L’ostruzione dinamica al deflusso ventricolare sinistro (LV) come risultato del movimento sistolico anteriore della valvola mitrale è un aspetto potenzialmente deleterio della cardiomiopatia ipertrofica (HCM).1-4 In molti pazienti, l’ostruzione del deflusso è in gran parte responsabile dei sintomi disabilitanti dell’insufficienza cardiaca come la dispnea da sforzo (spesso con dolore toracico), affaticamento e ortopnea.1,3 Di conseguenza, gli interventi di trattamento che alleviano il gradiente subaortico sono opzioni terapeutiche critiche per i pazienti con CMI. Dall’inizio degli anni ’60, la chirurgia (cioè la miectomia del setto ventricolare) è stata l’opzione terapeutica primaria per i pazienti refrattari ai farmaci e gravemente sintomatici con la forma ostruttiva della CMI.5-14

L’esperienza chirurgica

Migliaia di pazienti con CMI sono stati sottoposti a miectomia settale chirurgica nel mondo negli ultimi 45 anni. Pioniere dal Dr Andrew Morrow presso il National Institutes of Health,5 miectomia settale e operazioni correlate sono state eseguite in un certo numero di centri in gran parte nordamericani ed europei occidentali.6-14

In questo numero di Circulation, Woo et al15 segnalare una delle serie più importanti singolo centro chirurgico che comprende 338 pazienti adulti consecutivamente assemblato oltre 25 anni al Toronto General Hospital, con il dottor William G. Williams come il chirurgo operativo senior.6 La miectomia settale viene tradizionalmente eseguita attraverso un’aortotomia, creando un solco rettangolare (di solito da 3,5 a 5,0 cm di lunghezza) mediante 2 incisioni longitudinali parallele nel setto basale (da 2 a 3,5 cm di distanza). Queste incisioni sono estese distalmente e collegate appena oltre il punto di contatto mitrale-settale e l’ostruzione (procedura Morrow)5 o alla base dei muscoli papillari (miectomia estesa),14 ottenendo uno spessore residuo del setto di 8-10 mm e 3-15 g di muscolo settale, e quindi allargando il tratto di efflusso e abolendo il contatto sistolico tra la valvola mitrale e il setto.3,4

La lunga e vasta esperienza e i dati sostanziali raccolti da >25 centri in tutto il mondo hanno reso la miectomia settale una strategia consolidata e affidabile per i pazienti di qualsiasi età con CMI.3,4 L’intervento chirurgico migliora l’ostruzione (e il rigurgito mitralico) e inverte l’insufficienza cardiaca, ripristinando così la capacità funzionale e una qualità di vita accettabile.3,4,6-14 Tali benefici clinici salutari sono stati documentati dall’anamnesi del paziente e oggettivamente dall’aumento del tempo sul treadmill, dal carico di lavoro massimo, dal consumo di ossigeno di picco e dal miglioramento del metabolismo miocardico e del flusso coronarico.3,4 Il sollievo dell’ostruzione con la miectomia è immediato (e spesso necessario nei pazienti gravemente sintomatici), permanente e praticamente completo. Infatti, Woo et al15 riferiscono che il 98% dei loro pazienti non aveva un gradiente di deflusso significativo a riposo al più recente esame ecocardiografico (in media 5,5 anni e fino a 25 anni dopo l’operazione). Inoltre, solo l’approccio chirurgico offre la flessibilità sotto la visualizzazione anatomica diretta che è spesso necessaria per ottenere la riparazione completa e il sollievo dell’ostruzione subaortica, data la morfologia complessa del tratto di efflusso del LV che si incontra frequentemente nella CMI.14 Al contrario, le tecniche alternative basate sul catetere come l’ablazione del setto alcolico sono anatomicamente limitate alle dimensioni e alla distribuzione dell’arteria coronaria perforante del setto.16-Inoltre, le prove che si stanno accumulando da studi non randomizzati indicano che la miectomia fornisce anche un beneficio di sopravvivenza a lungo termine che è indistinguibile da quello della popolazione generale e superiore ai pazienti non operati con ostruzione e quindi può modificare la storia naturale della CMI.20,21 A questo proposito, il gruppo di Toronto15 riporta anche elevati tassi di sopravvivenza cardiovascolare postoperatoria del 98%, 96% e 87% a 1, 5 e 10 anni, rispettivamente.

Determinanti del decorso postoperatorio a lungo termine

Woo et al15 ampliano anche la loro analisi di sopravvivenza e identificano i predittori preoperatori indipendenti di mortalità e morbilità cardiovascolare postoperatorie tardive. Le variabili di malattia che hanno aumentato la probabilità di conseguenze avverse HCM tardive dopo la miectomia erano più anziani al momento dell’intervento (≥50 anni), sesso femminile, innesto di bypass coronarico concomitante, fibrillazione atriale preoperatoria e dimensione atriale sinistra trasversale ≥46 mm. I pazienti con fibrillazione atriale prima della miectomia hanno sperimentato una riduzione di quasi il 50% di questa aritmia a lungo termine dopo l’intervento; tuttavia, un altro 21% dei pazienti ha sviluppato la fibrillazione atriale per la prima volta in ritardo dopo la miectomia, una complicazione non raramente associata a insufficienza cardiaca progressiva ed eventi cardiovascolari maggiori. Questo impatto spesso negativo della fibrillazione atriale sul decorso clinico nella CMI si verifica anche indipendentemente dall’intervento chirurgico.22

Negli ultimi anni si sono verificati progressi sostanziali nelle tecniche chirurgiche per la miectomia, che hanno ridotto drasticamente la mortalità e la morbilità operative (cioè, migliori strategie di conservazione del miocardio e cure postoperatorie e generalmente maggiore esperienza), nonché l’uso dell’ecocardiografia in sala operatoria per monitorare i risultati anatomici e funzionali. Prima del 1990, sono stati riportati da alcuni grandi centri tassi di mortalità operatoria dal 5% al 7%, che riflettevano in modo sproporzionato la prima esperienza con la miectomia dal 1960 al 19853; tuttavia, questi dati non possono più essere considerati rappresentativi dell’operazione contemporanea. Negli ultimi 10-15 anni, la miectomia chirurgica, quando non è associata all’innesto di bypass coronarico o alla sostituzione della valvola, è stata eseguita con tassi di mortalità molto più bassi, dall’1% al 2% o meno, sia nei bambini che negli adulti,3,4 un risultato simile all’1,5% complessivo riportato da Woo et al.15 La cosa più importante è che il Toronto General Hospital ha registrato 1 solo decesso operativo negli ultimi dieci anni e nessuno nei 145 casi consecutivi più recenti. In effetti, anche molti altri importanti centri chirurgici per la CMI8,11 hanno avuto tassi di mortalità operativa recenti prossimi allo zero negli ultimi 10 anni su quasi 1000 casi. Questo punto merita particolare enfasi perché stabilisce che il rischio procedurale della miectomia chirurgica in tali centri è inferiore ai trattamenti percutanei alternativi come l’ablazione alcolica del setto3,16-19 eseguita in una moltitudine di studi per i quali i dati di mortalità e morbilità spesso non vengono riportati. Di conseguenza, è importante che i cardiologi che fungono da gatekeepers per i rinvii chirurgici siano consapevoli dei bassi tassi di mortalità per la miectomia (e ignorino i tassi più vecchi, che sono irrilevanti per i pazienti attuali), così come dei risultati clinici favorevoli costantemente attribuibili alla chirurgia, quando forniscono raccomandazioni ai pazienti con CMI ostruttiva.

L’intervento chirurgico come Gold Standard

Per tutte le ragioni di cui sopra, la miectomia settale è il rimedio più stabilito per la CMI ostruttiva nel caso in cui i sintomi dell’insufficienza cardiaca diventino refrattari al trattamento medico massimo con agenti inotropi negativi (ad esempio, β-bloccanti, verapamil, disopiramide), con conseguente limitazione sostanziale dello stile di vita equivalente alle classi funzionali III e IV della New York Heart Association (NYHA), e in presenza di un gradiente del tratto di efflusso del LV ≥50 mm Hg in condizioni di riposo (basale) o quando fisiologicamente provocato con l’esercizio.3,4 I bambini con CMI ostruttiva sono spesso considerati per la chirurgia con un grado di limitazione leggermente inferiore. Queste linee guida che regolano la selezione dei pazienti con CMI per la miectomia chirurgica rappresentano quelle dell’American College of Cardiology-European Society of Cardiology 2003, un gruppo di esperti di consenso sul trattamento della CMI.3

Miectomia e sue alternative: Ablazione del setto alcolico

Le alternative di trattamento alla chirurgia per pazienti selezionati che altrimenti soddisfano i criteri accettati per la miectomia sono state storicamente importanti per le strategie di gestione disponibili per i pazienti con CMI.3 Per esempio, l’età particolarmente avanzata, le condizioni mediche associate o la motivazione insufficiente del paziente possono essere ostacoli significativi alla chirurgia a basso rischio; inoltre, alcuni pazienti possono non avere un accesso ragionevole a un centro che ha esperienza di miectomia chirurgica. In questo contesto, la tecnica di ablazione percutanea del setto alcolico che produce un infarto miocardico permanente3,4,16-19 ha subito un recente aumento di popolarità, emergendo come alternativa alla miectomia per alcuni pazienti. Anche se la riduzione del gradiente di deflusso del LV e sintomi di insufficienza cardiaca sono stati riportati in molti pazienti, una serie di domande importanti rimangono circa la tecnica di ablazione. Con solo brevi periodi di follow-up disponibili in coorti assemblate relativamente piccole (media <2 anni), non è stata risolta la questione se i benefici legati all’ablazione si dimostreranno sostenibili come quelli documentati con la chirurgia durante un periodo di tempo 8 volte maggiore. Inoltre, studi comparativi non randomizzati mostrano che la miectomia e l’ablazione alcolica sono associate in modo simile al miglioramento soggettivo della classe funzionale NYHA, ma la chirurgia produce risultati più favorevoli con meno complicazioni precoci, un sollievo più completo dell’ostruzione e una maggiore capacità di esercizio e consumo di ossigeno.3 Inoltre, il rischio di blocco cardiaco completo permanente che richiede la stimolazione è fino a 20 volte maggiore con l’ablazione (talvolta in pazienti giovani) rispetto alla miectomia.3,18 A causa dei numerosi ostacoli pratici ed etici che circondano questa malattia unica ed eterogenea, è improbabile che queste difficili questioni relative alla chirurgia rispetto all’ablazione saranno mai risolte da uno studio randomizzato.

Inoltre, il potenziale di tachiaritmie ventricolari rientranti e di morte improvvisa derivante dalla necrosi miocardica indotta dall’alcol e dalla cicatrizzazione è di particolare preoccupazione nei pazienti con CMI, molti dei quali ospitano substrati miocardici preesistenti, elettricamente instabili e imprevedibili.3,4 Rapporti recenti suggeriscono che gli eventi aritmogeni letali legati all’ablazione possono non essere rari.23,24 Questo rischio non può essere ignorato, dato il breve periodo di osservazione dopo l’ablazione e la lunga durata del rischio potenziale per molti decenni, rilevante per i giovani pazienti con CMI. Pertanto, i centri specializzati in CMI hanno raccomandato la miectomia settale, che non crea una cicatrice intramiocardica residua,3,4 come trattamento preferito per i sintomi refrattari derivanti dall’ostruzione nei bambini e negli adulti fino alla mezza età.3,25 L’ablazione alcolica può essere un’opzione appropriata per alcuni pazienti anziani con periodi di rischio potenziale più brevi, in particolare quando sono presenti comorbidità o altre controindicazioni alla chirurgia. Questo è apparentemente affermato dai dati di Toronto,15 in cui l’età avanzata al momento dell’operazione era in effetti un fattore determinante della mortalità tardiva dopo la miectomia. Inoltre, nonostante il principio da tempo riconosciuto che l’intervento chirurgico è necessario solo per un piccolo numero di pazienti sintomatici accuratamente selezionati con CMI (si stima che sia ≤5% della popolazione complessiva di CMI)4 e che i criteri del gradiente e dei sintomi siano essenzialmente gli stessi per i candidati all’intervento e all’ablazione, la soglia per l’ablazione alcolica si è ovviamente abbassata in modo insidioso.3 In effetti, il numero di procedure di ablazione con catetere sembra aver raggiunto proporzioni epidemiche nella CMI – superando in soli ≈5 anni il numero totale di miectomie chirurgiche eseguite in 45 anni.3

Un fattore non apprezzato che promuove questa circostanza è la comprensibile attenzione della letteratura specializzata sulle nuove osservazioni, in particolare sui risultati a breve termine dei trattamenti innovativi. Questa inclinazione può aver sproporzionatamente orientato la visibilità recente verso l’ablazione percutanea del setto alcolico di recente introduzione, a spese della più vecchia e accettata miectomia chirurgica. Purtroppo, questo può anche aver creato l’illusione che la chirurgia non sia più un’opzione di trattamento da considerare per i pazienti gravemente sintomatici con CMI ostruttiva e che, al contrario, l’ablazione alcolica sia sempre preferita. In effetti, la prova di questo crescente malinteso nella comunità cardiologica si trova in un recente editoriale di grande visibilità che dichiara obsoleta la miectomia eliminandola arbitrariamente dall’algoritmo di trattamento della CMI.26 A causa dell’attuale entusiasmo sfrenato per l’ablazione alcolica, intensamente promossa dalla comunità interventistica, è possibile che l’accesso all’importante opzione chirurgica possa essere inutilmente perso per la popolazione dei pazienti con CMI.

Conclusioni

L’importante articolo di Woo et al15 è degno di nota per aver dato all’operazione di miectomia settale una gradita misura di visibilità, che farà molto per mettere i benefici salutari della chirurgia nella giusta prospettiva nell’armamentario di trattamento della CMI. Questo articolo è un importante promemoria del fatto che la miectomia settale rimane la strategia primaria per i pazienti gravemente sintomatici, refrattari ai farmaci, con marcata ostruzione del deflusso. A causa della comprovata efficacia e della bassa mortalità e morbilità correlate alla procedura ora associate alla chirurgia del setto, è giustificabile promuovere un accesso esteso alla chirurgia per i pazienti con CMI. Anche in quest’era di terapie cardiovascolari in rapida evoluzione e di interventi percutanei, la strategia di trattamento più antica, consolidata e familiare (cioè la miectomia settale chirurgica) può comunque essere preferibile a quella nuova e fresca, altamente visibile e accessibile e fortemente promossa (cioè l’ablazione alcolica).

Note