Definizione/Introduzione
Il polso periferico si riferisce alla palpazione dell’onda di alta pressione del sangue che si allontana dal cuore attraverso i vasi delle estremità dopo l’espulsione sistolica. Questo fenomeno è facilmente palpabile e serve come un utile strumento clinico, comprendendo una delle manovre di esame fisico più comunemente eseguite ad ogni livello di assistenza medica. La palpazione avviene in vari punti delle estremità superiori e inferiori, comprese le arterie radiale, brachiale, femorale, poplitea, tibiale posteriore e dorsale pedis e più comunemente valuta la frequenza, il ritmo, l’intensità e la simmetria. Le pulsazioni periferiche possono essere utilizzate per identificare diversi tipi di patologie e sono quindi un prezioso strumento clinico. Infine, la moderna tecnologia medica consente la valutazione degli impulsi in modi che vanno oltre la palpazione, come l’utilizzo di ultrasuoni Doppler per caratterizzare ulteriormente la forma d’onda del polso.
Fisiologia
Durante la contrazione sistolica del cuore, un’onda di sangue ad alta ampiezza viene espulsa attraverso la valvola aortica verso la periferia. Questa onda di alta pressione distende le arterie, specialmente le arterie “elastiche” o “conduttrici” conformi, che tendono ad essere più grandi e più vicine al cuore. Il successivo rilascio di tale distensione sostiene in qualche modo l’onda sistolica del sangue in tutto il corpo, creando un picco seguito da un plateau inclinato verso il basso nella forma d’onda del polso.
Questa forma d’onda si propaga in tutto il sistema arterioso e può essere sentita e vista facilmente in diverse aree della periferia. Pressioni più elevate portano a una maggiore intensità palpabile, poiché la vascolarizzazione periferica si distende in modo più evidente e in misura maggiore. Questo fenomeno guida molti degli usi clinici dell’attributo “intensità” nella valutazione delle pulsazioni.
Una normale frequenza cardiaca (FC) è determinata dall’età (i pazienti più giovani hanno una FC più alta), dall’impostazione (lo sforzo generalmente aumenta la FC) e dallo stato della respirazione (la FC aumenta con l’ispirazione). L’intensità del polso è determinata dalla pressione sanguigna e da altri fattori fisiologici come la temperatura ambientale. Per esempio, le temperature più fredde causano una vasocostrizione che porta a una diminuzione dell’intensità. Oltre alla normale variazione del ritmo che si verifica con il ciclo respiratorio, la frequenza cardiaca dovrebbe essere regolare in assenza di patologie.
Le condizioni patologiche possono alterare la frequenza, il ritmo, l’intensità e la simmetria degli impulsi periferici, un fatto che i medici possono sfruttare quando valutano un paziente.
Come eseguire
Gli impulsi sono misurati accuratamente quando il medico mette i suoi polpastrelli sulla pelle sopra il vaso (posizioni, vedi sotto) e si concentra su diversi aspetti del polso. (NB: sebbene si senta spesso dire che l’utilizzo del pollice per misurare le pulsazioni è meno accurato a causa della maggiore percezione delle pulsazioni del clinico stesso durante la palpazione, l’autore non ha potuto trovare dati per sostenere o confutare questa affermazione). Se possibile, l’arto sotto valutazione dovrebbe avere un supporto durante la palpazione.
La valutazione inizia con una gestalt iniziale sul fatto che il polso sia vincolante o debole, veloce o lento, irregolare o regolare, e uguale o disuguale bilateralmente. L’intensità del polso viene annotata e classificata soggettivamente su una scala da 0 a 4. Per convenzione, “più” segue sempre il numero (ad esempio, 1+). Zero si riferisce a un polso non palpabile, 1+ è un polso appena rilevabile, 2+ è leggermente diminuito ma maggiore di 1+, 3+ è un polso normale e dovrebbe essere facilmente palpabile, e 4+ è “confinante” (per esempio, più forte del normale). Dopo aver notato l’intensità, il clinico rivolgerà la sua attenzione al ritmo, sentendo abbastanza a lungo per essere certo che l’unica variazione del ritmo possa essere la piccola fluttuazione che si verifica con il ciclo respiratorio. Infine, il ritmo può essere misurato: il clinico osserva un orologio mentre conta il numero totale di battiti palpabili che si verificano durante un tempo predeterminato. Generalmente, 15 secondi è la quantità minima di tempo accettabile (moltiplicato per quattro per ottenere il numero di battiti al minuto) con periodi più lunghi che probabilmente producono una maggiore precisione. Se pertinente, il medico può auscultare il cuore mentre palpa un polso periferico per accertare se ogni impulso viene trasmesso come un battito palpabile.
La scelta di dove palpare un polso periferico dipende da fattori quali l’età del paziente, l’abitudine corporea e la situazione clinica (per esempio, rianimazione, parametri vitali di routine in una visita d’ufficio, valutazione della malattia arteriosa periferica, ecc.) È spesso importante confrontare le pulsazioni bilaterali per la simmetria e la differenza tra le pulsazioni dell’estremità superiore e inferiore.
Quello che segue sarà una descrizione specifica di vari impulsi periferici e dove trovarli. Diagrammi possono essere utili per aiutare a imparare dove trovare le pulsazioni attraverso la palpazione qualsiasi molti possono essere trovati on-line, anche nelle citazioni per questo articolo. È anche essenziale riconoscere la presenza di variazioni anatomiche da paziente a paziente e in alcuni casi, anche un’assenza fisiologica di un particolare impulso nella regione prevista. Infine, questa descrizione omette il polso carotideo; sebbene sia un punto di pulsazione significativo, è al di là dello scopo di un articolo che si concentra esclusivamente sulle pulsazioni periferiche.
Nelle estremità superiori, i due impulsi periferici sono il radiale e il brachiale. Gli esaminatori valutano frequentemente l’arteria radiale durante un esame di routine degli adulti, a causa della posizione discreta richiesta per palparla e della sua facile accessibilità in vari tipi di abbigliamento. Come altri impulsi periferici distali (come quelli nei piedi), può anche essere più veloce a mostrare segni di patologia. La palpazione è al polso anteriore appena prossimale alla base del pollice. L’arteria brachiale è spesso il sito di valutazione durante la rianimazione cardiopolmonare dei neonati. Si palpa prossimalmente al gomito tra l’epicondilo mediale dell’omero e il tendine distale del bicipite. La carotide è il punto di pulsazione preferito utilizzato durante la rianimazione degli adulti.
Nelle estremità inferiori, gli impulsi comunemente valutati sono il femorale, il tibiale posteriore, il pedale dorsale e talvolta il popliteo. Il polso femorale può essere il più sensibile nella valutazione dello shock settico e viene controllato di routine durante la rianimazione. Viene palpato distalmente al legamento inguinale in un punto a meno di metà strada dal pube alla spina iliaca anteriore superiore. Il polso tibiale posteriore può essere il più difficile da palpare, soprattutto tra i clinici meno esperti. Si trova immediatamente dietro al malleolo mediale. Il pedale dorsale si trova nella parte anteriore del piede, lateralmente al tendine dell’estensore dell’alluce, ed è generalmente entro 1 cm dalla prominenza ossea dell’osso navicolare. Pertanto, chiedere al paziente di estendere il primo dito del piede può aiutare ad elevare questo punto di riferimento e può rendere il polso più facile da identificare, anche se può essere assente a causa di una variazione anatomica nel 10% della popolazione generale. Infine, il polso popliteo è presente nella fossa poplitea leggermente laterale alla linea mediana.
Oltre alla palpazione manuale, ci sono tecnologie mediche che possono rilevare il polso e studiare la forma d’onda in modo oggettivo. Alcune delle tecnologie più comunemente usate con questa capacità includono l’ecografia Doppler e l’arteriografia, mentre stanno emergendo anche altre tecnologie per il monitoraggio della vascolarizzazione periferica. L’arteriografia e l’ecografia sono due metodi che possono fornire una forma d’onda discreta. L’ecografia Doppler non è invasiva, quindi è spesso un’opzione se il medico non può palpare manualmente un polso.