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La ricerca mostra confusione tra i radiologi riguardo le strutture rivestite di sinovia nello spazio sottocoracoideo. Noi, come altri ricercatori, abbiamo usato il termine “borsa subcoracoidea” per indicare la borsa situata anteriormente al muscolo sottoscapolare e in profondità rispetto al processo coracoideo, che non comunica con l’articolazione gleno-omerale. L’incavo dell’articolazione gleno-omerale, che può sellare il tendine sottoscapolare, è anche conosciuto come una borsa; tuttavia, la maggior parte dei radiologi si riferisce ad essa come all’incavo della sottoscapolare. Simile a un recente studio di Schraner e Major, il nostro studio evidenzia la potenziale confusione tra queste strutture sulle viste assiali.
Anche se i rapporti di imaging MR hanno indicato che tutti i pazienti avevano versamenti di borsa subcoracoidea, abbiamo esaminato le immagini sul piano sagittale obliquo e abbiamo trovato tre pazienti con comunicazione tra la raccolta di liquido subcoracoidea e l’articolazione gleno-omerale. Nessun aspetto di borsa a sella è stato visto con la borsa subcoracoidea. Inoltre, l’estensione caudale della borsa subcoracoidea era maggiore di quella dell’incavo della sottoscapola. Uno studio di Horowitz e Tocantins ha riportato misure dell’estensione caudale media sotto il processo coracoideo (12,5-18,8 mm) inferiori a quelle da noi osservate (range, 12,0 -42,9 mm; media, 34,2 mm). Questa differenza può essere causata dalle borse distese piene di fluido osservate nel nostro studio.
Perché abbiamo studiato solo tre pazienti con fluido della rientranza del sottoscapolare, non possiamo suggerire linee guida concrete per distinguere la borsa dalla rientranza in base alle dimensioni. Tuttavia, una distinzione può essere fatta cercando l’aspetto della bisaccia e la comunicazione con l’articolazione gleno-omerale come visto sulle immagini RM sagittali oblique.
Il significato clinico di un versamento nella borsa subcoracoidea non è chiaro. In uno studio di Schraner e Major, cinque degli 11 pazienti avevano strappi associati alla cuffia dei rotatori. Questo risultato si discosta dai nostri risultati. I loro pazienti sono stati classificati sulla base della quantità di fluido borsale valutato su immagini RM sagittale, e Schraner e Major trovato più pazienti (4/6) con lacerazioni della cuffia dei rotatori tra i pazienti con moderata o grande quantità di liquido borsale. Utilizzando il sistema di classificazione di quel documento, tutti i versamenti subcoracoidei nel nostro studio erano grandi. I versamenti più piccoli nel nostro studio non sono stati presumibilmente segnalati al momento della risonanza magnetica. Questo può spiegare perché i nostri risultati contraddicono la loro conclusione: i versamenti della borsa subcoracoidea sono spesso un ritrovamento accidentale.
I nostri risultati suggeriscono un’associazione tra grandi versamenti subcoracoidei e lacerazioni della cuffia dei rotatori. Nella maggior parte dei nostri pazienti (11/13), è stata notata anche la rottura dell’intervallo dei rotatori. Sebbene sia difficile diagnosticare lacerazioni dell’intervallo dei rotatori su immagini di risonanza magnetica, abbiamo notato sei pazienti con immagini di risonanza magnetica che hanno rivelato estensioni della lacerazione nell’intervallo dei rotatori.
Le Huec et al. hanno riferito che in cinque dei 10 pazienti con lacerazioni dell’intervallo dei rotatori, l’artrografia CT ha rivelato un mezzo di contrasto anteriore alla sottoscapolare. È possibile che il mezzo di contrasto si trovasse nella borsa sottocoracoidea; tuttavia, il loro rapporto non menziona se i versamenti sottocoracoidei sono stati visti sulla risonanza magnetica. Sono necessari ulteriori studi per stabilire se la presenza di effusioni della borsa sottocoracoidea è un’indicazione di lacerazioni dell’intervallo dei rotatori. La ricerca mostra l’importanza dell’intervallo dei rotatori e l’individuazione di lesioni alle sue strutture.
La presenza di liquido della borsa subcoracoidea non era critica per la diagnosi di lacerazioni della cuffia dei rotatori nei nostri pazienti. Tuttavia, i nostri risultati indicano che quando si vede un versamento, è necessaria un’attenta revisione della cuffia (compreso l’intervallo dei rotatori). Altri ricercatori hanno indicato che il dolore alla spalla può derivare da una borsite subcoracoidea isolata. Tuttavia, questa diagnosi dovrebbe essere fatta solo dopo aver eliminato altre possibili cause, comprese le lacerazioni della cuffia dei rotatori e dell’intervallo.
Horowitz e Tocantins hanno riportato che la borsa subcoracoidea comunicava con la borsa subacromiale in 11 su 100 spalle. Un altro studio, utilizzando la borsografia subacromiale, ha rivelato la comunicazione con la borsa subcoracoidea nel 10,7% dei pazienti. Schraner e Major hanno riportato una maggiore frequenza di comunicazione tra le due borse (55%) rispetto a quella vista nel nostro studio (23%) o negli studi precedenti. Dato che questa comunicazione esiste, i pazienti con lacerazioni della cuffia dei rotatori associati a versamenti della borsa subacromiale dovrebbero avere fluido nella borsa subcoracoidea. Una continuità diretta tra le due borse può renderle indistinguibili, apparendo come borse subacromiali distese che si estendono antero-inferiore (Fig. 5).
L’associazione tra lacerazioni della cuffia dei rotatori, comprese le lacerazioni dell’intervallo dei rotatori, ed effusioni subcoracoidee in assenza di comunicazione tra le borse subcoracoidee e subacromiali è più difficile da spiegare. Poiché gli strappi nel nostro studio erano tutti anteriori, il versamento borsale può essere legato a una risposta infiammatoria prodotta dopo un trauma. In alternativa, l’effusione può rappresentare una risposta secondaria all’impingement derivante dallo strappo della cuffia. Anche se non c’erano prove qualitative di impingement subcoracoideo nei nostri pazienti, non sono state ottenute misurazioni formali.
Altri ricercatori discutono l’iniezione involontaria di mezzi di contrasto nella borsa subcoracoidea durante l’artrografia. Se questo si verifica, il materiale di contrasto può apparire nella borsa subacromiale come potenziale comunicazione e, se l’iniezione subcoracoidea è trascurato, una diagnosi falso-positiva di uno strappo della cuffia dei rotatori può essere fatto.
Il nostro studio, simile a quello di Schraner e Major, è limitato dalla sua natura retrospettiva. Sono stati inclusi solo i pazienti con sintomi alla spalla. Inoltre, poiché i pazienti sono stati inclusi solo se erano stati segnalati con un versamento della borsa sottocoracoidea, alcuni pazienti con versamenti sottocoracoidei o fluido del recesso subscapolare possono essere stati esclusi se il loro fluido non è stato segnalato. Sono necessari altri studi per esaminare l’incidenza e il significato dei versamenti della borsa subcoracoidea in pazienti asintomatici.
In conclusione, i nostri risultati suggeriscono che la borsa subcoracoidea e il recesso subscapolare possono essere distinti sulla risonanza magnetica, in particolare con un’attenta revisione delle immagini sagittali oblique di risonanza magnetica. Sulla base di questo studio, i versamenti della borsa subcoracoidea non sembrano essere un reperto accidentale, ma possono essere associati agli strappi della cuffia dei rotatori e dell’intervallo dei rotatori.