti.

5. Cosa include la componente del carico di malattia?
Ci sono più di 3.500 codici di diagnosi che influenzano l’HCC di un individuo. Alcuni dei più comuni sono condizioni croniche tra cui la malattia polmonare ostruttiva cronica, la malattia vascolare, l’insufficienza cardiaca congestizia e il diabete mellito. Gli HCC sono additivi, nel senso che più condizioni croniche risultano in un fattore di rischio HCC totale più alto.

6. Quanti pazienti sono coperti dal modello di aggiustamento del rischio e c’è un beneficio per il paziente?
Più di 75 milioni di individui sono attualmente coperti da una metodologia di pagamento di aggiustamento del rischio. Sotto il modello di aggiustamento del rischio, i pazienti a più alto rischio sono in grado di trovare e permettersi un’assicurazione sanitaria. C’è anche una migliore opportunità per i pazienti di essere identificati per i programmi di gestione della cura o per i programmi di intervento sulle malattie.

7. Come vengono usati i dati delle diagnosi nel calcolo dei punteggi aggiustati al rischio?
Le diagnosi vengono riportate usando i codici ICD-10-CM. Non tutte le diagnosi “aggiustano il rischio” o mappano un HCC. Le malattie acute e le lesioni non sono così attendibilmente predittive dei costi correnti, così come le condizioni a lungo termine come il diabete, la broncopneumopatia cronica ostruttiva (COPD), l’insufficienza cardiaca cronica (CHF), la sclerosi multipla (MS) e l’epatite cronica; tuttavia, alcuni modelli di aggiustamento del rischio possono includere condizioni gravi rilevanti per una demografia giovane (come la gravidanza) e anomalie congenite. I codici di diagnosi sono presentati sulle richieste di rimborso sulla base dei risultati clinici dell’incontro faccia a faccia.

8. Come possono i fornitori prepararsi al pagamento sotto un modello HCC?
I fornitori dovrebbero controllare la loro documentazione assicurandosi che le condizioni cliniche del paziente siano completamente descritte nella documentazione clinica. Monitorare e diminuire l’uso di codici di diagnosi ICD-10 non specificati. I codici di diagnosi ICD-10 non specificati non descrivono completamente le condizioni cliniche del paziente. Anche la codifica ICD-10 dovrebbe essere controllata. Istruzione e formazione dovrebbero essere condotte sulla base dei risultati della verifica. Condurre un audit annuale assicurerà che la documentazione e l’accuratezza della codifica siano sostenute.

9. Se la documentazione medica manca dell’accuratezza e della specificità necessarie per assegnare il codice di diagnosi ICD-10 più appropriato, i fornitori affrontano la possibilità di un pagamento ridotto in un modello di pagamento basato sulle prestazioni. Se una condizione cronica non è documentata annualmente, la diagnosi “cadrà” e non sarà inclusa nel calcolo dell’HCC, abbassando eventualmente il punteggio di aggiustamento del rischio. Una buona documentazione clinica e un’accurata codifica delle diagnosi ICD-10 dipingeranno un quadro clinico completo del paziente, consentendo il calcolo del corretto punteggio RAF e il pagamento adeguato.

10. Quali sono alcune strategie comuni di riduzione del rischio che possono essere implementate per una forte performance sotto il modello di pagamento HCC?
Ci sono alcune pratiche di documentazione e codifica molto specifiche che possono essere utilizzate per una forte performance HCC, tra cui:

• Documentare e codificare tutte le condizioni croniche. Le diagnosi croniche e/o permanenti dovrebbero essere documentate tutte le volte che vengono valutate o trattate. Per l’aggiustamento del rischio, il Centers for Medicare & Medicaid Services richiede che queste diagnosi siano presentate almeno annualmente.
• Chiarire se una diagnosi è attuale o “storia di”. I codificatori hanno bisogno di questa informazione per una corretta assegnazione del codice. Tutto ciò che è elencato come “riparato” o “risolto” non dovrebbe essere codificato come corrente. I fornitori dovrebbero essere informati dei codici Z che sono appropriati per questi scenari. Esempio: Le neoplasie che sono attuali sono codificate con i codici ICD-10 nel Capitolo 2: Neoplasie. Le neoplasie che non sono più presenti dovrebbero essere codificate nel Capitolo 18: Fattori che influenzano lo stato di salute e il contatto con i servizi sanitari
• Aggiornare regolarmente la lista dei problemi del paziente. Assicuratevi che tutti i problemi elencati come attivi siano appropriati e non siano stati anticipati (copiati e incollati) per errore.
• La superbill è importante ma non usatela per l’assegnazione del codice. Codificare da una superbill. Una superbill semplicemente non permette a un fornitore di vedere tutte le opzioni di diagnosi disponibili per lui o lei. Di solito è una lista limitata e generica di codici non specificati.
• Aumentate la profondità di codifica dei vostri fornitori. I codici di diagnosi non sono limitati a ciò che ha portato il paziente in ufficio oggi. Qualsiasi condizione che il fornitore monitora, valuta o tratta dovrebbe essere inclusa nella documentazione.
• Evita di usare codici generici o non specificati. Codificare al livello di specificità noto per quell’incontro. Se il fornitore non documenta le informazioni, richiedere la specificità necessaria. Esempio: L’insufficienza cardiaca congestizia dovrebbe essere codificata per tipo e acuità. Il termine insufficienza cardiaca congestizia è considerato aspecifico, obsoleto e inadeguato a descrivere pienamente la condizione. La documentazione dovrebbe essere presente nel record di insufficienza sistolica e/o diastolica o disfunzione e acuità.
• È importante collegare le manifestazioni e le complicazioni. I codificatori non possono presumere che ci sia un collegamento con le condizioni elencate nella cartella clinica – il fornitore deve fare il collegamento. Alcuni termini che possono essere usati per collegare le condizioni sono “a causa di”, “relativo a”, “dovuto a”, o “associato a”

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