Quando si valutano i pazienti le cui crisi potrebbero essere epilettiche o psicogene, l’evidenza indica tre passi diagnostici utili:
- Passo 1: Caratterizzare la crisi dai suoi trigger e la presentazione.
- Passo 2: Identificare la comorbidità psichiatrica che potrebbe essere precipitare crisi psicogene non epilettiche (PNES).1
- Passo 3: Ottenere video EEG ed esami del sangue per la conferma fisiologica dell’epilessia.
Utilizzando un caso illustrativo, questo articolo descrive come realizzare questi passi cercando indizi nelle storie di crisi e psichiatriche del paziente e scegliendo test di laboratorio ad alto rendimento. Quando una diagnosi di PNES diventa chiara, suggeriamo un approccio empatico che può aiutare i pazienti a sviluppare risposte più sane allo stress.
Box
I pazienti con crisi psicogene non epilettiche (PNES) hanno alti tassi di rabbia repressa e fattori di stress della vita. Le interpretazioni psicodinamiche postulano il PNES come una conversione inconscia del disagio emotivo in sintomi fisici, a differenza dell’intenzionalità del disturbo fittizio. L’esperienza sessuale traumatica infantile repressa può essere significativa.2
Dinamiche familiari. Il PNES può essere un metodo di comunicazione disadattivo con cui un individuo usa il comportamento per manipolare l’ambiente per soddisfare i bisogni emotivi o per compensare un ambiente intollerante all’espressione verbale diretta.3
Caratteristiche. I pazienti PNES sono un gruppo eterogeneo. Hanno un QI medio di 92, nel quartile inferiore della capacità intellettuale e del funzionamento neuropsicologico. La PNES si presenta di solito intorno ai 20 anni, ma può verificarsi a qualsiasi età. La PNES è più comune nelle donne che negli uomini (rapporto 4:1).4,5
Comorbidità. Fino al 40% dei pazienti trattati nei centri per l’epilessia sono segnalati per avere sia l’epilessia che la PNES.4,5 In uno studio di 1 anno in un’unità di monitoraggio EEG-video, tuttavia, solo il 9,4% dei pazienti PNES aveva scariche epilettiformi interictali per sostenere una diagnosi coesistente di epilessia.4
La PNES può essere altamente associata a disturbi somatoformi, disturbi dell’umore, disturbi d’ansia, psicosi reattive brevi o disturbi schizofreniformi.6
CASO: UN DIVERSO TIPO DI SEIZURE
Il marito della signora X la portò al pronto soccorso dopo la terza convulsione tonico-clonica in una settimana. Ha riferito che i suoi occhi si sono improvvisamente alzati e lei è diventata zoppa ed è caduta dopo aver discusso di soldi. Ha subito una piccola lacerazione alla tempia, ma questa crisi – a differenza degli episodi precedenti – non è stata associata a schiuma in bocca o incontinenza fecale o urinaria.
La signora X, 35 anni, ha una storia di disturbo convulsivo e 5 anni di disoccupazione quando le crisi erano incontrollate. Le sue crisi sono state stabilizzate per 18 mesi con fenitoina, 300 mg bid. È stata ricoverata due volte per disturbo depressivo maggiore, più recentemente 2 anni fa. Da allora, la sua depressione è in remissione con la paroxetina, 20 mg una volta al giorno. Non fa abuso di droghe o alcol. È sposata da 8 anni, non ha figli e riceve un reddito di invalidità.
La signora X è stata stabilizzata e ammessa per una valutazione neurologica. La TAC e la risonanza magnetica erano normali, le registrazioni EEG erano irrilevanti e l’analisi del sangue ha rivelato una creatina chinasi leggermente elevata ma una prolattina normale. Il suo livello sierico di fenitoina era di 12 mcg/mL (range terapeutico, da 5 a 20 mcg/mL). Quando la registrazione video-EEG durante una crisi non ha rivelato alcuna anomalia, il neurologo ha richiesto una consultazione psichiatrica.
PNES: NON UNA SEZIONE ‘PSEUDO’
I pazienti con PNES sono una popolazione eterogenea (Box)2-6 che si presenta ripetutamente al pronto soccorso, con conseguenti indagini multiple e trattamento con farmaci antiepilettici. Quelli con PNES e disturbi epilettici, come la signora X, presentano un dilemma clinico particolarmente difficile in quanto:
- la sospensione degli anticonvulsivi può esacerbare le crisi epilettiche
- aumentare il farmaco nella convinzione errata che si sia verificata una crisi potrebbe portare a livelli sierici tossici.
I fattori di stress psicologico possono far precipitare la PNES in una persona che non ha mai avuto un attacco o in una persona con epilessia coesistente. I pazienti con PNES spesso negano una correlazione tra lo stress emotivo e le loro crisi, mentre il contrario di solito vale per i pazienti che hanno sperimentato un attacco epilettico.7,8
PNES è stato chiamato “pseudoseizure” un termine che riteniamo ingiusto per i pazienti perché i determinanti eziologici sono per lo più subconsci.9 Anche se un autore ha difeso il termine,10 siamo d’accordo con altri che “pseudoseizure” può dare un’impressione fuorviante che i pazienti fingano i loro sintomi.9
Comorbidità psichiatrica. Quando si sospetta la PNES, un’attenta anamnesi è essenziale per identificare la comorbidità psichiatrica precipitante, come il disturbo somatoforme, di somatizzazione, di conversione o dissociativo. La PNES può anche essere precipitata da o coesistere con disturbi dell’umore e dell’ansia, schizofrenia, malingering e disturbi fittizi, malattia cerebrale organica diffusa e disturbi dello sviluppo (Tabella 1).11,12
CASO CONTINUATO: UNA CHIAMATA IMPORTANTE
La signora X è stata ammessa all’unità psichiatrica. La sua storia psichiatrica mostrava un disturbo depressivo ricorrente ed escludeva un trauma cranico. Era leggermente depressa, ma esprimeva sintomi depressivi cognitivi e biologici minimi all’esame dello stato mentale. Ha negato pensieri suicidi o omicidi. Percezione, processo di pensiero e cognizione erano normali.