Non ci sono sostituti per una tecnica chirurgica eccellente. Le aderenze possono essere separate in modo netto o smussato; tuttavia, è preferibile un approccio che riduca al minimo le lesioni ai tessuti e l’uso eccessivo di cauterizzazione. Questo include la riduzione al minimo delle lesioni ai tessuti attraverso l’uso attento di strumenti atraumatici che non schiacciano i tessuti o lasciano superfici denudate. Prevenire la perdita di sangue è importante, poiché il sangue intra-addominale può aumentare le possibilità di formazione di aderenze. Quando non è possibile prevenire l’emorragia, si usa la cauterizzazione bipolare per controllarla. Un’abbondante irrigazione aiuta a rimuovere il sangue intra-addominale rimanente. Infine, l’uso giudizioso di suture accuratamente selezionate può aiutare a prevenire le reazioni da corpo estraneo.

Prodotti

Un certo numero di prodotti è stato usato per aiutare a minimizzare la formazione di aderenze. Gli agenti di barriera includono barriere non assorbibili, barriere assorbibili e fluidi. Questi agenti prevengono le aderenze separando fisicamente i tessuti danneggiati durante la guarigione peritoneale, il periodo durante il quale si formano le aderenze. Questo periodo di guarigione è di solito considerato da pochi giorni a poche settimane.

Barriere non assorbibili

Gli agenti non assorbibili includono Gore-Tex e Shelhigh No-React. Questi agenti sono stati inizialmente utilizzati durante la chirurgia cardiaca. Devono essere suturati in posizione, e poiché non si dissolvono, devono teoricamente essere rimossi in un secondo momento per prevenire la formazione di fistole. La necessità di un secondo intervento chirurgico ha limitato il loro uso diffuso nella chirurgia ginecologica. Ho usato raramente il Gore-Tex in pazienti che lo richiedevano e non ho visto alcun miglioramento significativo rispetto al nostro regime attuale, ed espone il paziente ad un’altra procedura chirurgica e ai suoi costi intrinseci e potenziali complicazioni.

Barriere riassorbibili

Ci sono diverse barriere riassorbibili che sono state usate nel corso degli anni. Alcune sono andate e venute. L’unico che ha dimostrato di avere qualche beneficio è un prodotto chiamato Interceed. È derivato dalla metilcellulosa rigenerata ossidata. Ha l’aspetto di una sottile rete di seta che può essere tagliata e posata sopra i tessuti feriti o le aree che stiamo cercando di prevenire la riadesione dei tessuti (di solito le ovaie, l’utero e l’intestino occasionalmente. Entro otto ore, diventa uno strato protettivo gelatinoso che viene assorbito entro 2 settimane. Separa i tessuti, permettendo loro di guarire individualmente durante il periodo di formazione delle aderenze vulnerabili. Non ha bisogno di essere suturato, il che è un bene perché le suture assorbibili possono aumentare il rischio di formazione di aderenze, in quanto causano infiammazione e impiegano molto tempo per dissolversi. Numerosi studi hanno dimostrato una riduzione della formazione di aderenze. Ha un profilo di sicurezza estremamente buono, con nessuna reazione allergica riportata. È necessario avere un’emostasi meticolosa, poiché la presenza di sangue può aumentare il rischio di cicatrici e aderenze.

Seprafilm è una membrana bioassorbibile derivata da ialuronato di sodio e carbossimetilcellulosa. Entro 24 ore dal posizionamento, la pellicola diventa un gel idratato che viene assorbito dal corpo entro sette giorni. I primi studi hanno dimostrato risultati ottimistici. A causa della difficoltà di utilizzare i fogli rigidi, alcuni medici hanno iniziato a creare un impasto in cui diversi fogli venivano tagliati e mescolati con soluzione fisiologica normale. Questo veniva poi spruzzato o applicato per coprire le superfici dove si possono formare le aderenze. Sfortunatamente, studi in Europa hanno dimostrato complicazioni crescenti in seguito al suo uso, e alla fine è stato vietato il suo uso come liquame. Allo stesso modo, ci sono state gravi complicazioni anche negli Stati Uniti, ed è raramente usato qui. Vedere https://www.justice.gov/opa/pr/genzyme-corporation-pay-325-million-resolve-criminal-liability-relating-seprafilm per ulteriori informazioni. È ancora disponibile come foglio che non deve essere alterato, e probabilmente sarà usato solo in chirurgia aperta o in laparotomia.
Coseal e Tisseel sono prodotti che sono stati raccomandati per l’uso nella prevenzione delle aderenze. Sono prodotti indicati per l’uso in chirurgia vascolare per rinforzare un innesto per aiutare l’emostasi. Non dovrebbero essere usati per la prevenzione delle aderenze. Allo stesso modo, Tisseel è stato usato per l’emostasi quando le opzioni tradizionali hanno fallito e per rinforzare il sito di una resezione intestinale. Ci sono alcuni piccoli studi che hanno suggerito un beneficio, ma questi non sono approvati dalla FDA per la prevenzione delle aderenze. Possono essere usati come uso off-label, ma la mia esperienza ha dimostrato che quando vengono usati nella pelvi, questi prodotti provocano più aderenze. Allo stesso modo, Arista, un prodotto destinato all’uso per l’emostasi, è stato anche suggerito per un uso off label per la prevenzione delle aderenze. È composto da sfere di polisaccaridi microporosi (Arista) che formano una polvere di polisaccaridi a base di fecola di patate. Assorbe l’acqua, concentrando le piastrine e altre proteine per accelerare la formazione di coaguli. Nei pazienti in cui l’abbiamo visto usato, abbiamo anche visto un aumento della formazione di aderenze al di sopra di quello che ci aspetteremmo essere normale dopo l’intervento descritto, quindi non raccomandiamo nemmeno il suo uso.

Fluidi

I coadiuvanti fluidi riassorbibili hanno molti vantaggi rispetto agli agenti barriera come Interceed e Seprafilm perché ricoprono tutte le superfici, mentre gli agenti barriera vengono posizionati sulle aree considerate con maggiore probabilità di formare aderenze. Intergel, una forma allo 0,5% di acido ialuronico rivestito di ferro (l’acido ialuronico è un componente dei tessuti e dei fluidi corporei come il liquido peritoneale), ha dimostrato in una serie di studi di ridurre il rischio di formazione di aderenze del 40-50%. Sfortunatamente, Intergel è stato ritirato dal mercato in seguito a segnalazioni di reazioni avverse tra cui dolore post-operatorio, possibile reazione da corpo estraneo e formazione di aderenze.

Spraygel è un prodotto attualmente in fase di sperimentazione clinica negli Stati Uniti. Due liquidi a base di polietilenglicole (PEG) sono mescolati durante la spruzzatura e formano un idrogel assorbibile aderente. Aderisce ai tessuti su cui viene spruzzato e rimane intatto per 5-7 giorni, il periodo critico della guarigione, per poi degradarsi in un sottoprodotto assorbibile e facilmente escreto. La frequenza e la quantità di aderenze sono diminuite negli studi iniziali di circa il 70%. Sono passati quasi 10 anni da quando i primi studi clinici sono stati intrapresi negli Stati Uniti, e l’approvazione della FDA è ancora in sospeso. È improbabile che venga approvato a breve.

Adept è una soluzione di icodestrina al 4% che può essere messa alla fine dell’intervento per aiutare a ridurre le aderenze. Ci vogliono diversi giorni per essere assorbita e agisce come un’idroflazione per separare i tessuti durante la guarigione. I benefici visti negli studi clinici sono stati piccoli, e gli studi di sorveglianza post-lancio hanno dimostrato un tasso abbastanza alto di complicazioni. Inoltre non dovrebbe essere usato in laparotomia, o in interventi chirurgici in cui è stata eseguita una resezione intestinale. Con i benefici minimi, e i tassi di complicazione relativamente più alti, non usiamo più questo prodotto.

PRP, o Platelet Rich Plasma è un prodotto derivato dal sangue del paziente sottoposto a intervento chirurgico. Il plasma è il prodotto del sangue che rimane dopo la rimozione dei globuli rossi. Questo viene ulteriormente concentrato per formare plasma povero di piastrine e plasma ricco di piastrine. Prendiamo il plasma ricco di piastrine e lo spruzziamo o lo iniettiamo sulle superfici grezze che sono presenti dopo l’escissione dell’endometriosi e delle aderenze. Uno studio del 2007 ha dimostrato una riduzione del dolore dopo un intervento laparoscopico con l’uso del PRP. L’uso iniziale nella nostra pratica ha dimostrato anche questo. Uno dei benefici aggiuntivi che abbiamo visto è stata una riduzione della formazione di aderenze nei pazienti che abbiamo operato. Abbiamo visto una riduzione degli interventi chirurgici necessari per il dolore indotto dalle aderenze, e inoltre, quando abbiamo rioperato i pazienti per qualsiasi motivo, abbiamo visto che quelli che avevano usato il PRP avevano una riduzione della formazione di aderenze rispetto a quelli che non lo avevano ricevuto. Questo ha senso perché il PRP è stato usato per anni in diverse altre aree della medicina per aiutare la guarigione, come l’ortopedia, la chirurgia plastica, l’oftalmologia e l’ortodonzia sono solo alcune. Il meccanismo d’azione ha probabilmente a che fare con la presenza di fattori di crescita all’interno del PRP e questo promuove la guarigione, e attraverso una guarigione più veloce, abbiamo meno infiammazione cronica e formazione di aderenze. L’abbiamo usato in quasi 2.000 pazienti dal 2013 con risultati eccellenti.

Infine, la membrana amniotica è un altro prodotto che è stato utilizzato in diversi studi per ridurre la formazione di aderenze e migliorare la guarigione. Ci sono numerosi studi che dimostrano i suoi effetti sulla guarigione. Ho visto personalmente le sue azioni quando l’ho fatta iniettare in un tendine d’Achille parzialmente lacerato che non guariva, dove il tendine si unisce al muscolo del polpaccio. Dopo 8 settimane di dolore persistente, mi sono fatto iniettare il tendine e in 3 giorni il mio dolore si è risolto ed è rimasto senza dolore per oltre 5 anni. Inoltre, mio fratello si stava riprendendo da un intervento chirurgico per cancro in cui è stato usato un innesto di pelle a tutto spessore, e nell’area da cui è stato prelevato, l’innesto di pelle a spessore parziale usato per riparare il sito dell’innesto a tutto spessore ha smesso di guarire. Non si è verificata alcuna guarigione nonostante il chirurgo plastico abbia utilizzato tutte le opzioni a sua disposizione. Ho suggerito a mio fratello di usare la membrana amniotica con l’approvazione del suo chirurgo plastico, e in 3 settimane, il sito donatore era completamente guarito. Questa è una delle ragioni per cui viene utilizzata nelle ferite/ulcere diabetiche quando altri trattamenti hanno fallito. Gli studi sugli animali hanno dimostrato una riduzione delle aderenze. Altri studi hanno dimostrato il beneficio in altri interventi chirurgici come la chirurgia urologica e della colonna vertebrale, con riduzione delle aderenze. Lo usiamo da oltre 4 anni con risultati eccellenti in pazienti con malattie gravi. Ha anche dimostrato una riduzione della formazione di aderenze nei nostri interventi di second look eseguiti per il dolore ricorrente (di solito dovuto all’adenomiosi e non necessariamente alla recidiva dell’endometriosi o alle aderenze).

Sospensione ovarica

Infine, dal nostro ultimo aggiornamento, abbiamo anche eseguito la sospensione ovarica in pazienti che hanno avuto endometriomi o endometriosi grave con presenza di aderenze estese, così come un’ampia escissione profonda lungo le pareti laterali pelviche e la zona posteriore del cul di sacco, dove le ovaie sono più a rischio di formazione di aderenze. Ci sono diversi studi che dimostrano l’efficacia della sospensione ovarica nella prevenzione delle aderenze dopo la chirurgia ginecologica avanzata, compresa l’escissione dell’endometriosi:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3119028/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30092363

https://link.springer.com/article/10.1007/s10397-016-0963-3

Abbiamo eseguito sospensioni ovariche per diversi anni e abbiamo ottimi risultati con questa tecnica. Richiede la rimozione della sutura non assorbibile dopo circa una settimana, ma può essere facilmente eseguita in ufficio o anche a casa. Guarda: https://www.youtube.com/watch?feature=youtu.be&v=ZgHaBUfTtp4

Conclusione

In conclusione, il fattore più importante per prevenire la formazione di nuove aderenze, e la recidiva di aderenze precedenti, sono le tecniche chirurgiche utilizzate dal chirurgo. Minimizzare il sanguinamento iniziale, usare tecniche sensibili ai tessuti, evitare cauterizzazioni non necessarie, seguire i piani naturali dei tessuti e, a mio parere, l’effetto di risparmio dei tessuti e di basso impatto del laser sul tessuto che non devascolarizza i tessuti circostanti, sono tutti importanti per contribuire a ridurre la cicatrizzazione o le aderenze. L’uso di tecniche adiuvanti, come Interceed, PRP, membrane amniotiche e sospensione ovarica, ha notevolmente ridotto la necessità di un futuro intervento chirurgico di adesione, soprattutto nei casi gravi di endometriosi. In quelle pazienti che sviluppano aderenze ricorrenti clinicamente rilevanti – quelle con sintomi dovuti alle aderenze (meno del 5% delle nostre pazienti), se l’intervento chirurgico è necessario, e c’è poca o nessuna endometriosi presente, che è anche il caso in ben oltre il 90% delle nostre pazienti, la probabilità di aderenze ricorrenti diventa ancora minore.

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