Questo editoriale si riferisce a ‘Maximum-fixed energy shocks for cardioverting atrial fibrillation’†, di A.S. Schmidt et al, a pagina 626.

Cinquantasette anni dopo l’introduzione nella pratica clinica della cardioversione a corrente diretta (DCCV) della tachicardia, non sappiamo ancora quale sia il protocollo di energia di shock più efficace da utilizzare. Nel 1962, Bernard Lown descrisse la tecnica dei controshock in corrente continua (DC) per ripristinare il ritmo sinusale nei casi con tachiaritmie atriali o ventricolari.1 Fino a questo punto, la corrente alternata (AC) veniva applicata per fermare la tachicardia o la fibrillazione ventricolare, descritta per la prima volta da Paul Zoll nel 1956 per la terminazione della fibrillazione ventricolare per rianimare le vittime di morte improvvisa.2 A causa della sua efficacia relativamente limitata, della fibrillazione ventricolare spesso reindotta e del potenziale danno miocardico, Bernard Lown, dopo un accurato lavoro sperimentale, aveva rilanciato l’idea di usare la corrente continua fornita dalla scarica di condensatori; la chiamò “cardioversione” con “impulsi monofasici smorzati ad onda sinusoidale sincronizzati al complesso QRS”.3 Nel 1967, Lown riportò i risultati della DCCV in 350 pazienti con fibrillazione atriale permanente (FA) con varie malattie sottostanti. Egli descrisse una percentuale di successo del ripristino del ritmo regolare del 94%. È interessante notare che il fallimento della conversione era solo del 2%, con una FA che durava non più di 3 mesi; l’energia media di shock applicata era di 87 J, mentre la FA che durava più di 10 anni aveva un tasso di conversione solo del 39% con un’energia media di shock richiesta di 240 J.4 Lown raccomandava che la FA non dovesse durare più di 1 anno per ripristinare con successo il ritmo sinusale. Discutendo il problema della ricorrenza della FA dopo aver ripristinato con successo il ritmo sinusale, ha distinto tre fattori predittivi della ricorrenza della FA dopo la DCCV. In primo luogo, la recidiva della FA era rara con onde P “ben formate” e una frequenza cardiaca normale in rapida riaccelerazione (<1 min) dopo l’erogazione dello shock DC. Un secondo tipo di recidiva prevedibile di FA era il ‘nodo del seno somnolente’ con ritmo giunzionale regolare e battiti ectopici atriali prima del lento recupero del ritmo del seno. Il terzo predittore del ritorno della FA è caratterizzato dal ‘seno malato’, accompagnato da una lenta attività giunzionale e da brevi corse di tachicardia atriale ectopica o flutter atriale interrotte da singolari battiti atriali ectopici con morfologia dell’onda P variabile.

Gli ultimi due predittori di FA ricorrente, spesso combinati con una conduzione AV prolungata (>320 ms), sono ancora validi oggi. Interessante è l’osservazione di Lown sul valore prognostico delle “onde f fibrillatorie” durante la FA. Le ‘onde f’ più grandi hanno una maggiore possibilità di durata del ritmo sinusale dopo la cardioversione anche con meno energia di shock, mentre le ‘onde f’ molto piccole, sottili e appena visibili, che indicano un atrio sinistro allargato (≥45 mm), possono richiedere un’energia di shock molto più elevata per la cardioversione e preannunciano frequenti recidive di FA.5

Queste osservazioni rimangono vere anche dopo l’introduzione di forme d’onda di impulso bifasiche alla fine del secolo scorso. Poco dopo, è stato dimostrato che gli shock bifasici hanno più successo di quelli monofasici e hanno bisogno di meno energia immagazzinata per defibrillare la FA.6

La pratica generale oggi prevede l’erogazione di forme d’onda bifasiche, più spesso come forme d’onda esponenziali tronche, anche se altre forme d’onda bifasiche come le forme d’onda bifasiche pulsate o rettilinee bifasiche sono utilizzate da alcuni produttori di defibrillatori. Non è stata dimostrata una differenza significativa o un beneficio misurabile di una specifica forma d’onda bifasica.7

Finora, gli studi che hanno esaminato l’energia di shock più appropriata hanno utilizzato protocolli di energia crescente da 50 J fino a 200 J con tre o quattro fasi di defibrillazione, ma raramente sono arrivati a livelli di energia di shock di 360 J o oltre.8 Finora, la raccomandazione generale per la DCCV bifasica della FA è di livelli di energia non superiori a 200 J, ammettendo che possa essere necessario più di uno shock per ripristinare il ritmo sinusale. Uno studio che ha correlato i livelli di energia di successo con la durata della FA ha trovato energie di shock ≥360 J più efficaci per la FA che persiste per più di 180 giorni.9 (Figura 1) Le attuali linee guida non raccomandano alcun protocollo specifico di defibrillazione o consigliano di usare un livello crescente di energia di shock fino a 200 J, sebbene sia stato dimostrato che gli shock a 360 J possono avere più successo e non causano danni maggiori o inducono una fibrillazione ventricolare post-shock.10

Così, era necessario uno studio più convincente per promuovere l’uso di una maggiore energia di shock per la cardioversione della FA. I risultati dello studio CHESS riportati in questo numero dell’European Heart Journal11 contengono un messaggio utile per superare questa incertezza quando i pazienti con FA persistente o di lunga durata necessitano di DCCV elettiva. La massima energia fissa con tre shock bifasici di 360 J si è dimostrata superiore a un protocollo di shock a bassa scalatura fino a 200 J. Solo il 25% dei pazienti randomizzati al protocollo ad alta energia ha avuto bisogno di più di uno shock rispetto al 66% del gruppo a bassa scalatura che ha ricevuto un primo shock di 125 J. Il successo complessivo del ripristino del ritmo sinusale è stato dell’88% dopo tre shock di 360 J rispetto al 66% dei pazienti con il protocollo di shock a bassa scalatura. Considerando il più alto tasso di conversione complessivo con l’alta energia di shock di 360 J, vale la pena ricordare che solo il 15% del gruppo ad alta energia ha ricevuto tre shock rispetto al 47% del gruppo con shock a bassa scalata. È importante sapere che le differenze di risultato della cardioversione tra i due protocolli sono rimaste invariate indipendentemente dal fatto di avere una FA persistente o di lunga durata; non si è verificato alcun danno misurabile, nessun aumento della troponina ad alta sensibilità I è stato identificato, nessuna irritazione o bruciatura della pelle più duratura è stata vista, e nessuna pericolosa bradicardia o tachicardia post-shock ha dovuto essere trattata in entrambi i gruppi.

Qual è il messaggio di take-home che non avevamo prima? Un livello fisso di energia di shock elevato di tre volte 360 J è sicuro e più efficiente che iniziare la cardioversione con un’energia inferiore e aumentare gradualmente fino a 200 J. Il protocollo di energia di shock elevato richiede meno shock; la preoccupazione che l’energia di shock elevato possa innescare aritmie pericolose è ingiustificata. Al contrario, il protocollo di shock inferiore può comportare un rischio maggiore di fibrillazione ventricolare indotta.12

Abbiamo bisogno di ulteriori informazioni prima di poter trasferire i risultati di Schmidt et al.11 a tutte le procedure di cardioversione. In questo studio, i pazienti con FA persistente e di lunga durata erano in condizioni emodinamiche stabili e in attesa di cardioversione elettiva. Possiamo utilizzare lo stesso protocollo di shock ad alta energia per i pazienti emodinamicamente instabili, per le situazioni di emergenza o per la cardioversione acuta durante le procedure di ablazione con catetere della FA? Circa il 10% della popolazione studiata ha assunto farmaci antiaritmici prima della cardioversione elettiva. Quanto possono diventare pericolosi i farmaci antiaritmici con il potenziale di modificare il limite superiore di vulnerabilità, in particolare quando vengono applicati per via endovenosa prima dell’erogazione dello shock? Una tale situazione rende l’energia di shock più alta più sicura o più pericolosa?

La definizione di successo della cardioversione differisce in vari studi. Il successo della cardioversione significa il ripristino del ritmo sinusale per 1 minuto, per alcune ore dopo la cardioversione, o un ritmo sinusale stabile a lungo termine per settimane o mesi? Abbiamo imparato che una maggiore energia di shock è efficace per la FA persistente o di lunga durata. Questo è vero anche per la FA che dura <48 ore o anche per la FA permanente o cronica quando la DCCV può diventare necessaria? Ha importanza la malattia sottostante alla FA valvolare o non valvolare? L’indice medio di massa corporea (BMI) nello studio CHESS era ∼30 kg/m2. Un BMI molto basso produrrà risultati diversi di cardioversione con il protocollo di shock ad alta energia? Quanto alta può diventare l’energia di shock cumulativa per l’obesità malata? Sembra che il tipo di shock bifasico erogato dai vari produttori di defibrillatori esterni non abbia molta importanza; tuttavia, la regolazione dell’impedenza toracica con l’energia di shock accumulata può diventare un fattore importante per calcolare il successo della cardioversione con diversi tipi di shock bifasici. Con un protocollo ad alta energia di shock e un posizionamento del cerotto adesivo anteriore-posteriore generalmente accettato, la commutazione della polarità di shock o i cambiamenti di posizione del cerotto non sembrano necessari. Ci sono ancora domande a cui rispondere con la DCCV per la tachicardia diversa dalla FA.

I dati interessanti dello studio CHESS hanno fornito informazioni nuove e importanti, diventeranno pietre miliari per il futuro adeguamento delle linee guida sulla DCCV della FA, e stimoleranno nuove ricerche su questo approccio medico un po’ sottovalutato o sottovalutato.

Conflitto di interessi: nessuno dichiarato.

Le opinioni espresse in questo articolo non sono necessariamente quelle dei redattori dell’European Heart Journal o della Società Europea di Cardiologia.

Footnotes