La diagnosi dei disturbi fisici dipendeva esclusivamente dai sintomi e dalle osservazioni, ma una prodigiosa ondata di nuove tecnologie ha fornito alla medicina del XXI secolo una serie di strumenti diagnostici di precisione – dai biomarcatori ai test genetici – che hanno alimentato progressi sorprendenti nella definizione e nel trattamento delle malattie.

Nell’ultimo decennio, scoperte comparabili nella scienza cognitiva, nella neuroimmagine e nella genomica hanno portato a progressi senza precedenti nella comprensione della malattia mentale, ma questi nuovi risultati biologici non sempre si adattano perfettamente alle attuali categorie diagnostiche basate sui sintomi.

Nel 2009, il National Institute of Mental Health (NIMH) degli Stati Uniti ha avviato un ambizioso progetto per sviluppare il database necessario per derivare una nuova struttura per la ricerca psicopatologica basata su dimensioni comportamentali e misure neurobiologiche – il Research Domain Criteria Project (RDoC). Laddove l’attuale standard nei criteri diagnostici – il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM) – si basa puramente sui sintomi osservabili per classificare la malattia mentale, RDoC mira a utilizzare le neuroscienze sistematiche per studiare la psicopatologia basata su domini cognitivi e caratteristiche biologiche.

“A differenza delle nostre definizioni di cardiopatia ischemica, linfoma o AIDS, le diagnosi del DSM sono basate su un consenso su gruppi di sintomi clinici, non su alcuna misura di laboratorio oggettiva”, ha scritto Thomas R. Insel, il direttore del NIMH, sul suo blog. “Nel resto della medicina, questo sarebbe equivalente a creare sistemi diagnostici basati sulla natura del dolore toracico o sulla qualità della febbre.”

Sei anni dopo il debutto del progetto, i presentatori del simposio della Società per una scienza della psicologia clinica al convegno annuale APS 2015 a New York City hanno affrontato i potenziali rischi e le ricompense del ruolo crescente di RDoC nella scienza psicologica clinica.

APS Fellow Bruce Cuthbert, direttore della nuova unità RDoC al NIMH, ha dato il via al simposio con una sintesi della missione di RDoC e un aggiornamento sui nuovi sviluppi.

Uno degli obiettivi chiave di RDoC è quello di fornire un ampio quadro per condurre la ricerca sui disturbi mentali da una prospettiva completamente nuova. La struttura di RDoC può essere illustrata da una matrice, in cui specifiche dimensioni funzionali del comportamento, “costrutti di ricerca”, formano le righe della matrice. Ognuno di questi costrutti, a sua volta, è raggruppato sotto uno dei cinque domini:

Le colonne della matrice sono composte da unità di analisi che rappresentano diverse classi di variabili che possono essere utilizzate per studiare ogni costrutto, come geni, molecole, cellule, circuiti neurali, fisiologia, comportamenti, self-report e paradigmi.

Piuttosto che vincolare la ricerca a gruppi di sintomi, l’obiettivo della matrice RDoC è quello di consentire ai ricercatori la flessibilità di creare studi che affrontino in modo ottimale le loro domande di ricerca. Per favorire questo nuovo approccio, l’unità RDoC al NIMH ha aperto un nuovo forum di discussione online, dove i ricercatori e i clinici possono liberamente conversare e collaborare tra loro intorno al quadro RDoC. Sono anche fortemente incoraggiati a condividere i loro dati in un database RDoC. Man mano che il numero di set di dati aumenta, i ricercatori saranno in grado di estrarre i dati per identificare i sottogruppi di pazienti e infine sviluppare trattamenti più mirati.

“La strada verso una migliore terapia inizia con una migliore diagnostica, ed è qui che entra in gioco RDoC”, conclude Cuthbert.

Eva Henje Blom (Karolinska Institutet, Svezia, e University of California, San Francisco) sta usando RDoC per progettare e implementare nuovi trattamenti, e si spera più efficaci, per la depressione adolescenziale. Nel suo lavoro con gli adolescenti, lotta con la bassa validità diagnostica del sistema DSM e la diversità dei sintomi e delle comorbidità che si verificano nella depressione adolescenziale. I sintomi della depressione spesso si esprimono in modo diverso nel corso della vita e tra i generi. Lo studio attuale di Henje Blom, Training for Awareness, Resilience, and Action (TARA), mira a sviluppare e testare la fattibilità di un nuovo programma di trattamento utilizzando il quadro basato su RDoC per identificare i sintomi e il neurocircuito specifico per la psicopatologia della depressione negli adolescenti.

“Abbiamo identificato i principali domini di funzione RDoC coinvolti nella depressione adolescenziale e li abbiamo organizzati in modo da dare priorità ai domini che si pensa siano alla guida della psicopatologia,” dice.

Per esempio, gli adolescenti che soffrono di depressione maggiore mostrano costantemente iperreattività agli stimoli emotivi nei circuiti neurali limbici. che è ipotizzato per influenzare lo sviluppo del cervello e aumentare il loro rischio per impulsività emotiva e ruminazione.

Ancora nelle prime fasi, l’intervento TARA è un programma di 12 settimane durante il quale gli adolescenti si incontrano settimanalmente con i coetanei e due insegnanti, un clinico e un insegnante di yoga/mindfulness per imparare regolazione bottom-up e aumentare la consapevolezza intercettiva. Per esempio, i pazienti imparano tecniche di respirazione ispirate allo yoga per aiutare ad aumentare l’afferenza vagale e sensoriale. Queste pratiche sono progettate per ridurre l’iperattivazione limbica e aiutare gli adolescenti a trovare strategie per calmarsi.

Tuttavia, non tutti gli oratori del simposio hanno sostenuto RDoC senza riserve nella sua forma attuale. Jerome Wakefield della New York University, preoccupato per l’approccio di RDoC all’identificazione dei disturbi mentali, ha invocato le famose parole di Ludwig Wittgenstein: “In psicologia ci sono metodi sperimentali e confusione concettuale … L’esistenza del metodo sperimentale ci fa credere di avere i mezzi per risolvere i problemi che ci preoccupano; anche se problema e metodo si passano l’un l’altro.”

Wakefield critica RDoC per la mancanza di qualsiasi componente concettuale seria che possa collegare efficacemente il suo ambizioso empirismo con i problemi concettuali di diagnosi che si propone di risolvere.

RDoC, ha detto Wakefield, si basa sul presupposto che poiché tutti i processi mentali hanno luogo nel tessuto cerebrale, quindi tutti i disturbi mentali devono essere disturbi del cervello. Per illustrare l’invalidità di questa deduzione, Wakefield usa l’analogia dei computer: Tutto il software gira nell’hardware, ma non tutti i malfunzionamenti del software sono malfunzionamenti dell’hardware.

“Ha luogo nel tessuto cerebrale, ma potrebbe non essere un disturbo del cervello. Ciò che è disordinato può avvenire strettamente a livello psicologico”, spiega Wakefield. “

Alcuni hanno espresso preoccupazioni simili che il quadro RDoC è troppo riduzionista, con un’enfasi eccessiva sui circuiti neurali e la genetica. Tuttavia, nella sua presentazione, Joan Kaufman (Yale School of Medicine, Kennedy Krieger Institute e Johns Hopkins) ha sostenuto che i risultati emergenti sulla neuroplasticità e l’epigenetica contrastano questo argomento.

“Le vecchie dicotomie di natura contro educazione sono obsolete. Le interazioni dinamiche tra geni e ambiente, esperienza e cervello, sono innumerevoli”, ha detto. “Capire queste interazioni dinamiche è al centro della missione RDoC.”

Per esempio, c’è un ampio accordo sul fatto che gli effetti di un grave stress sono mediati da cambiamenti nella struttura e nella funzione del cervello. Tuttavia, il significato clinico di questi cambiamenti cerebrali non è compreso – e la natura delle interazioni gene-ambiente che alimentano questi cambiamenti cerebrali continua ad essere sfuggente.

Kaufman ha usato RDoC nella sua ricerca sui bambini maltrattati e cita diversi vantaggi di questa struttura rispetto al DSM per il suo campo di ricerca. I bambini che subiscono maltrattamenti sono ad alto rischio di sviluppare una vasta gamma di problemi psichiatrici, tra cui il disturbo da stress post-traumatico, la depressione e i disturbi da uso di sostanze. Queste varie condizioni sono spesso co-occorrenti e spesso persistono nell’età adulta. I disturbi d’ansia, dell’umore e dell’uso di sostanze sono associati ad alterazioni nei circuiti cerebrali interconnessi, con ognuno di questi circuiti cerebrali inclusi nella matrice RDoC.

“Il cervello non è organizzato secondo il DSM”, ha osservato Kaufman. Ma l’integrazione di più unità di analisi sposterà il progresso in avanti nell’ottimizzazione dei trattamenti per le malattie mentali.

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