Discussione

Questo studio ha scoperto che anche quando si utilizzano operatori esperti, le iniezioni epidurali caudali sono molto meno accurate delle iniezioni epidurali lombari (64% contro 93%). Inoltre, un numero significativo di iniezioni epidurali caudali sono posizionate in modo errato anche quando si ritiene che siano posizionate correttamente, portando a un falso senso di fiducia. L’aspetto più preoccupante è che le iniezioni endovenose accidentali possono passare inosservate. Questo è importante quando si usa l’anestetico locale, poiché le convulsioni e le aritmie possono verificarsi quando si usa anche una piccola dose di anestetico locale. L’approccio caudale ha più probabilità dell’approccio lombare di produrre un posizionamento endovenoso dell’iniezione (6-9%).23

I fattori che possono predire il successo possono essere divisi in pazienti, operatori e fattori tecnici. Tra i fattori del paziente, l’obesità era l’unica influenza sulla precisione del posizionamento che era statisticamente significativa per entrambi i metodi (OR 0,23 v 0,47 per il successo caudale v lombare con BMI >30). L’IMC era più alto in questo studio che per la popolazione generale, riflettendo i livelli più alti di inattività visti nei pazienti con varie condizioni di schiena e gambe. Il grado dell’operatore sembrava predire le possibilità di successo, anche se l’esperienza cumulativa non lo faceva. Può essere che una volta ottenuta una sufficiente esperienza clinica per padroneggiare la tecnica, l’esperienza continua diventi più importante Tuttavia, il numero di iniezioni epidurali eseguite da consulenti era molto piccolo. I risultati potrebbero essere facilmente influenzati da un piccolo numero di casi difficili.

La nostra metodologia può essere criticata su diversi aspetti. Un approccio standardizzato allo spazio epidurale non è stato utilizzato dal gruppo. Questo perché, in uno studio pragmatico come questo, abbiamo ritenuto che fosse meglio utilizzare la tecnica con cui l’individuo aveva più familiarità nella sua pratica clinica abituale. Tutti gli approcci erano comunque approcci standard.45 Non abbiamo usato il test “whoosh”, come precedentemente descritto, per migliorare l’accuratezza a causa del rischio di embolia aerea venosa.89 L’attrezzatura usata rappresenta quella preferita in generale dal gruppo ed era simile a quella usata nel resto del Regno Unito. Questa è stata poi standardizzata per entrambi gli approcci. A causa dei livelli di personale, non è stata possibile una valutazione indipendente del risultato dei raggi X. Tuttavia, a tutti gli operatori partecipanti è stato insegnato come riconoscere un epidurogramma. Se c’era qualche dubbio, veniva fatta una lastra, da esaminare successivamente dal gruppo. Non siamo a conoscenza dell’esistenza di un sistema di punteggio riconosciuto per gli epidurogrammi. Questo sarebbe stato utile per migliorare l’affidabilità.

Ci sono stati diversi studi precedenti in questo settore. Tuttavia, nessuno studio ha esaminato i potenziali fattori del paziente che possono influenzare il posizionamento. Lo studio più importante è stato uno studio prospettico su 334 pazienti.3 Questo ha rilevato che il 25% delle iniezioni epidurali caudali e il 30% delle iniezioni epidurali lombari erano posizionate in modo errato. Il dolore è stato utilizzato come principale fattore determinante del posizionamento errato; tuttavia, un’iniezione d’aria può essere indolore anche se è nel posto sbagliato. L’incidenza delle iniezioni caudali intravascolari era del 6,4%. Non è chiaro se la perdita continua di resistenza all’aria sia stata utilizzata durante l’approccio lombare o semplicemente quando lo spazio era stato identificato. Quest’ultimo metodo avrebbe portato a molti posizionamenti errati. L’obesità è stata identificata come un possibile fattore, anche se questo non è stato quantificato. Renfrew et al hanno trovato che il tasso di successo era del 61% con iniezioni caudali,2 e questo era legato all’esperienza, anche se altri potenziali fattori non sono stati esaminati. Abbiamo trovato un’incidenza simile con operatori esperti. El Khoury et al. hanno riscontrato che l’incidenza di posizionamenti errati è stata ridotta con la fluoroscopia e il contrasto al 2,5% e hanno raccomandato di eseguire sempre la fluoroscopia con l’approccio caudale.10 Noi siamo d’accordo. Per le iniezioni epidurali lombari, Fredman et al hanno trovato un tasso di posizionamento corretto dell’89%.11 Questo, tuttavia, riguardava pazienti con un intervento chirurgico alla schiena fallito quando lo spazio epidurale poteva essere altamente anormale. Quindi il nostro risultato del 93% di successo è probabilmente rappresentativo di altri centri.

Pensiamo quindi che la fluoroscopia e l’iniezione di contrasto dovrebbero essere usate di routine per le iniezioni epidurali caudali, ma non per quelle lombari. Questo per determinare la posizione e l’assenza di posizionamento endovenoso. I pazienti obesi (BMI >30) dovrebbero idealmente essere sempre sottoposti a screening con entrambi gli approcci. I risultati degli studi sull’efficacia delle iniezioni caudali devono essere interpretati con cautela se non è stata usata la fluoroscopia. Quando si pianificano studi futuri utilizzando iniezioni epidurali caudali o pazienti obesi, la fluoroscopia dovrebbe essere sempre eseguita. Questo ha implicazioni significative sul design e sui costi.