Degenerazione gangliare corticobasale (CBGD)

Timothy C. Hain, MD – Ultimo aggiornamento: 25 luglio 2020 . Vedi anche la pagina dell’indice, e la pagina sulla sindrome strettamente correlata della PSP.

Siamo interessati alla CGBD perché è associata al rallentamento dei movimenti oculari.

Degenerazione gangliare corticobasale, conosciuta anche come degenerazione corticobasale o sindrome corticobasale (CBS). Noi la chiameremo CBGD. La CBGD è un raro disordine neurologico progressivo caratterizzato da una combinazione di parkinsonismo e disfunzione corticale. È un raro disordine progressivo sporadico riportato per la prima volta nel 1968. La CBGD sembra essere MOLTO legata a un altro disturbo neurodegenerativo sporadico meno raro, chiamato paralisi sopranucleare progressiva (PSP). Nella CBGD dominano i sintomi cognitivi, mentre nella PSP dominano i sintomi dei movimenti oculari. Tuttavia spesso condividono la stessa genetica, quindi sono probabilmente solo la stessa malattia, vista attraverso gli occhi di diverse sottospecialità della neurologia.

Il parkinsonismo della CBGD è generalmente una sindrome asimmetrica acinetica rigida, che non risponde alla levodopa, simile a quella dell’atrofia del sistema multiplo e della PSP. Le anomalie dei movimenti oculari sono comuni, come nella PSP, e una paralisi sopranucleare dello sguardo può essere vista come nella PSP. Date le somiglianze patologiche tra la CBGD e la PSP, sembra probabile che siano semplicemente due “facce” della stessa malattia, forse mescolate con altre oscure condizioni neurologiche che possono, per caso, causare una costellazione simile di risultati. Internet ha permesso di trovare più facilmente i casi.

I criteri di Armstrong (2013) hanno delineato le sindromi di CGBD, associate alla patologia. Questi possono essere trovati online: “https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3590050/ . Essi forniscono le caratteristiche di 5 fenotipi di CGBD, tra cui “probabile”, “possibile”, la sindrome comportamentale-spaziale frontale, una variante di afasia primaria progressiva, e una variante simile alla PSP. Hanno anche delineato i criteri diagnostici, che includevano le “sindromi” di cui sopra. Qui c’è certamente una sovrapposizione con la PSP.

Gli studi di imaging neuroradiologico nella CBGD dimostrano l’atrofia corticale, che può essere simmetrica o asimmetrica. Altri segni corticali includono

• Fenomeno dell’arto alieno
• Aprassia
• Disfasia
• Perdita sensoriale corticale
• Segni piramidali

I criteri diagnostici proposti includono almeno tre dei seguenti:

• bradicinesia e rigidità che non risponde alla levodopa
• fenomeno dell’arto alieno
• segni sensoriali corticali
• distonia focale dell’arto distonia
• tremore d’azione
• mioclono

Il sintomo “arto alieno” è altamente specifico ma non è necessario per la diagnosi. La levitazione del braccio che assomiglia al fenomeno dell’arto alieno è stata riportata nella PSP (Barclay et al, 1999), che certamente può anche mostrare distonia focale degli arti e bradicinesia. Altri aspetti di questo quadro potrebbero essere facilmente scambiati per altre malattie neurodegenerative come il morbo di Alzheimer o il morbo di Picks, e in effetti, anche i clinici esperti sono corretti solo il 50% delle volte o meno quando giudicano con criteri patologici. L’esordio nella sesta o settima decade è tipico. La progressione della malattia è più rapida che nel parkinsonismo, ma simile a quella della PSP. Recentemente sono stati documentati frequenti disturbi del linguaggio (Frattali et al, 2000).

L’autore di questa pagina ha incontrato una paziente con “arto alieno”, con un’atassia rapidamente progressiva. È passata dall’essere ambulante alla sedia a rotelle in sole 3 settimane. La diagnosi dell’autopsia non era CBGD, ma piuttosto una malattia da prioni (per esempio Creutzfeldt-Jacob). La rapida progressione in questo caso, a posteriori, significava che questo paziente non aveva la CBGD, poiché questi tipi di disturbi non si muovono così rapidamente.

Altri pazienti che l’autore di questa pagina ha visto con la diagnosi di CGBD non hanno avuto autopsie, e quindi le loro diagnosi rimangono non stabilite.

Patologia.

C’è perdita neuronale e gliosi e i neuroni acromatici gonfiati (neuroni a palloncino) si trovano in tutti gli strati corticali, ma soprattutto nei gyri frontali e parietali superiori. C’è un’estesa perdita di assoni mielinizzati nella materia bianca. Si possono vedere inclusioni neuronali sparse simili ai corpi di Pick. I neuroni con inclusioni sono fortemente reattivi per i neurofilamenti fosforilati e possono includere la proteina tau (vedi sotto) (Dickson et al, 1986). La perdita neuronale e la gliosi si osservano anche nei nuclei dei gangli della base. I corpi di Lewy e i grovigli neurofibrillari sono assenti. La substantia nigra mostra perdita neuronale con melanina extraneuronale, gliosi e inclusioni neurofibrillari, chiamate “corpi corticobasali”.

Test — specialmente il movimento degli occhi

CGBD è presumibilmente simile alla PSP nel suo comportamento oculomotorio, poiché lo stesso corredo genetico può risultare in entrambi i disturbi (Tuite et al, 2009), ma molto poco è stato pubblicato. Data la rarità di questo disturbo così come la sfocatezza della diagnosi, conclusioni solide ci sembrerebbero premature. Garbutt et al (2008) hanno suggerito che solo i pazienti PSP hanno mostrato un rallentamento delle saccadi, mentre anomalie nel guadagno saccadico è stato trovato in CBGD e PSP sia. Pierrot-Deseilligny e Rivaud-Pechoux (2003) hanno suggerito che ci fossero “anomalie oculomotorie infracliniche” (qualunque cosa significhi), e in particolare saccadi a lunga latenza.

Abbiamo incontrato diversi pazienti con fenotipo CBGD nella nostra pratica (non confermato dall’autopsia, naturalmente), e abbiamo ottenuto un test completo della sedia rotatoria su uno. Il paziente presentato di seguito aveva una presentazione classica con afasia, mano estranea, atassia e cadute, ma ha gli stessi risultati oculomotori della PSP.

Gli scatti dell’onda quadra. Questo paziente non aveva la capacità di convergere.

Saccadi lente (soprattutto verso l’alto, ma anche orizzontalmente)

E forse il più caratteristico dei pazienti di tipo PSP, c’era un disordine di fasi veloci dove l’occhio si “appendeva” nell’orbita. Nel test della sedia rotatoria, questo si vede da una discrepanza tra le risposte a passi e il test sinusoidale, poiché l’occhio si “blocca” sulle risposte a passi di tipo “DC”, ma fa meglio sulla sedia rotatoria ad alta frequenza. Le fasi veloci sono un tipo di movimento oculare automatico rapido (saccadico).

Video della scarsa soppressione verticale in un paziente con CGBD (7 meg, file wmv)

Questo comportamento di “hang up”, cioè scarse fasi veloci, può essere visto al letto, ma come nella PSP, è molto peggio per la verticale. Il filmato qui sopra mostra la cancellazione al capezzale – una luce è stata accesa all’interno degli occhiali video Micromedical, e al paziente è stato chiesto di guardare la luce. La testa è stata poi ruotata prima verticalmente e poi orizzontalmente. È molto evidente che non ci sono fasi veloci per la verticale, ma fasi veloci ragionevolmente buone per l’orizzontale. Questa è la situazione tipica anche per i pazienti PSP. Al capezzale, di solito si può vedere questo anche senza occhiali. Troviamo più facile usare un martello riflesso “queen square”, con l’estremità “pessario” sulla fronte, e far guardare al paziente la parte superiore. Questo fornisce un bersaglio che si muove con la testa. Pensiamo che questa osservazione potrebbe essere trasformata in un test diagnostico per PSP e CGBD, poiché è abbastanza facile e anche molto sensibile. La disparità tra orizzontale e verticale è la chiave.

Nella traccia individuale qui sotto, si può vedere il problema “hang up”. Questo è orizzontale piuttosto che verticale.

C’è ancora un guadagno nel “punto di inversione, ma poi l’occhio va in “linea piatta” mentre corre nell’orbita. Simili “blocchi” possono essere visti in altri disturbi del movimento oculare sopranucleare, tra cui la SCA7.

Al lato del letto, questo può essere visto facendo tentare al paziente di sopprimere il suo VOR, elicitato da un movimento sinusoidale della testa a circa 1 hz, mentre guarda un bersaglio di fissazione all’interno degli occhiali. Orizzontalmente ci sono fasi veloci. Verticalmente, l’occhio va su e giù con gli occhiali.

Secondo noi, i risultati oculomotori della CGBD sono identici a quelli della PSP.

Altri tipi di test nella CGBD.

Altre aree di test diversi da quelli oculomotori includono test cognitivi. I pazienti con CGBD possono avere problemi di funzione esecutiva, afasia, aprassia, cambiamenti comportamentali e disfunzioni visive spaziali, con una memoria episodica relativamente conservata.

MRI e TAC possono essere inizialmente normali, ma alla fine l’atrofia corticale asimmetrica è vista in circa la metà dei pazienti, con più atrofia nell’area frontoparietale.

Diagnosi differenziale:

CBGD è difficile da diagnosticare nelle fasi iniziali, e gli esaminatori esperti tipicamente la diagnosticano correttamente meno del 50% delle volte (Litvan et al, 1997). Ci si chiede se sia possibile diagnosticarla, dato che si tratta di una malattia progressiva che si sovrappone alla MSA e alla PSP. CBGD e può essere impossibile da differenziare dalla PSP o da un tipo striato-niagrale di MSA. Poiché più segni corticali si sviluppano negli stadi successivi, i disturbi sottostanti possono essere possibili da separare, ma si potrebbe obiettare che questo è solo “dividere” i pazienti secondo il loro modello di progressione. Poiché la sensibilità diagnostica è scarsa, la conferma neuropatologica rimane il gold standard. Anche qui, ci si chiede se questo disturbo può essere definito con sufficiente precisione per essere utile.

• Parkinsonismo
• PSP (paralisi sopranucleare progressiva, legata alla tau)
• MSA (atrofia sistemica multipla)
• Malattia di Picks

Mentre i pazienti CBGD hanno una velocità saccadica normale, questo può essere un artefatto della definizione dei casi. Se PSP e CBGD condividono lo stesso meccanismo patologico (vedi sopra e sotto), potrebbero semplicemente essere due diverse presentazioni della stessa malattia.

Come notato sopra, la mano aliena non è specifica, e l’autore di questa pagina ha incontrato un paziente con CJD che imitava la CBGD.

Patologia: La causa della CBGD è attualmente sconosciuta, ma poiché la proteina tau si accumula in questo disturbo, potrebbe essere legata a una mutazione nel gene tau. (Higgins et al, 1999). La tau è una proteina legata al microtubulo che è normalmente abbondante nei neuroni. Altre “tauopatie” includono il morbo di Alzheimer, la malattia di Picks, la demenza frontotemporale e il parkinsonismo, il complesso di demenza ALS-parkinson di Guam, e la paralisi sopranucleare progressiva (PSP) (Higgins et al, 1999). Secondo Di Maria et al (2000) e Houlden et al (2001) e Tuite et al (2005), la CBGD condivide lo stesso aplotipo tau dei pazienti PSP (vedi sopra), suggerendo che sia la CBGD che la PSP condividono lo stesso background genetico, e forse lo stesso meccanismo patogenetico. I neuropatologi suggeriscono che ci sono alcune sottili differenze tra la tau nella CGBD rispetto alla PSP.

Secondo Cho et al (2017), “i pazienti con CBS hanno esibito un aumento asimmetrico del legame (18)F-AV-1451 nel putamen, nel globus pallidus e nel talamo controlaterale al lato clinicamente più colpito e nel globus pallidus e nel nucleo dentato omolaterali.” Questo suggerisce che c’è più tau in quelle aree.

Prognosi

Simile ad altri disturbi strettamente correlati come la PSP o la MSA, la CGBD progredisce gradualmente fino alla morte. La sopravvivenza mediana è stata riportata tra 5,5 e 7,9 anni. La causa più comune di morte sono le complicazioni dell’immobilità o della disfagia come la polmonite o la sepsi.

I pazienti con CGBD (o PSP) non progrediscono in settimane. Peggiorano nel corso degli anni. Se un paziente peggiora nell’arco di settimane, pensate a qualcos’altro (forse la malattia di CJD).

Trattamento convenzionale per la CGBD.

I pazienti con CGBD, come quelli con PSP, non rispondono al trattamento con levodopa (il trattamento standard per il parkinsonismo), e non ci sono trattamenti neuroprotettivi specifici o farmaci che forniscono un significativo beneficio sintomatico. Anche se ci sono clinici che offrono il riluzolo come trattamento per questi tipi di disturbi, siamo francamente dubbiosi che essi offrano qualche beneficio rispetto alla speranza, perché questa è una situazione del tipo “mucche fuori dalla stalla”. Pensiamo che i rapporti che suggeriscono che il riluzolo migliora questa malattia o malattie simili sono probabilmente dovuti a piccole dimensioni del campione o al pensiero velleitario.

La depressione è comune e il trattamento per questo è appropriato.

Possono essere necessari dispositivi per camminare o sedie a rotelle per mitigare lo squilibrio.

La gestione si basa sull’uso appropriato degli apparecchi, sulla prevenzione delle complicazioni mediche e sull’uso appropriato dell’assistenza. I pazienti con CBGD e i caregiver dovrebbero stabilire precocemente il piano riguardante l’assistenza invasiva – intubazione, tubi di alimentazione, poiché questi problemi sono quasi certi di presentarsi nel corso della malattia. Non tutti i pazienti vogliono morire su un ventilatore. E’ meglio chiarire presto quali sono i desideri della persona con CBGD rispetto ai vari tipi di trattamento invasivo, e assicurarsi che vengano eseguiti, nonostante la missione abituale del nostro sistema medico di sostenere la vita ad ogni costo.

• Armstrong, M. J., et al. (2013). “Criteri per la diagnosi di degenerazione corticobasale”. Neurology 80(5): 496-503.
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• Cho, H., et al. (2017). “(18)F-AV-1451 si lega alla materia grigia e bianca subcorticale legata al motore nella sindrome corticobasale”. Neurology 89(11): 1170-1178.
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