Trattamento / Gestione

Si raccomanda un approccio multidisciplinare ai pazienti con orchialgia cronica. Questo dovrebbe idealmente includere specialisti della gestione del dolore, psichiatria, fisioterapisti del pavimento pelvico, nonché cure primarie e urologia. Questo tipo di approccio insieme alla terapia conservativa dovrebbe essere provato prima di ricorrere a procedure chirurgiche invasive e irreversibili.

Non ci sono linee guida chiare e stabilite per il trattamento. Le seguenti sono le raccomandazioni di consenso per il trattamento dell’orchialgia cronica idiopatica dalla letteratura pubblicata.

Se si trova una fonte evidente del dolore, iniziare una terapia specifica (ernie, spermatoceli, epididimite). Se non si riesce o se non si trova un’eziologia specifica, si intraprende un ciclo di terapia conservativa.

La terapia conservativa comprende calore, ghiaccio, sollevamento scrotale, antibiotici, analgesici, FANS, antidepressivi (doxepina o amitriptilina), anticonvulsivanti (gabapentin e pregabalin), blocchi nervosi regionali e locali, terapia fisica del pavimento pelvico, biofeedback, agopuntura e psicoterapia per almeno 3 mesi. Mentre la terapia conservativa è stata quasi sempre considerata il trattamento di prima linea, il successo è relativamente scarso e varia dal 4,2% al 15,2% in alcuni studi. Non ci sono buoni studi pubblicati riguardanti interventi non chirurgici affidabili. Tuttavia, è consigliabile provare prima le terapie conservative.

Il trattamento inizia con consigli sulla dieta e sullo stile di vita che di solito consistono nell’eliminare la caffeina dalla dieta, gli agrumi, le spezie piccanti e il cioccolato, così come nell’evitare la stitichezza e la seduta prolungata.

Gli antibiotici prescritti sono di solito trimetoprim/sulfametossazolo o un chinolone a causa della loro solubilità nei lipidi. Sono tipicamente prescritti per 2 a 4 settimane. La terapia antibiotica non è raccomandata per uso empirico, solo se ci sono segni oggettivi o un ragionevole sospetto di un’infezione.

La terapia farmacologica iniziale è di solito con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Sono tipicamente prescritti per almeno 30 giorni. Gli agenti preferiti includono 600 mg di ibuprofene 3 volte al giorno, naprossene (Naprosyn), celecoxib 200 mg al giorno o piroxicam (Feldene) 20 mg al giorno. I tassi di recidiva dopo l’uso con successo dei FANS sono fino al 50%. Gli analgesici narcotici dovrebbero essere evitati, tranne forse per il dolore di rottura occasionale. C’è qualche evidenza che la tamsulosina può essere di qualche utilità in pazienti selezionati.

Gli antidepressivi triciclici funzionano bloccando la ricaptazione di noradrenalina e serotonina nel cervello. Si pensa che il loro effetto analgesico sia dovuto all’inibizione dei bloccanti dei canali del sodio e del calcio di tipo L nel corno dorsale del midollo spinale. Le ammine terziarie di questa classe (amitriptilina e clomipramina) sono più efficaci per il dolore neuropatico rispetto alle ammine secondarie (desipramina e nortriptilina), ma sono anche più sedative e più facilmente associate a ipotensione posturale. Di solito vengono somministrati in una singola dose al momento di coricarsi e richiedono in genere almeno 2-4 settimane perché la loro efficacia diventi evidente, anche se questo può richiedere fino a 8 settimane. Il dosaggio usuale è l’amitriptilina 25 mg all’HS.

Se la terapia triciclica non ha successo dopo 30 giorni, il prossimo approccio terapeutico conservativo sarebbe quello di aggiungere un anticonvulsivo come il gabapentin (Neurontin) a 300 mg TID e pregabalin (Lyrica) a 75 a 150 mg al giorno. Di solito, il gabapentin viene usato per primo perché la copertura assicurativa spesso richiede un fallimento del gabapentin prima che il pregabalin venga coperto. Questi sono raccomandati per la loro provata efficacia nel dolore neuropatico e la loro relativa mancanza di effetti collaterali. Funzionano modulando i canali del calcio di tipo N che influenzano significativamente le fibre del dolore. Il dosaggio tipico di pregabalin per il controllo del dolore sarebbe 75 mg 3 volte al giorno. Se il dolore persiste oltre i 30 giorni, il trattamento sarebbe giudicato inefficace. In un piccolo studio, oltre il 60% dei pazienti con orchialgia cronica idiopatica ha mostrato un significativo sollievo dal dolore, ma mancano studi definitivi su larga scala.

Il Trigger point dry needling è stato recentemente trovato efficace nell’85% dei pazienti con orchialgia cronica. Per quei pazienti che hanno risposto, il numero medio di trattamenti con il dry needling è stato di 4,6, mentre questo è aumentato a 6,5 per quelli che non hanno risposto.

La terapia fisica del pavimento pelvico è utile per quelli con disfunzioni dei muscoli pelvici o punti trigger miofasciali identificabili. In pazienti adeguatamente selezionati, circa il 50% ha notato un miglioramento del dolore dopo 12 sessioni. Sembra anche che la terapia fisica possa migliorare il dolore e la qualità della vita dei pazienti con orchialgia cronica anche dopo altri trattamenti. Pertanto, una valutazione e un trattamento di terapia fisica dovrebbero essere considerati un’opzione terapeutica efficace e a basso rischio per i pazienti con orchialgia cronica.

Il passo successivo è il blocco del cordone spermatico che è raccomandato prima di eseguire qualsiasi procedura chirurgica invasiva o irreversibile. Questo è di solito fatto con l’iniezione di 20 mL di bupivacaina 0,25% senza epinefrina utilizzando un ago di 27 gauge. Gli steroidi possono essere aggiunti o meno. L’iniezione viene fatta direttamente nel midollo spermatico a livello del tubercolo pubico. L’ecografia può essere utilizzata per assistere se l’anatomia è difficile a causa dell’abitudine corporea o di un precedente intervento chirurgico. Se i nervi del midollo spermatico sono coinvolti nei segnali di dolore, il disagio testicolare dovrebbe essere rapidamente alleviato dall’iniezione. Anche se questo spesso dà sollievo, raramente è a lungo termine. A quei pazienti che sperimentano un sollievo dal dolore superiore al 90% possono essere offerti blocchi ripetuti fino a ogni 2 settimane. Se l’iniezione non fornisce alcun sollievo dal dolore, non viene ripetuta. Se il blocco del midollo spermatico non ha almeno il 50% di successo nel ridurre l’orchialgia, considerare una possibile mancata diagnosi. Si suggerisce un riesame del paziente insieme ad un’attenta revisione dei suoi studi di laboratorio e di imaging. In generale, migliore è la risposta al blocco del midollo spermatico, migliore è il risultato con MDSC. L’uso di “blocchi finti”, con soluzione fisiologica normale al posto dell’anestetico locale, è scoraggiato a causa di considerazioni etiche.

L’intervento chirurgico è indicato se il blocco del midollo spermatico ha almeno il 50% di successo nel ridurre l’orchialgia.

Circa l’1% – 2% di tutti gli uomini che si sottopongono a vasectomia svilupperanno un dolore testicolare costante o intermittente di durata superiore a 3 mesi che viene poi definito come sindrome del dolore post-vasectomia. I pazienti sottoposti a vasectomia che falliscono la terapia conservativa dovrebbero considerare un’inversione della vasectomia. Questo è particolarmente raccomandato se l’imaging scrotale mostra prove di congestione epididimale e c’è un’associazione di dolore testicolare con il rapporto sessuale. Il tasso di successo dell’inversione della vasectomia per i pazienti con orchialgia cronica e sindrome da dolore post-vasectomia è stato riportato al 69%. I granulomi dello sperma dovrebbero essere rimossi se sembrano essere teneri o contribuire al dolore scrotale.

I varicoceli sono risultati relativamente comuni negli uomini con orchialgia e si trovano nel 2% al 10% di tali pazienti. Il sollievo parziale o completo dei sintomi del dolore dopo la chirurgia del varicocele è riportato nel 72,4% al 94,3% degli uomini in vari studi.

L’epididimectomia è un’opzione chirurgica più aggressiva che ha molto successo (più del 90%) in pazienti selezionati quando la fonte del dolore è localizzata all’epididimo come da uno spermatocele o un granuloma. Dimostra anche un ragionevole successo nel controllo del dolore post-vasectomia come alternativa all’inversione della vasectomia. L’epididimectomia ha meno successo nei pazienti con epididimite cronica (43% di soddisfazione del paziente). Probabilmente non è una scelta chirurgica accettabile per il dolore diffuso nel midollo o nel testicolo che non può essere ben localizzato all’epididimo.

La denervazione microchirurgica del midollo spermatico (MDSC) è diventata lo standard chirurgico de facto quando una procedura è indicata per l’orchialgia cronica idiopatica che non risponde alle terapie conservative. Sono stati riportati ottimi risultati con la denervazione microchirurgica del midollo spermatico (MDSC), soprattutto se i pazienti hanno avuto una risposta positiva a un blocco del midollo spermatico. Originariamente descritta da Devine e Schellhammer nel 1978, viene eseguita con un microscopio operatorio per evitare lesioni alle arterie testicolari che sono altrimenti molto difficili da visualizzare.

La procedura viene solitamente eseguita attraverso un’incisione inguinale, e il midollo spermatico viene esposto e fatto uscire dalla ferita. Un’incisione sub-inguinale è un approccio alternativo accettabile. Il testicolo viene solitamente lasciato in posizione nello scroto. Il midollo spermatico viene quindi stabilizzato e sostenuto da un drenaggio Penrose o da un abbassalingua posto al di sotto. Il midollo viene accuratamente sezionato con un microscopio per localizzare le arterie cremasteriche e testicolari che vengono identificate e isolate con piccole anse. Queste arterie vengono risparmiate insieme all’arteria dei vasi deferenti, se presente. La fascia peri-vasale viene spogliata perché questo tessuto è pieno di nervi afferenti. Una vasectomia è tipicamente fatta se non è stata eseguita in precedenza. Lasciare il vaso per motivi di fertilità tende a ridurre il successo della procedura. Tuttavia, alcuni esperti raccomandano di lasciare il vaso dopo aver spogliato la fascia perivasale per circa 2 cm, per evitare la congestione epididimale e la possibile sindrome del dolore post-vasectomia. L’arteria vasale viene conservata se non è stata sacrificata in precedenza.

Le fibre del muscolo cremasterico vengono tagliate, facendo attenzione ad evitare lesioni all’arteria cremasterica. L’obiettivo della procedura è quello di tagliare tutti i nervi del midollo spermatico preservando l’apporto arterioso (arteria testicolare, arteria cremasterica e arteria dei vasi deferenti) e alcuni vasi linfatici che vengono lasciati per ridurre la probabilità di sviluppare un idrocele post-operatorio. Si sacrificano anche le vene testicolari e il nervo ilioinguinale. (Nonostante ciò, le lamentele dei pazienti sulla perdita di sensibilità nell’area di distribuzione del nervo ilioinguinale sono rare). L’estremità prossimale del nervo ilioinguinale viene sepolta per minimizzare la formazione di neuroma.

Circa dal 70% all’80% degli uomini hanno un sollievo completo dei sintomi e un altro 10%-20% ha un sollievo parziale dal dolore dopo MDSC. Anche nei pazienti che hanno già subito un precedente intervento chirurgico, MDSC ha fornito al 50% di loro un sollievo completo dal dolore. La risoluzione completa del dolore dopo questo intervento può richiedere fino a 3 mesi, ma il 40% ha notato un sollievo completo dal dolore subito dopo la MDSC. La procedura è stata eseguita con il robot da Vinci con risultati simili.

Le complicazioni possibili includono la formazione di idrocele (meno dell’1% di rischio), infezioni della ferita, ematomi incisionali e atrofia testicolare (1% di rischio).

L’inversione della vasectomia può essere efficace per alleviare la sindrome da dolore post-vasectomia che non risponde alle misure conservative. Sono disponibili solo studi relativamente piccoli, ma mostrano costantemente alti tassi di sollievo del dolore dalla vasovasostomia, con il 50% al 69% dei pazienti che ottengono un sollievo completo dal dolore. Gli aspetti negativi di questa procedura includono la negazione dello scopo della vasectomia originale e il costo che può non essere coperto dall’assicurazione. Il fallimento della procedura per fornire un sollievo sostanziale dal dolore include cause neuropatiche, intrappolamento dei nervi, cicatrici post-operatorie e ostruzione vasale continua. In una serie di 6 uomini che avevano un dolore persistente dopo l’inversione della vasectomia iniziale, è stata eseguita una seconda inversione e il 50% di questi uomini ha notato un sollievo dal dolore. Un’epididimectomia sarebbe un trattamento chirurgico alternativo che garantirebbe il mantenimento dell’infertilità.

Il trattamento chirurgico di ultima istanza è un’orchiectomia con l’approccio inguinale che dimostra un tasso di successo leggermente superiore all’approccio trans-scrotale. Sfortunatamente, anche questo trattamento di ultima istanza non ha il 100% di successo nell’alleviare il dolore cronico e potrebbe portare all’ipogonadismo, quindi è importante informare e consigliare i pazienti di conseguenza.