Non così in fretta. La seguente storia di una donna anziana il cui comportamento sarebbe considerato paranoico e delirante da qualsiasi standard ci sfida a riconsiderare la necessità di invocare uno squilibrio chimico per spiegare tutti i sintomi psicotici.

Un delirio paranoico voluto?
“La signora K,” che ha 95 anni, vive sola in una casa in stile ranch in un sobborgo rurale. La maggior parte dei giorni in primavera, estate e autunno, quando il tempo è buono, la signora K lavora all’aperto in giardino. Lo scorso autunno ha rastrellato 40 sacchi di foglie. Durante l’inverno, quando una nevicata di 15 centimetri o meno, la signora K spala il vialetto fino alla strada; dopo accumuli di neve più pesanti, chiama qualcuno con uno spazzaneve. Non si lamenta mai di dover affrontare i lunghi e freddi inverni.

La signora K paga le sue bollette e non sfora mai il suo conto corrente. Preferisce passare la maggior parte del suo tempo da sola e incoraggia solo brevi visite occasionali dei membri della famiglia. Non ha amici e non ne vuole, anche se i vicini di casa le fanno occasionalmente delle proposte. Si tiene al corrente del mondo esterno guardando le notizie sulla televisione via cavo. Nel 1986, il marito della signora K è morto improvvisamente per un’insufficienza cardiaca. Non ha mai mostrato alcun segno di lutto e, infatti, sembrava ringiovanita dalla morte del marito. Sebbene la signora K apprezzi la vita nei suoi anni avanzati e si prenda cura di se stessa, ha chiarito che non ha paura di morire.

La signora K ha una buona qualità di vita e può ancora fare molte delle cose che sono sempre state importanti per lei. Il suo senso del mondo è in gran parte intatto. Appare magra e fragile, ma per essere una nonagenaria, la sua salute è buona. La sua vista da vicino si è deteriorata e non può più cucire, ma oltre il metro e ottanta ci vede bene. Prende 81 mg di aspirina ogni due giorni e riceve mensilmente iniezioni sottocutanee di vitamina B12 e acido folico. La signora K ha avuto occasionali dolori al petto dalla metà degli anni 80, che il suo medico attribuisce all’angina. Qualche tempo dopo le è stata riscontrata una fibrillazione atriale. I suoi unici farmaci prescritti sono diltiazem e clopidogrel.

La signora K ha un figlio e una figlia, entrambi sulla sessantina. La figlia e 3 dei suoi 4 figli adulti vivono nelle vicinanze; il figlio vive in una città lontana. La figlia, che è divorziata, fa la spesa per la signora K. e la accompagna anche alle visite mediche.

Cognitivamente, la signora K. è intatta, tranne che per questo difetto: Afferma di credere che i suoi nipoti vengono nel mezzo della notte, o quando lei è via durante il giorno, a rubare i suoi beni e che sua figlia lo sa e lo approva. Gli oggetti “rubati” includono lenzuola, asciugamani, pentole e padelle, latte e succo d’arancia. Secondo la signora K, i suoi argenti e oggetti d’antiquariato vengono venduti e sostituiti con oggetti più economici dai suoi nipoti per intascare la differenza. Queste accuse sono state fatte più volte durante un periodo di molti anni. La signora K. sostiene anche che il suo telefono è intercettato. Lei dà tutta la colpa di questa intrusione ai suoi nipoti e non crede che la compagnia telefonica o il governo siano coinvolti. Secondo la signora K, i nipoti ascoltano le sue telefonate perché vogliono sapere quando venderà la sua casa e quando riceveranno la loro eredità.

La signora K sostiene che i suoi nipoti la derubano e desiderano i suoi soldi perché le cose non vanno bene per loro. Il fatto che 3 dei nipoti abbiano un buon lavoro e che il quarto abbia un marito che fa una vita rispettabile non fa cambiare idea alla signora K. È stata capace di convincersi che i suoi nipoti hanno bisogno dei soldi che le rubano per sopravvivere e che lei è la loro salvatrice. L’estrema ostilità della signora K. verso la sua famiglia, manifestata in molti modi nel corso degli anni, sembra essere trasformata attraverso questo auto-inganno in un atto di tradimento. La ragione ultima di questa aspra critica è opaca, ma c’è sempre stato qualcosa nel successo e nella felicità della sua famiglia che l’ha minacciata e che ha provocato la sua invidia.

La signora K soddisfa chiaramente i criteri per quello che il DSM-IV designa come disturbo delirante di tipo persecutorio.2 Sebbene abbia spesso diretto scoppi d’ira conditi di paranoia verso i membri della famiglia, non ha mai mostrato alcuna indicazione di essere clinicamente depressa o persino di aver avuto un periodo prolungato di basso umore. Non si può parlare di depressione psicotica. La signora K non è mai stata maniaca o ipomaniaca. Né a lei né a nessuno dei suoi consanguinei è mai stato diagnosticato un disturbo mentale.

Il significato della paranoia
Nel Paradiso Perduto, il poeta inglese John Milton (1608-1674) riconosceva esplicitamente il ruolo della mente nella creazione dell’esperienza umana: “La mente è il suo proprio luogo, e a se stessa/Può fare un paradiso dell’inferno, o un inferno del paradiso”.3 Più vicino al nostro tempo, i filosofi esistenziali hanno sostenuto che, in generale, siamo liberi di creare e ricreare noi stessi e di costruire il nostro mondo e, nel processo, creare il nostro paradiso o inferno, come le circostanze permettono. I clinici che aderiscono a questa idea vedono molti disturbi mentali come derivanti da modalità auto-ingannevoli e inautentiche di ciò che il filosofo Martin Heidegger4 ha chiamato il nostro essere-nel-mondo (i trattini qui sono intesi a sottolineare l’interazione dialettica e l’inseparabilità di persona e mondo).

Sembra ragionevole chiedersi se una distorsione e deformazione voluta dell’essere “nel mondo” di una persona possa essere essa stessa così significativa da produrre pensiero, sentimento e comportamento psicotico5 . Una psicosi così originata sarebbe un fenomeno dimensionale, dotato di significato e struttura, e sarebbe una funzione primaria della mente, sebbene, come tutte le attività mentali, abbia anche un substrato neurale cerebrale. Coloro che creano una psicosi paranoica come modalità scelta (indirettamente o inconsciamente) di essere nel mondo possono essere visti come coloro che fanno il tipo di connessioni non richieste, così come gli inevitabili nemici, che coloro che vivono nel mondo convalidato consensualmente scelgono di non fare.

L’analista junghiano John Perry, MD,6 comprende la paranoia come un indebolimento dei controlli razionali dell’Io, per cui l’Es irrompe per prendere il comando: “L’energia esce dall’Io e va nel subconscio, che poi diventa l’intero mondo della persona”. Le accuse della signora K. hanno una qualità da incubo, diabolica. Questa parte del suo mondo non è controllata dalla ragione, ma da processi primitivi scatenati da quello che sembra essere l’odio verso la sua famiglia. Più i suoi figli e nipoti fanno per lei, più lei li accusa. I loro tentativi di dimostrare l’assurdità delle sue provocazioni sono immediatamente e vigorosamente assorbiti nella sua credenza delirante esistente e sono neutralizzati da essa.

Carl Jung7 ha scritto che le persone con deliri sono “consumate dal desiderio di creare un nuovo sistema mondiale. . . che permetterà loro di assimilare fenomeni psichici sconosciuti e così adattarsi al loro mondo”. La signora K. può desiderare di percepire e relazionarsi con la sua famiglia nei suoi termini deliranti in modo da esercitare un grado di controllo su di loro che altrimenti non avrebbe. Il suo delirio la isola dalla sua famiglia, ma questo può anche servire al suo scopo. Sembra che la signora K sia pazza come una volpe: è pazza quanto ha bisogno di essere, ma non più pazza.

Ho lavorato con pazienti la cui paranoia, ero certo, era dovuta all’ansia. La paranoia della signora K. è sempre sembrata raggiungere il picco nei momenti in cui le cose andavano bene per la sua famiglia, come se ciò che era buono per loro fosse cattivo per lei. Il diltiazem che prende è stato iniziato dal suo medico dopo che un incontro festivo di familiari e amici a casa sua è culminato in una visita al pronto soccorso: dolore al petto, mancanza di respiro, testa leggera e tachicardia sono arrivati improvvisamente al culmine della festa. La sua indisposizione era molto probabilmente il suo corpo che rispondeva all’ansia di una minaccia percepita dalla sua famiglia felice con i sintomi somatici di un attacco di panico (il suo primo). Dopo questo, la signora K non ebbe più riunioni di famiglia e non ebbe più attacchi di panico.

I deliri paranoici sono stati messi in discussione con la psicoterapia. R. D. Laing8 vedeva i pazienti schizofrenici come “sé divisi” che erano crollati psicologicamente sotto lo stress delle pressioni familiari e sociali. Prendendo spunto dal filosofo esistenziale Jean-Paul Sartre, Laing9 intendeva la psicosi come “una strategia speciale che una persona inventa per vivere in una situazione invivibile” (corsivo originale). Laing dava la colpa di questa rottura con la realtà – che, paradossalmente, vedeva più come una svolta che come un crollo – tanto alle pressioni esterne al paziente quanto all’incapacità del paziente di affrontare in modo autentico queste pressioni e di superarle. Nella sua Tavistock Clinic di Londra, esplorò tecniche terapeutiche per guarire ciò che era “diviso” nei pazienti che avevano deliri e allucinazioni.

Anche se sono stati proposti diversi modelli per trattare i pazienti con deliri persecutori,10 non ci sono rapporti pubblicati che dimostrino l’efficacia di questi metodi. Se la signora K dovesse essere visitata ora da uno psichiatra, con ogni probabilità le verrebbe detto che ha uno squilibrio chimico e sarebbe incoraggiata a prendere farmaci antipsicotici – nonostante il fatto che questi farmaci hanno una scarsa esperienza nell’eliminare il suo tipo di delirio. Per la signora K, il pensiero che qualcosa possa essere sbagliato in lei è inimmaginabile, e lei si irrigidirebbe al suggerimento che lei sia in qualche modo in difetto. Infatti, l’unica colpa che qualcuno ha mai sentito riconoscere alla signora K è che ha fatto troppo per la sua famiglia. Anche se accettasse di cercare aiuto per il suo “problema”, è improbabile che, nell’attuale clima terapeutico, qualsiasi clinico oserebbe sfidare la bugia vitale di questa donna – la bugia di cui ha bisogno per sopravvivere. Senza dubbio, la signora K. si porterà questi deliri paranoici nella tomba.

Gli psichiatri biologici sosterrebbero che la paranoia della signora K. era dovuta a un disturbo cerebrale primario, piuttosto che a un disturbo funzionale che è voluto e ha origine in ciò che i filosofi esistenziali e i clinici chiamano un atto intenzionale che ha significato e scopo. Per giustificare una provenienza biologica per il comportamento della signora K., si dovrebbe rispondere alla seguente domanda: Come fa il cervello della signora K a sapere di selezionare solo la sua famiglia come bersaglio della sua paranoia, risparmiando dalle accuse quasi tutti gli altri nella sua vita? Quali circuiti neurali e neurotrasmettitori sostengono questa selezione e le sue conseguenze comportamentali? Queste domande richiedono risposte.

Mente e cervello: entrambi governano
È stato suggerito da Laing e da altri che il comportamento psicotico può essere parte di una strategia per allontanare un’ansia così opprimente da minacciare radicalmente la propria esistenza.11 Un’allucinazione uditiva potrebbe avere origine come una risposta difensiva voluta da una persona disperata a una situazione intollerabile, un ultimo tentativo di puntellare un’identità fatiscente. Questo processo, che sarebbe un fenomeno psicogeno, funzionale, psicodinamico e dimensionale, potrebbe essere pensato come un’esagerazione patologica del bisogno che molti bambini sentono di creare amici immaginari e incorporare questi personaggi di fantasia nella loro vita.

Un modello cognitivo-comportamentale per il trattamento delle allucinazioni uditive è stato proposto che include questa spiegazione per come le voci hanno origine: “Le esperienze allucinatorie si verificano quando un individuo non riesce ad attribuire eventi mentali interni al sé e invece attribuisce questi eventi a fonti estranee o esterne al sé. “12 Nella terapia, ai pazienti viene insegnato a “riattribuire queste voci a se stessi” piuttosto che a un potere esterno come fanno quando sono psicotici.

La poetessa americana Louise Bogan (1897-1970), che ha sperimentato le sue depressioni e i suoi esaurimenti mentali, ha guardato dentro se stessa e verso l’esterno a coloro che conosceva e ha deciso che:

Tutte quelle cose strane che fanno, come innamorarsi delle scarpe e cucirsi i bottoni e sentire le voci, e pensarsi Napoleone, sono naturali: hanno un posto. La follia e l’aberrazione non sono solo parti dell’intero tremendo assetto, ma anche (sono arrivato a credere) parti importanti. La vita che tenta nuove vie d’uscita, intorno e attraverso.13

Gli artisti letterari hanno sempre cercato una visione più ampia dell’impresa umana. Le parole di Bogan vanno al cuore di ciò che molte persone a cui viene diagnosticata una malattia mentale stanno cercando di realizzare pensando, sentendo e agendo come fanno. Tutto il comportamento ha un significato, e il comportamento patologico ha un significato diverso,14 che serve uno scopo. Jean-Paul Sartre, R. D. Laing, Alfred Adler, Gregory Bateson, J. H. van den Berg e altri sono giunti indipendentemente a questa stessa conclusione.

Il dottor Muller ha precedentemente valutato pazienti psichiatrici nel pronto soccorso dell’Union Memorial Hospital di Baltimora. Il suo libro più recente, Psych ER: Psychiatric Patients Come to the Emergency Room, è stato pubblicato da The Analytic Press nel 2003. L’autore non ha conflitti di interesse da segnalare riguardo all’argomento di questo articolo.

Farmaci menzionati in questo articolo
Clopidogrel (Plavix)
Diltiazem (Cardizem, altri)

Referenze1. Gerber DJ, Tonegawa S. Effetti psicotomimetici di farmaci-un percorso comune alla schizofrenia? N Engl J Med. 2004;350:1047-1048.
2. American Psychiatric Association. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. 4a ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994: 296-301.
3. Milton J. Paradise Lost. Libro I, verso 1, linee 254-255.
4. Heidegger M. Essere e tempo. Macquarrie J, Robinson E, trans. New York: Harper & Row Publishers; 1962.
5. Garety PA. Dare un senso ai deliri. Psichiatria. 1992;55:282-291, discussione 292-296. 6. Perry J. Trattare la psicosi al primo scoppio in un ambiente non ospedaliero. Seminario del Dipartimento di Psichiatria presentato alla Johns Hopkins University Medical School; 26 marzo 1990, Baltimora, Md.
7. Jung CG. Le opere raccolte di CG Jung: La psicogenesi della malattia mentale. Vol. 3. Read H, Fordham M, Adler G, eds. Princeton, NJ: Princeton University Press; 1960:189.
8. Laing RD. The Divided Self: An Existential Study in Sanity and Madness. Baltimora: Penguin Books; 1965.
9. Laing RD. La politica dell’esperienza. New York: Pantheon Books; 1967:115.
10. Blackwood NJ, Howard RJ, Bentall RP, et al. Modelli neuropsichiatrici cognitivi di deliri persecutori. Am J Psychiatry. 2001;158:527-539.
11. Breggin PR. Psichiatria Tossica: Why Therapy, Empathy, and Love Must Replace the Drugs, Electroshock, and Biochemical Theories of the ‘New Psychiatry. New York: St Martin’s Press; 1991.
12. Bentall RP, Haddock G, Slade PD. Terapia cognitivo-comportamentale per le allucinazioni uditive persistenti: dalla teoria alla terapia. Terapia comportamentale. 1994;25:51-66.
13. Jefferson M. Vorrei averlo detto, e lo farò. The New York Times Book Review. April 11, 2004:23.
14. van den Berg, JH. Un’esistenza diversa: Principi di psicopatologia fenomenologica. Pittsburgh: Duquesne University Press; 1972.