Abstract

La stimolazione dell’agopuntura provoca deqi, un insieme di sensazioni uniche. Secondo la medicina tradizionale cinese (MTC), il deqi sperimentato dai pazienti è spesso descritto come suan (dolore o indolenzimento), ma (intorpidimento o formicolio), zhang (pienezza, distensione o pressione), e zhong (pesantezza) ed è sentito dagli agopuntori (che afferrano l’ago) come teso, stretto e pieno. Si ritiene che il deqi possa essere una variabile importante negli studi del meccanismo e dell’efficacia del trattamento di agopuntura. Negli ultimi anni, sono stati fatti grandi sforzi per capire il deqi, che includono un paio di questionari per qualificare e quantificare le sensazioni del deqi, studi di neuroimaging del deqi e dell’agopuntura, meccanismi fisiologici del deqi, e la relazione tra il deqi e l’efficacia clinica. Tuttavia, molti problemi devono essere risolti e altre ricerche devono essere fatte in futuro.

1. Introduzione

L’agopuntura è un intervento medico in cui gli aghi sono usati per stimolare certi punti generalmente chiamati agopunti sul corpo. La medicina tradizionale cinese (MTC) indica che la stimolazione dell’agopuntura suscita il deqi, un insieme di sensazioni uniche. Si ritiene che l’applicazione dell’agopuntura attraverso la stimolazione di alcuni agopunti serva ad attivare il qi e il sangue dei meridiani e dei collateri e a regolare la funzione degli organi interni in modo da prevenire e trattare le malattie nella teoria della MTC. Pertanto, il deqi, che letteralmente significa “l’arrivo dell’energia vitale”, è un prerequisito per gli effetti clinici, anche un importante giudizio sull’esuberanza e sul declino del qi dei meridiani e sulla prognosi della malattia. Inoltre, può essere di grande importanza per capire i meccanismi di agopuntura.

Negli ultimi anni, l’evocazione del deqi è stato pagato una crescente attenzione negli studi clinici di agopuntura, ma i meccanismi fisiologici che producono effetto deqi non sono ancora ben compresi. Pochi ricercatori hanno fatto sforzi espliciti per descrivere il deqi sia dalla prospettiva dei pazienti che degli agopuntori e per esaminare la relazione tra il deqi e l’effetto terapeutico. Le ricerche in questo campo si concentrano maggiormente sulla caratterizzazione clinica del deqi, sulle misurazioni qualitative e quantitative del deqi e sui meccanismi fisiologici dell’effetto del deqi.

2. Caratterizzazione del deqi durante il trattamento di agopuntura

Il deqi è comunemente tradotto come “sensazione dell’ago”, talvolta come “arrivo del qi” o “risposta dell’agopuntura”. L’opinione corrente sostiene che non c’è una differenza significativa tra loro. Tuttavia, alcuni hanno una comprensione diversa di queste tre parole. Per sensazione di agugliatura si intendono principalmente le sensazioni soggettive e le risposte percepite dai pazienti e dagli agopuntori; l’arrivo del qi è un processo di guarigione, che attiva il qi antipatogeno per espellere gli agenti patogeni; la risposta di agugliatura suggerisce lo scopo finale dell’agopuntura. Il deqi è di solito usato per descrivere le sensazioni soggettive provate dai pazienti durante il trattamento di agopuntura, ma l’opinione non è condivisa da tutti, e alcuni sostengono che il deqi comprende non solo le sensazioni dei pazienti ma anche i sensi degli agopuntori. Inoltre, ci sono poche persone che suggeriscono che il deqi comprende anche la sensazione propagata lungo i meridiani e i segni fisici visibili esternamente dovuti al trattamento di agopuntura. Caratterizzazione del Deqi sentito dai pazienti

Negli ultimi decenni, i ricercatori hanno dato più peso all’esperienza dei pazienti piuttosto che a quella degli agopuntori durante la puntura. Questo può essere dovuto in parte alla crescente popolarità delle nuove modalità di agopuntura come l’elettroagopuntura. Le sensazioni multiple intorno agli agopunti sperimentate dai pazienti sono spesso descritte come suan (dolore o indolenzimento), ma (intorpidimento o formicolio), zhang (pienezza/distensione o pressione), e zhong (pesantezza) nella letteratura secondo la MTC. Inoltre, il dolore, che viene sperimentato occasionalmente, non è stato ben caratterizzato. Il dolore sordo è considerato come deqi e benefico per il trattamento, mentre il dolore acuto non è deqi e dannoso. I pazienti sperimentano il deqi in modo molto diverso a causa delle condizioni di costituzione o della manipolazione dei terapeuti, come la direzione, l’angolo e la profondità della puntura. Tuttavia, alcuni studi hanno dimostrato che le sensazioni sono simili tra i soggetti, indipendentemente dalla loro costituzione, dall’aspettativa o dal background culturale. Recentemente, uno studio che tiene conto delle differenze culturali mostra che i pazienti cinesi godono dell’esperienza del deqi, mentre gli americani no. Nessuna differenza significativa è stata trovata nelle sensazioni di agopuntura tra i diversi agopunti. La sensazione del deqi sembra essere qualitativamente e quantitativamente diversa tra la stimolazione manuale e quella elettrica. Il dolore è la sensazione deqi più predominante nel primo caso, mentre nel secondo è il formicolio.

2.2. Caratterizzazione del Deqi sentito dagli agopuntori

Anche se la visione più popolare si concentra principalmente sulla sensazione dei pazienti, Huangdi Neijing (canone della medicina di Huangdi), uno dei quattro grandi classici della MTC, afferma che il deqi dovrebbe essere sentito dagli agopuntori che devono anche concentrarsi per trattenerlo. L’aumento della resistenza dell’ago è sentito dagli agopuntori (presa dell’ago) come teso, teso e pieno come “un pesce che abbocca all’esca” o l’arrivo del qi come “un uccello che vola” come descritto nella letteratura antica. La presa dell’ago è considerata associata all’efficacia clinica anche se sono disponibili pochi dati. Un’altra caratteristica importante del deqi è che spesso si diffonde o si irradia dal punto in cui viene prodotto, il che viene chiamato “sensazione propagata lungo i meridiani” (PSM) o, più comunemente, “sensazione propagata lungo i canali” (PSC), che viene spiegato come il flusso del qi. Si osserva che la PSC “salta” tra meridiani adiacenti attraverso il sistema informativo geografico, suggerendo una stretta connessione tra PSC e meridiani classici. Non ci sono differenze evidenti tra gli agopunti per la distanza di trasmissione della sensazione. A volte, può manifestarsi come arrossamento della pelle, pelle d’oca, o linee rosse o bianche localizzate lungo i meridiani della superficie del corpo.

Anche se la caratterizzazione del deqi è menzionata, rispettivamente, nella sezione precedente, le sensazioni dei pazienti e i sensi degli agopuntori sono strettamente collegati. Quando gli agopuntori si sentono tesi o serrati, i pazienti di solito sperimentano contemporaneamente indolenzimento, intorpidimento, pienezza o pesantezza. Nelle circostanze in cui il qi non è arrivato, i pazienti non hanno alcuna sensazione o risposta speciale e gli agopuntori si sentono lenti, scivolosi o vuoti. È stato descritto vividamente nella prosa classica chiamata “biao you fu”. Ora la maggior parte dei ricercatori sono d’accordo con la spiegazione del fenomeno proprio come la seguente. L’agopuntura attraverso la stimolazione di alcuni agopunti può contrarre il muscolo intraspinato e quindi produrre mioelettricità. L’impulso secondario che raggiunge il cervello centrale produce la sensazione di agugliatura dei pazienti, e la contrazione delle fibre muscolari locali attraverso il corpo dell’ago fino all’impugnatura dell’ago causa la sensazione di deqi delle mani degli agopuntori.

3. Misurazioni qualitative e quantitative del Deqi

Il deqi può essere una variabile importante negli studi sull’efficacia e sul meccanismo del trattamento di agopuntura. Alcuni tentativi di sviluppare questionari sul deqi (Tabella 1) sono stati fatti per misurare la sensazione del deqi. Tuttavia, non c’è ancora un consenso per un metodo o uno strumento per qualificare e quantificare la sensazione del deqi nonostante gli sforzi verso questo obiettivo.

3.1. Questionari Deqi Discriminare il Deqi dal dolore

Vincent e colleghi hanno iniziato questo lavoro un paio di decenni fa. Per monitorare le sensazioni del needling, Vincent et al. hanno condensato il McGill Pain Questionnaire in 20 aggettivi che descrivono il deqi applicando il consenso degli esperti. Park et al. hanno modificato la scala di Vincent aggiungendo cinque sensazioni basate sulla revisione completa della letteratura, includendo sia il dolore che le sensazioni di deqi. Queste sensazioni provenivano principalmente da questionari sul dolore e non si concentravano specificamente sul deqi.

L’agopuntura evoca due sensazioni: dolore e deqi. Il dolore è solitamente causato dalla penetrazione della pelle, mentre il deqi è probabilmente causato dalla stimolazione di strutture più profonde negli agopunti. Si ritiene che il dolore acuto derivi dalla stimolazione nociva involontaria piuttosto che dal deqi, come evidenziato dalle differenze distinte nella risposta emodinamica tramite fMRI. Pertanto, è importante discriminare il deqi dal dolore. MacPherson e Asghar hanno ulteriormente esaminato il questionario di Park utilizzando un “processo Delphi” per separare la sensazione di deqi dal dolore. Sulla base di una cluster analysis gerarchica, un gruppo di sette sensazioni è stato trovato associato alla categoria del deqi, e un gruppo di nove sensazioni è stato associato alla categoria del dolore acuto. In seguito, il Southampton Needle Sensation Questionnaire (SNSQ), sviluppato da White e colleghi, ha dimostrato di essere una misura valida, rigorosa, ben fondata e centrata sul paziente e di permettere la discriminazione tra dolore e sensazione deqi. Pach et al. hanno cercato di creare una versione tedesca del SNSQ per misurare il deqi in soggetti che ricevono diverse forme di agopuntura e per valutare il questionario tradotto. Tuttavia, per le differenze linguistiche e culturali, la struttura dei fattori del questionario originale non poteva essere riprodotta con la versione tedesca del SNSQ in un contesto sperimentale. I suddetti questionari non prevedevano interviste con i pazienti per chiedere loro di descrivere le sensazioni che percepivano quando ricevevano l’agopuntura, il che sembrava essere il principale difetto di progettazione.

3.2. Questionari Deqi con interviste ai pazienti

Per affrontare la complessità implicita nella valutazione accurata del deqi, Kong et al. hanno creato una scala intitolata “Subjective Acupuncture Sensation Scale (SASS)” nel 2005 quando hanno lanciato uno studio sull’analgesia da agopuntura nel 2000. Nove sensazioni basate principalmente sulla letteratura tradizionale sono state elencate sulla scala. Inoltre, una riga supplementare alla fine dei nove descrittori è stata lasciata in bianco affinché i soggetti potessero descrivere le percezioni con parole proprie. Usando questo strumento, è stato possibile mostrare correlazioni significative tra la sensazione di intorpidimento e di dolore e l’effetto analgesico dell’agopuntura. Dopo aver deliberato con altri gruppi di ricerca sull’agopuntura, Kong et al. hanno modificato la SASS per renderla utile ad una gamma più ampia di progetti di ricerca, che è stata chiamata “MGH Acupuncture Sensation Scale (MASS)”. La scala comprendeva dodici descrittori modificati per formare un insieme più completo di sensazioni, una riga supplementare (che descriveva le percezioni con parole proprie), e due supplementari (“Acupuncture Sensation Spreading Scale” e “Mood Scale”). Yu et al. hanno sviluppato una versione cinese della MASS, cioè la Modified MASS-Chinese (C-MMASS), uno strumento valido e affidabile per la valutazione delle sensazioni dell’ago nei cinesi di Hong Kong che ricevono l’elettroagopuntura. Il “dolore acuto” è stato rimosso dal C-MMASS . Mao et al. hanno sviluppato un questionario e condotto un’indagine descrittiva, includendo undici sensazioni di agugliatura, una domanda aperta di ulteriori sensazioni deqi, e un sondaggio di chiedere circa la situazione di PSC. Cinque articoli sono stati specificamente progettati con opzioni di risposta che andavano da “completamente in disaccordo” a “completamente d’accordo” per catturare gli atteggiamenti e le convinzioni dei pazienti sulle sensazioni di agugliatura. Le caratteristiche comuni del deqi e la sua natura migratoria potrebbero essere descritte attraverso il questionario.

3.3. Altre scale

Inoltre, Hui et al. hanno esplorato il “deqi composite”, un approccio proposto per ridurre il complesso profilo di sensazioni del deqi ad un singolo valore, che faciliterebbe confronti più diretti tra soggetti, agopunti o tecniche di stimolazione. Questo indice potrebbe essere utilizzato come covariante nella futura esplorazione della risposta emodinamica del cervello all’agopuntura dimostrata dalla fMRI e la sua correlazione con l’efficacia dell’agopuntura nella pratica clinica. Kou et al. hanno confermato che la scala analogica visiva (VAS) è un modo oggettivo e affidabile per quantificare la sensazione deqi. Il questionario è stato dato ai soggetti per valutare le sensazioni deqi, tra cui intorpidimento, pressione, pesantezza, calore e paraestesia radiante, rispettivamente. Era anche inclusa una VAS separata per misurare i loro livelli di ansia durante il trattamento. I risultati hanno mostrato che l’agopuntura ha indotto significativamente valori VAS più alti per l’intorpidimento, la pressione, il calore e la paraestesia radiante, ma non per la pesantezza rispetto al placebo. Tuttavia, i risultati non sono stati in grado di distinguere chiaramente la sensazione deqi su ogni singolo agopunto.

Anche se ci sono diversi modi per qualificare e quantificare la sensazione di deqi, un questionario standard internazionale è ancora necessario per descrivere accuratamente il deqi. I questionari devono essere progettati in modo più completo, includendo i sensi dell’agopuntore così come i segni fisici sotto la condizione di una definizione coerente di deqi. Potrebbe anche essere necessario ripensare la misurazione del deqi con questionari. Una tale misurazione potrebbe essere utilizzata in studi clinici per diverse malattie, rendendo possibile l’uso di sensazioni specifiche per prevedere l’esito dei trattamenti e rafforzare la nostra comprensione dei meccanismi dell’agopuntura. Per il costrutto che è sensibile al background culturale ed etico, o alla forte soggettività del deqi stesso, forse l’idea di un questionario standard internazionale deve essere respinta prima. Lo sviluppo di un tale questionario potrebbe dover passare attraverso l’intero processo.

4. Studi di neuroimaging sulla sensazione del deqi e sull’effetto dell’agopuntura

Il neuroimaging moderno ha fornito strumenti rivoluzionari per monitorare la risposta dinamica dell’intero cervello all’agopuntura con una specifica localizzazione regionale. Gli studi di risonanza magnetica funzionale (fMRI) e di tomografia a emissione di positroni (PET) sull’agopuntura negli agopunti comunemente usati hanno dimostrato che il sistema limbico e le strutture paralimbiche, ipotalamo e grigio sottocorticali sono componenti importanti nella mediazione degli effetti dell’agopuntura e del deqi.

Negli ultimi dieci anni, Hui et al. hanno costruito un database di scansioni fMRI della risposta del cervello all’agopuntura a più agopunti, LI4 (hegu), ST36 (zusanli), e LV3 (taichong) in adulti sani. I loro studi hanno dimostrato che l’agopuntura deqi ha evocato la disattivazione di una rete limbico-paralimbica-neocorticale, che comprendeva il sistema limbico così come l’attivazione delle regioni cerebrali somatosensoriali. È importante notare che Hui et al. hanno osservato modelli distinti di risposta emodinamica della rete limbica nel cervello, principalmente la disattivazione nel deqi e l’attivazione nel dolore acuto. I risultati sono stati coerenti con i rapporti precedenti. Hsieh et al. hanno dimostrato tramite PET che l’elicitazione di deqi ha provocato un aumento significativo del flusso di sangue nell’ipotalamo e nell’insula con un’estensione al mesencefalo quando confrontato con una stimolazione minima o nessuna stimolazione dopo l’inserimento dell’ago a LI4. Napadow et al. hanno scoperto che le percezioni da agopuntura sono state elaborate preferenzialmente dalla corteccia prefrontale dorsomediale attraverso il monitoraggio continuo della valutazione delle sensazioni di agopuntura durante la fMRI. Deqi ha favorito l’analgesia da agopuntura attraverso la focalizzazione dell’attenzione e l’accentuazione della consapevolezza corporea che a sua volta potrebbe migliorare i meccanismi antinocicettivi all’interno della rete centrale del dolore. Lai et al. hanno rivelato una differenza significativa nelle aree cerebrali attivate e nei cambiamenti metabolici del cervello quando il deqi è stato raggiunto con una corretta manipolazione dell’ago in SJ5 (waiguan) usando la PET in volontari sani. Questi studi si sono concentrati per lo più su soggetti sani, e i cambiamenti cerebrali nei pazienti che hanno ricevuto l’agopuntura e le condizioni patologiche sono stati raramente esplorati. E per quanto ne sappiamo, c’è stato uno studio che ha dimostrato che l’attivazione dell’ipotalamo era più robusta negli eroinomani che nei soggetti sani durante l’agopuntura. I punteggi deqi degli eroinomani erano significativamente più alti di quelli dei soggetti sani.

Hui et al. hanno osservato diminuzioni di segnale nell’ipotalamo e nel nucleo accumbens con l’agopuntura deqi sia a LI4 che a ST36. Ma altri hanno riportato segnali in aumento, usando la fMRI per l’agopuntura sia a ST36 che a LI4 e usando la PET per l’agopuntura a LI4. Le differenze sono state trovate anche tra gli agopunti, con LI4 che ha mostrato una risposta più prominente rispetto ad altri agopunti comunemente usati, il che può fornire un supporto scientifico al motivo per cui LI4 è stato frequentemente impiegato nella pratica clinica in una certa misura. Nel confronto dell’effetto di modulazione nella rete prefrontale limbico-mediale, c’era un segnale un po’ più forte in ST36 che in CV4 (guanyuan) utilizzando la fMRI, che ha anche indicato la specificità dell’agopunto. E ‘stato proposto che l’entità del cambiamento del segnale osservato in agopuntura deqi era piccolo, in genere meno di 1%, rispetto al 2-4% di attivazione da stimolazione visiva o altri compiti sensoriali riportati in letteratura. La risposta più piccola ha suggerito che l’agopuntura, a differenza di insulti nocivi e agenti farmacologici, potrebbe agire entro limiti fisiologici. Questo potrebbe spiegare in parte perché il trattamento di agopuntura generalmente causato meno effetti collaterali di farmaci, in particolare potenti analgesici.

5. Meccanismi fisiologici del Deqi

In combinazione con le tecniche, gli studi scientifici di base hanno cominciato a chiarire il meccanismo fisiologico che produce l’effetto deqi. In studi precedenti, i ricercatori hanno scoperto che la stimolazione di vasi, nervi, muscoli, tendini e periostie poteva evocare sensazioni variabili producendo così effetti diversi nel sistema nervoso centrale e nel corpo umano. Prevalentemente, la stimolazione dei rami nervosi produceva intorpidimento; la stimolazione dei muscoli produceva indolenzimento e distensione; e la stimolazione dei vasi sanguigni produceva dolore. È stato anche dimostrato che molte delle sensazioni deqi sono state trasmesse da diversi sistemi di fibre nervose senza raggiungere la soglia della simulazione nociva evidente. Dolore, indolenzimento, distensione, pesantezza, calore e dolore sordo erano trasmessi dalle fibre Aδ e C a conduzione più lenta, mentre l’intorpidimento era trasmesso dalle fibre Aβ a conduzione più rapida nella pelle. È stato anche suggerito che Deqi si riferisca all’attivazione degli ergorecettori ad alta soglia nel muscolo.

Deqi può aiutare a regolare il flusso sanguigno con un certo grado di specificità del meridiano utilizzando la tecnologia di scansione del flusso sanguigno del laser speckle. Sandberg et al. hanno indicato che l’intensità del deqi ha provocato un aumento pronunciato dei flussi sanguigni sia cutanei che muscolari utilizzando la fotopletismografia. È stato anche dimostrato che il deqi aveva una stretta correlazione con la diminuzione della velocità del flusso sanguigno durante l’agopuntura su SP3 (taibai). Irnich et al. hanno eseguito uno studio confrontando l’agopuntura finta con l’agopuntura laser. I risultati hanno suggerito che il deqi può essere causato da processi centrali di consapevolezza piuttosto che la luce rossa stessa provocando sensazioni deqi direttamente all’interno della pelle. Confrontando il placebo e l’agopuntura deqi, è stato trovato che dopo l’agopuntura, il primo ha mostrato un aumento universale dell’emissione transcutanea di CO2, mentre il secondo ha mostrato un aumento significativo dell’emissione transcutanea di CO2 specificamente agli agopunti situati sullo stesso meridiano. Si è anche osservato che maggiore è l’intensità dell’agopuntura, maggiori sono le modifiche dei parametri neurofisiologici.

6. Relazione tra Deqi ed efficacia clinica

Secondo la MTC, si ritiene che la sensazione di deqi sia legata all’efficacia clinica. La manipolazione e il mantenimento dell’ago possono rafforzare la sensazione deqi e migliorare l’efficacia clinica in qualche misura. Ora, nessuno studio a nostra conoscenza ha indagato sistematicamente la relazione tra i diversi aspetti del deqi e gli effetti del trattamento.

Si suggerisce che il deqi sia il meccanismo principale che produce gli effetti dell’agopuntura, per esempio, generando un rilascio di beta-endorfine spinali e sovraspinali, neuropeptidi proinfiammatori, e un aumento della circolazione periferica. Gli studi fMRI hanno anche trovato una correlazione positiva tra le risposte psicofisiche ed emodinamiche di un soggetto che le forti sensazioni deqi inducono una forte disattivazione del sistema limbico, che si traduce in effetto clinico benefico .

Tuttavia, per gli studi clinici, ci sono ancora prove opposte. Enblom et al. hanno trovato che l’agopuntura verum, elicitando deqi, non era più efficace dell’agopuntura sham nel ridurre l’emesi in pazienti oncologici sottoposti a radioterapia. White et al. hanno indicato che la presenza e l’intensità del deqi, utilizzando la subscala del questionario Park, non ha avuto alcuna influenza significativa sul sollievo dal dolore per il trattamento dell’osteoartrite dell’anca e del ginocchio. Come tutti sappiamo, ora non c’è ancora un rigoroso studio clinico controllato randomizzato per dimostrare la necessità del deqi all’agopuntura. La conclusione attuale è solo basata sulla teoria della MTC e sull’esperienza clinica.

L’agopuntura tradizionale cinese suscita intenzionalmente sensazioni deqi nei pazienti e le considera come segni di efficacia del trattamento, ma questo non è vero per tutte le forme di agopuntura. Altri stili, come l’agopuntura tradizionale giapponese e l’agopuntura del polso e della caviglia, evitano di indurre sensazioni di aghi nei pazienti. Per queste forme di agopuntura, l’effetto del trattamento può essere legato solo alla percezione del deqi da parte dell’agopuntore o non essere affatto legato al deqi, misurato interamente in termini di sollievo dai sintomi.

7. Conclusione

Il deqi è di grande importanza per gli effetti clinici e i meccanismi del trattamento di agopuntura, che hanno anche bisogno di molti sforzi per capire a fondo anche se sono stati fatti alcuni progressi. Per la soggettività del deqi, come capire il deqi in modo più scientifico e oggettivo è più critico. L’agopuntura è efficace per molte malattie, mentre i meccanismi poco chiari ne limitano lo sviluppo. Il deqi dovrebbe essere ulteriormente esplorato nei futuri studi clinici, e sono necessarie più ricerche per capire i meccanismi sottostanti.

Riconoscimenti

Il programma è stato finanziato dalla National Natural Science Foundation for Excellent Young Scholars of China (Grant no. 81222050) e dalla Beijing National Natural Science Foundation (Grant no. 7132066).