I progressi nella diagnosi del cancro hanno salvato molte vite, ma hanno un grave inconveniente: Alcuni tumori vengono sovradiagnosticati. Questo porta a trattamenti non necessari di tumori che non avrebbero mai rappresentato una minaccia se lasciati da soli.

Per esempio, il tasso riportato di cancro alla tiroide negli Stati Uniti è più che raddoppiato dal 1994, poiché le scansioni hanno sempre più trovato tumori minuscoli che sarebbero sfuggiti all’attenzione in passato. Nonostante questa impennata nella rilevazione e nel trattamento, il tasso di mortalità per il cancro alla tiroide non si è mosso – un’indicazione che questi tumori non erano pericolosi per la vita.

Un nuovo programma al Memorial Sloan Kettering dà ad alcune persone con cancro alla tiroide in stadio molto precoce la possibilità di evitare un intervento chirurgico immediato e invece avere il loro tumore seguito da vicino. L’endocrinologo del MSK Michael Tuttle parla della sovradiagnosi del cancro alla tiroide e spiega perché l’approccio “guarda e aspetta” è spesso la scelta migliore.

Cosa è cambiato nel campo medico che ha portato il cancro alla tiroide ad essere sovradiagnosticato?

La ragione principale è che la nostra tecnologia ci ha preceduto. Quando ero uno studente di medicina nei primi anni ’90, gli unici tumori alla tiroide che potevano essere diagnosticati erano i noduli che potevo sentire con le mani. Ma in quel periodo, le valutazioni ad ultrasuoni sono diventate disponibili per l’uso nella pratica clinica di routine e hanno identificato molti più piccoli noduli tiroidei di quelli che potremmo mai rilevare con il tatto. Inoltre, molte immagini CT e MRI che mostrano l’area tiroidea sono state fatte per ragioni non correlate – e spesso hanno rivelato piccoli noduli.

Quando i medici vedono questi noduli spesso sentono di dover indagare ulteriormente. Con l’aiuto degli ultrasuoni, è stato sempre più facile usare un piccolo ago per fare una biopsia di noduli minuscoli. I patologi hanno anche iniziato ad esaminare i campioni chirurgici della tiroide molto più da vicino, trovando spesso piccolissime macchie di cancro alla tiroide anche quando la tiroide è stata rimossa per una causa non correlata come il gozzo.

Lo immagino come un iceberg. Una volta vedevamo solo ciò che galleggiava sopra l’acqua, ma man mano che usiamo test più sensibili, identifichiamo più casi sotto la linea dell’acqua. Infatti, ci sono stati molteplici studi, alcuni condotti da Luc Morris, che mostrano come i fattori non medici contribuiscono a questa tendenza – per esempio, i tassi di diagnosi sono più alti nelle contee con più alti livelli di reddito e più accesso all’assistenza sanitaria.

Ora sappiamo che fino al 10 per cento della popolazione adulta ha un piccolo cancro alla tiroide subclinico – il che significa che non causa sintomi – che arriva a milioni di casi negli Stati Uniti. Attualmente, stiamo diagnosticando 60.000 casi all’anno, che è il doppio rispetto a due decenni fa, ma ancora solo una frazione dei casi potenziali nella popolazione statunitense.

Perché questo aumento delle diagnosi è un potenziale problema per i pazienti?

È diventato chiaro che la maggior parte di questi tumori tiroidei molto piccoli non rappresentano mai una minaccia. Il tipo più comune, il cancro papillare della tiroide, cresce molto lentamente. In qualcuno all’età di 80 anni hanno le stesse dimensioni che avevano all’età di 40 anni.

La maggior parte di questi tumori tiroidei molto piccoli non rappresentano mai una minaccia.

Ma quando qualcuno ha il cancro, loro o il loro medico spesso vogliono toglierlo, e tutti gli interventi chirurgici comportano qualche rischio. Qui al MSK, il tasso di complicazioni è piccolo, perché i nostri chirurghi sono molto esperti. A livello nazionale, tuttavia, circa la metà delle rimozioni del cancro alla tiroide sono fatte da chirurghi che ne eseguono meno di dieci all’anno. In una piccola percentuale di pazienti, la chirurgia può danneggiare il nervo che controlla le corde vocali o le ghiandole che regolano il calcio nel sangue. Inoltre, i pazienti a cui viene rimossa la tiroide devono assumere ormoni per il resto della loro vita. Mentre la maggior parte sta bene, circa il 10-20% mi dice che non si sente bene con le pillole della tiroide. Si sentono affaticati e devono premere di più per funzionare al loro livello normale.

Quindi quando si tratta di un cancro a crescita lenta che non è probabile che sia fatale, è molto importante chiedersi se è necessario un intervento chirurgico immediato, soprattutto se potrebbe danneggiare la qualità della vita.

Come fa MSK a seguire questo approccio di vigile attesa?

Abbiamo iniziato una tattica di sorveglianza attiva – un metodo sperimentato con molto successo a MSK con il cancro alla prostata a basso rischio, un altro tipo a crescita lenta che storicamente è stato sovratrattrattrattato. Quando qualcuno arriva con un piccolo cancro papillare alla tiroide che sembra essere confinato alla ghiandola tiroidea, ora cerchiamo di determinare se lui o lei è un buon candidato per l’osservazione.

Se il nostro team per il cancro alla tiroide ritiene che non sia necessario un intervento chirurgico immediato, offriamo la possibilità di avere un’ecografia ogni sei mesi per due anni, quando guarderemo attentamente il sito del cancro e i linfonodi vicini per vedere se c’è qualche cambiamento. Dopo due anni, iniziamo a distanziare le ecografie, ogni nove o 12 mesi.

Sappiamo che nella stragrande maggioranza dei casi, se il cancro alla tiroide progredisce, accadrà molto lentamente – nel qual caso i nostri trattamenti chirurgici saranno quasi certamente efficaci in futuro come lo sarebbero ora. C’è una piccola possibilità che a un certo punto identificheremo la diffusione delle cellule tumorali ai linfonodi intorno alla tiroide. Ma la probabilità di questo è in realtà la stessa se facciamo la sorveglianza attiva o se togliamo la tiroide in anticipo.

Dico ai miei pazienti che va bene se mi sbaglio a breve termine – possiamo fare un intervento chirurgico più tardi ed essere altrettanto efficaci.

Alcuni piccoli tumori non sono adatti a questo metodo, a seconda della posizione e di altri fattori, ma questi sono un gruppo molto piccolo. Abbiamo seguito più di 225 pazienti per un periodo mediano di circa due anni. Di questi pazienti, solo quattro o cinque hanno tumori che sono cresciuti.

Come hanno reagito i pazienti a questa opzione? C’è qualche riluttanza a lasciare il cancro non trattato?

Alcuni pazienti vogliono essere operati subito. Ma un numero sorprendente è interessato ad evitare l’operazione. Molti non vogliono prendere pillole, o hanno avuto membri della famiglia o amici che sono stati operati alla tiroide e non si sentono bene. Trovo che molte persone scelgono l’osservazione come un ponte per rimandare il trattamento – hanno appena ottenuto un nuovo lavoro, o qualcos’altro sta succedendo, e non vogliono un intervento chirurgico ora se non è essenziale. Ricordo loro che possono sempre cambiare idea in qualsiasi momento, e che io posso cambiare idea se vedo qualcosa che non mi piace.

Ricordo che possono sempre cambiare idea in qualsiasi momento.

Ovviamente, quando si vede un singolo paziente, è impossibile sapere se il suo cancro alla tiroide sarà stabile per anni sotto osservazione o se crescerà nel corso del prossimo anno o due.

C’è un modo per avere un’idea migliore di quali tumori cresceranno effettivamente?

Questa è una domanda molto importante che stiamo attivamente ricercando. I laboratori di James Fagin e Michael Berger stanno attivamente facendo ricerche per cercare di determinare se c’è una firma genetica che ci permetterebbe di prevedere cosa succederà. Se possiamo identificare quali mutazioni sono importanti, potremmo semplicemente usare un piccolo ago per fare una biopsia del cancro, analizzare i geni ed essere in grado di prevedere più accuratamente la probabilità che un cancro individuale progredisca.

Penso che i pazienti troverebbero questo tipo di informazione molto utile nel decidere se essere sorvegliati o procedere ad un intervento chirurgico immediato. Quindi, anche se la sorveglianza attiva sta funzionando bene nella stragrande maggioranza dei nostri pazienti con tumori papillari della tiroide molto piccoli, stiamo cercando di utilizzare i nostri laboratori di ricerca molecolare per darci un’idea ancora più chiara di quali tumori causeranno problemi in modo da poter dare ai nostri pazienti la migliore opzione.