CASE REPORT

SR è un uomo di 74 anni che si è presentato al dipartimento di incidenti e di emergenza (A/E) con lingua, palato e regione sottomandibolare acutamente gonfi, da una a due ore dopo il risveglio. All’esame, era vigile e poteva respirare e deglutire, ma non era in grado di parlare. Non c’era alcuna precedente storia personale o familiare di angioedema. L’anamnesi medica precedente comprendeva un’amputazione della gamba destra sotto il ginocchio a seguito di un trauma, ipertrofia prostatica benigna, malattia vascolare periferica e diabete non insulino-dipendente. Al momento non stava assumendo un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE). All’ammissione, il suo trattamento iniziale consisteva in 100 mg di idrocortisone e 4 mg di Piriton. Si è ripreso bene, e la mattina dopo poteva parlare, il gonfiore era diminuito, ed è stato dimesso dall’ospedale.

I campioni di sangue di routine presi all’ammissione hanno mostrato leggeri aumenti di urea e creatinina a 8,8 mmol/litro (intervallo di riferimento, 3,3-6,7) e 130 μmol/litro (intervallo di riferimento, 60-120), rispettivamente. La proteina C reattiva era aumentata a 74 mg/litro (range di riferimento, < 5). Tutte le altre biochimiche di routine erano normali e lui era normocalcemico. Un emocromo completo ha mostrato una lieve anemia (emoglobina, 119 g/litro; intervallo di riferimento, 130-180). Dopo il ricovero nei letti A/E, sono stati richiesti studi del complemento e delle IgE come parte di un protocollo standard per indagare l’angioedema. La concentrazione di C4 era verso l’estremità inferiore dell’intervallo di riferimento a 0,17 g/litro (intervallo di riferimento, 0,14-0,54), C3 era leggermente alta a 1,85 g/litro (intervallo di riferimento, 0,7-1,60), e l’inibitore dell’esterasi C1 era basso a 0,09 g/litro (intervallo di riferimento, 0,15-0,35). Questi saggi sono stati eseguiti su un nefelometro Behring BNII (Dade Behring GmbH, Marburg, Germania) (le prestazioni del controllo qualità esterno e interno erano accettabili). Un test funzionale dell’inibitore della C1 esterasi non è stato offerto a livello locale e non è stato incluso nel protocollo di indagine iniziale; se il C4 è basso e l’inibitore della C1 esterasi è normale, tali campioni sarebbero stati inviati altrove per un test funzionale. Le IgE totali erano 16 kU/litro (range di riferimento, < 81). Il reparto A/E non ha richiesto alcuno studio sulle IgE specifiche agli allergeni e noi non ne abbiamo suggerito nessuno alla luce della concentrazione di IgE e dei risultati del complemento.

Con la presentazione clinica di un angioedema acuto e la bassa concentrazione di inibitore della C1 esterasi, abbiamo avviato degli studi sulle immunoglobuline per indagare la possibilità di un angioedema acquisito secondario a una neoplasia delle cellule B. Questi hanno mostrato IgA leggermente soppresse (0,77 g/litro; range di riferimento, 0,8-4,0) e IgM (0,31 g/litro; range di riferimento, 0,5-2,0) e una banda monoclonale IgG κ paraproteica di 9,8 g/litro. La striscia di elettroforesi ha mostrato una regione γ policlonale leggermente bassa, indicando una bassa concentrazione di IgG policlonali. La concentrazione di microglobulina B2 nel siero è stata stimata a 3,5 g/litro (range di riferimento, < 2,4), ma questo può riflettere la sua funzione renale leggermente compromessa. La proteina totale delle urine era di 0,41 g/litro, ma non era presente la proteinuria di Bence Jones. La velocità di eritrosedimentazione era elevata a 97 mm/ora (range di riferimento, < 10). Fu indirizzato agli ematologi per indagare su una possibile neoplasia delle cellule B, ma non si presentò al suo primo appuntamento. Alla fine, i campioni di sangue ripetuti sono stati ricevuti dal suo medico generico per confermare questi risultati. Questi hanno mostrato un recupero completo del profilo del complemento (C3, 1,34 g/litro; C4, 0,17 g/litro; e inibitore dell’esterasi C1, 0,44 g/litro). Tuttavia, la paraproteina IgG era ancora presente a 10,0 g/litro.

Durante il suo esame clinico da parte degli ematologi, non furono notate né splenomegalia né linfoadenopatia. Non c’erano prove sufficienti alla presentazione per giustificare studi di tomografia computerizzata. Sono stati prelevati campioni di midollo osseo e trephine, ma questi non hanno mostrato alcuna prova di aumento del numero di plasmacellule, nessuna raccolta di linfociti, e la colorazione Rosso Congo era normale – non c’era alcuna prova di mieloma, linfoma, o amiloide presente.

Un’aliquota del campione originale prelevato al suo ricovero in A/E, che era stato conservato a -20°C, è stato analizzato per l’inibitore della C1 esterasi da uno di noi (RJL) in un centro diverso utilizzando uno strumento diverso (Behring Prospec). Il risultato è stato di 0,49 g/litro, che è più alto del normale e in linea con una risposta alla fase acuta. Questo campione originale è stato restituito e rianalizzato sul nostro nefelometro Behring BNII e sono stati ottenuti i seguenti risultati (C3, 1,85 g/litro; C4, 0,17 g/litro; e inibitore dell’esterasi C1, 0,42 g/litro). Da allora, profili simili sono stati ottenuti in numerose occasioni; la sua concentrazione di paraproteina rimane stabile al di sotto di 10 g/litro e non ha avuto una ricaduta di questi sintomi dal suo attacco acuto originale.

La diagnosi attuale è angioedema idiopatico con una gammopatia monoclonale di importanza indeterminata; la gammopatia monoclonale sarà seguita regolarmente.