Introduzione

Il cancro alla prostata è il cancro più comune negli uomini nel Regno Unito. La sua incidenza è aumentata del 22% negli ultimi dieci anni (Cancer Research UK, 2012a); nel 2010, sono stati diagnosticati 40.975 casi (CRUK, 2012b). Questo aumento è dovuto all’aumento dell’età della popolazione e al miglioramento dei test diagnostici.

Le tendenze di sopravvivenza dal 2005-09 indicano che il 93,5% degli uomini con diagnosi di cancro alla prostata dovrebbero sopravvivere per almeno un anno e l’81,4% per cinque anni o più (CRUK, 2012c). Nel 2011, ci sono stati 10.793 decessi nel Regno Unito a causa del cancro alla prostata. Anche se il tasso di mortalità è sceso del 20% negli ultimi 30 anni, rimane la seconda causa più comune di morte per cancro tra gli uomini, rappresentando il 13% di tutti i decessi per cancro maschile (CRUK, 2013a).

Fattori di rischio

I rischi identificati di cancro alla prostata sono l’età, la storia familiare e l’origine etnica; non ci sono prove che i cambiamenti nello stile di vita riducano il rischio (CRUK, 2013b).

Età

Il rischio di sviluppare il cancro alla prostata aumenta con l’età e la maggior parte delle diagnosi sono in uomini di età compresa tra 75 e 79 anni. Tra il 2008 e il 2010, solo l’1% delle diagnosi erano in uomini di 50 anni o meno, e il 75% degli uomini avevano più di 65 anni (CRUK, 2012a).

Storia familiare

Gli uomini il cui padre ha avuto una diagnosi di cancro alla prostata hanno un rischio aumentato del 112-140%; quelli che hanno anche un fratello con la malattia hanno un rischio maggiore del 187-230%. Un parente di secondo grado (zio, nipote, nonno) diagnosticato con la condizione aumenta il rischio del 90-95% (CRUK, 2013b).

Gli uomini la cui madre è stato diagnosticato un cancro al seno hanno un rischio aumentato del 19-24% di cancro alla prostata (CRUK, 2013b). La mutazione del gene BRCA2, che è più comunemente associato al rischio di cancro al seno, causa un rischio cinque volte maggiore di cancro alla prostata; questo rischio può essere più di sette volte superiore negli uomini sotto i 65 anni (CRUK, 2013b).

Origine etnica

Gli uomini neri che vivono nel Regno Unito sono tre volte più a rischio di cancro alla prostata rispetto agli uomini caucasici (Ben-Shlomo et al, 2007); sono diagnosticati in media da tre a cinque anni prima degli uomini bianchi. Gli uomini asiatici hanno un rischio inferiore (National Cancer Intelligence Network e CRUK, 2009).

La ghiandola prostatica

La ghiandola prostatica si sviluppa dopo la pubertà a causa dell’aumento del testosterone. È simile per dimensioni e forma ad una noce, e posizionata alla base della vescica, circondando l’uretra tra il retto e la sinfisi pubica (Fig 1). I dotti eiaculatori si aprono subito dopo il verumontano, dove il contenuto delle vescicole seminali viene svuotato; il liquido seminale e le secrezioni prostatiche si mescolano per formare lo sperma.

La ghiandola prostatica è divisa in quattro zone (Fig 2). La zona di transizione è più comunemente colpita da allargamento benigno, mentre il 70% dei tumori della prostata si trovano nella zona periferica (Dasgupta e Kirby, 2012).

Cancro della prostata

La maggior parte dei tumori della prostata sono adenocarcinomi (generalmente di origine ghiandolare); occasionalmente si trovano altri tipi, come i tumori a piccole cellule o uroteliali.

Gli adenocarcinomi della prostata sono classificati utilizzando il punteggio di somma di Gleason da 1 (cellule ben differenziate) a 5 (cellule scarsamente differenziate); la somma è calcolata sommando i punteggi delle cellule più diffuse e delle seconde più diffuse. Per esempio, se la maggior parte delle cellule sono scarsamente differenziate e le seconde più diffuse non sono così scarsamente differenziate, il punteggio della somma sarebbe 5+4=9; 3+3=6 è il grado più basso diagnosticato tramite agobiopsia (Dasgupta e Kirby, 2012).

Segni e sintomi

Il cancro localizzato della prostata è solitamente asintomatico. È spesso diagnosticato incidentalmente, a seguito di indagini sui sintomi del tratto urinario inferiore, che includono:

• Flusso urinario scarso;
• Frequenza urinaria, particolarmente di notte;
• Esitazione urinaria;
• Sensazione di svuotamento incompleto della vescica;
• Urgenza urinaria;
• Incontinenza;
• Infezione del tratto urinario.

Gli uomini con malattia localmente avanzata possono presentare sintomi di: ematuria; emospermia (sangue nello sperma); disfunzione erettile; difficoltà di minzione; ritenzione di urina o anuria; e dolore al pene, al perineo o sovrapubico.

I sintomi della malattia metastatica includono dolore alle ossa, frattura patologica, compressione del midollo spinale, anemia, linfedema alle gambe e ipercalcemia (Dasgupta e Kirby, 2012).

Diagnosi e trattamento

Il cancro alla prostata viene diagnosticato utilizzando una combinazione di analisi del sangue dell’androgeno specifico della prostata (PSA), esame rettale digitale (DRE), biopsia e risonanza magnetica (MRI); una scansione ossea può essere utilizzata per la stadiazione.

PSA

L’antigene prostatico specifico è una proteina prodotta dalle cellule della prostata; il suo ruolo è quello di liquefare lo sperma eiaculato, aumentando la motilità dello sperma.

Le anomalie della prostata, come l’ingrossamento benigno, le infezioni e il cancro, possono aumentare la quantità di PSA rilasciato nel sangue, quindi il PSA viene misurato utilizzando un esame del sangue (Dasgupta e Kirby, 2012). Anche i traumi, per esempio il cateterismo, possono aumentare il risultato del PSA.

La tabella 1 mostra gli intervalli di riferimento del PSA specifici per età.

Il test del PSA non è un test diagnostico accurato per il cancro alla prostata. Solo circa il 25% degli uomini con un PSA di 4-10ng/ml che si sottopongono a biopsia avranno una diagnosi di cancro alla prostata (Burford et al, 2009), mentre Thompson et al (2004) hanno scoperto che il 15% di quelli con un PSA inferiore a 4ng/ml avevano un cancro alla prostata alla biopsia.

Anche se non esiste un programma nazionale di screening per il cancro alla prostata, gli uomini di età superiore ai 50 anni che richiedono lo screening, dopo aver considerato le conseguenze, dovrebbero sottoporsi al test del PSA (Burford et al, 2009). La tabella 2 elenca i benefici e i rischi di questo test negli uomini asintomatici.

DRE

Le dimensioni della prostata possono essere stimate sulla DRE, che può identificare anomalie suggestive di cancro alla prostata, tra cui noduli, asimmetria, indurimento (durezza) e attaccamento ai tessuti circostanti – che suggerisce una malattia avanzata.

Esame ecografico transrettale e biopsia

Le biopsie della prostata, guidate da una sonda a ultrasuoni inserita nel retto, vengono eseguite per gli uomini con PSA elevato specifico per l’età e/o DRE anormale. La TRUS permette di valutare accuratamente il volume della prostata e qualsiasi area anormale vista nella zona periferica può essere mirata per la biopsia.

Gli antibiotici profilattici sono essenziali a causa di un rischio dello 0-2% di infezioni gravi tra cui batteriemia, urosepsi o ascesso (NCCC, 2014). Altri effetti collaterali includono sangue nelle urine, nelle feci e nello sperma – che può essere ancora presente dopo due settimane, dolore e febbre; si stima che l’1,4% dei pazienti abbia sintomi abbastanza gravi da richiedere il ricovero in ospedale (Rosario et al, 2012).

Risonanza magnetica

La risonanza magnetica multiparametrica scansiona l’intera prostata ed è utilizzata per la classificazione del cancro alla prostata dopo la biopsia e prima della pianificazione del trattamento per gli uomini che si prevede abbiano un trattamento curativo. La risonanza magnetica mostra se i tumori sono confinati alla prostata o se c’è una diffusione locale o a distanza della malattia (Kirkham et al, 2013)

Scansione ossea

La scansione ossea con radioisotopi viene eseguita per cercare metastasi ossee. È improbabile che una scansione ossea sia positiva quando il PSA <10ng/ml (NICE, 2014) e quindi viene eseguita solo per gli uomini con rischio intermedio o alto di malattia.

I pazienti che si sospetta abbiano un cancro alla prostata metastatico – per esempio quelli con un PSA >20ng/ml o radiografie che mostrano possibili metastasi come causa del dolore osseo – probabilmente avranno una scansione ossea eseguita invece di una TRUS.

Opzioni di trattamento

Tutti i pazienti con diagnosi di cancro alla prostata avranno una revisione della loro storia medica, istologia e qualsiasi imaging che è stato eseguito, e una categoria di rischio sarà assegnata alla loro malattia (NICE, 2014). Il trattamento dipenderà dalla categoria di rischio e dallo stadio della malattia.

Malattia localizzata

La sorveglianza attiva è raccomandata per gli uomini con cancro alla prostata localizzato a basso rischio; essi hanno anche la scelta della prostatectomia radicale o della radioterapia radicale.

Anche se il trattamento attivo sarebbe raccomandato agli uomini con cancro alla prostata localizzato a rischio intermedio o alto, alcuni scelgono la sorveglianza attiva. La tabella 3 descrive la stadiazione del cancro alla prostata.

Lo scopo della sorveglianza attiva è il rilevamento tempestivo della progressione della malattia, in modo che il trattamento possa essere fornito quando la malattia è ancora curabile. I pazienti evitano il rischio di effetti collaterali fino a quando non è necessario, e alcuni non hanno mai bisogno di un trattamento. Uno dei principali svantaggi è l’ansia, e alcuni pazienti scelgono il trattamento piuttosto che l’incertezza di vivere con un cancro non trattato (NHS, 2012).

Prostatectomia radicale

La rimozione della ghiandola prostatica e delle vescicole seminali mira a curare il cancro alla prostata. È un’operazione importante e viene offerta solo agli uomini che sono in forma e non hanno altre condizioni di salute (NICE, 2014).

L’esame istologico della ghiandola prostatica può mostrare se la cura è stata raggiunta. Se tutto il tessuto interessato è stato rimosso, il PSA non sarà rilevabile dagli esami del sangue. Se l’istologia o la sorveglianza del PSA dimostrano che c’è una progressione della malattia dopo la prostatectomia, può essere possibile una radioterapia di salvataggio.

Gli svantaggi della chirurgia includono potenziali complicazioni come l’embolia polmonare. L’incontinenza urinaria a lungo termine e la disfunzione erettile possono essere minimizzate da tecniche che risparmiano i nervi durante la chirurgia, o dal trattamento con esercizi per il pavimento pelvico, farmaci, ulteriore chirurgia o una combinazione di questi (Kirby e Patel, 2014).

Radioterapia radicale a fascio esterno

La radioterapia a fascio esterno può essere offerta in qualsiasi stadio della malattia. Può essere usata per curare il cancro alla prostata localizzato, per migliorare il controllo della malattia nel caso di cancro alla prostata localmente avanzato e/o per il controllo del dolore nel cancro alla prostata metastatico (NICE, 2014).

Si eseguono TAC e risonanza magnetica prima del trattamento in modo che il fascio di radioterapia sia mirato con precisione alle dimensioni e alla forma dell’area da trattare. Vengono utilizzati schermi per proteggere i tessuti sani circostanti e ridurre il rischio di danneggiare gli organi vicini, tra cui la vescica e l’intestino (Colley, 2014; Dasgupta e Kirby, 2012).

La terapia ormonale è raccomandata per gli uomini con cancro alla prostata ad alto o medio rischio (vedi sotto). La terapia ormonale e la radioterapia in combinazione aumentano il tempo prima che la malattia progredisca e la durata complessiva della sopravvivenza, rispetto alla radioterapia o alla sola terapia ormonale (NICE, 2014). Si pensa che la terapia ormonale faccia ridurre il volume del cancro alla prostata, rendendolo più sensibile alla radioterapia (Kirby e Patel, 2014)

Brachiterapia

La brachiterapia con semi permanenti è una forma di radioterapia. È un’opzione per gli uomini con una cura localizzata della prostata a basso rischio il cui volume della ghiandola prostatica è <50ml (NICE, 2014).

Il TRUS (senza biopsia) è usato per misurare il volume e la forma della prostata, e posizionare semi radioattivi nella ghiandola prostatica attraverso il perineo. I semi rimangono radioattivi fino a 10 mesi. La loro emivita è di 60 giorni, quindi agli uomini si consiglia di evitare il contatto prolungato con i bambini e le donne incinte per due mesi. A causa del rischio che i semi vengano scaricati nello sperma, si consiglia di indossare un preservativo per le prime tre eiaculazioni (Colley, 2014; Kirby e Patel, 2014).

Il vantaggio della brachiterapia con semi permanenti è che la dose di radiazioni è limitata alla prostata, riducendo il rischio di danni ad altri organi. Tuttavia, il gonfiore della prostata causato dalla procedura significa che circa il 5% degli uomini sviluppa una ritenzione di urina che richiede il cateterismo. Circa l’1% di questi avrà bisogno di una resezione transuretrale della prostata, che dovrà essere rinviata di un anno in modo che il trattamento dei semi possa essere completato e per risolvere eventuali altri effetti collaterali (Kirby e Patel, 2014).

Per gli uomini con cancro alla prostata a rischio intermedio o alto, la brachiterapia ad alte dosi in combinazione con la radioterapia a fasci esterni dovrebbe essere considerata, in quanto la ricerca suggerisce che questa combinazione può migliorare la sopravvivenza complessiva (NICE, 2014).

La brachiterapia ad alte dosi viene fornita in modo simile alla brachiterapia a semi permanenti, ma la dose viene impiantata nella prostata contenuta in tubi. Viene monitorata fino al raggiungimento della dose corretta; i tubi vengono poi rimossi in modo che i pazienti non abbiano bisogno di prendere precauzioni dopo il trattamento (Dasgupta e Kirby, 2012).

Terapia ormonale

La terapia ormonale, chiamata anche terapia di deprivazione degli androgeni, viene somministrata per trattare il cancro alla prostata metastatico o in combinazione con la radioterapia a fasci esterni per il cancro alla prostata localizzato o localmente avanzato.

Lo scopo della terapia ormonale è quello di bloccare la produzione di androgeni, compreso il testosterone, da cui dipende la crescita della maggior parte dei tumori alla prostata. La terapia ormonale comprende l’orchiectomia subcapsulare bilaterale (BSO) (rimozione dei testicoli), iniezioni o compresse.

Siccome circa il 95% del testosterone sierico è prodotto nei testicoli, il vantaggio della BSO è che è un trattamento una tantum e riduce il testosterone sierico entro 12 ore (Dasgupta e Kirby, 2012). Tuttavia, è irreversibile e gli uomini sono spesso riluttanti ad accettare la BSO perché può danneggiare l’immagine del corpo.

Gli agonisti dell’ormone di rilascio dell’ormone luteinizzante (LHRH), come le iniezioni di goserelin acetato o leuprorelin, funzionano bloccando la produzione dell’ormone luteinizzante (LH), che stimola i testicoli a produrre testosterone; questi possono essere dati mensilmente o ogni tre mesi. Inizialmente, i livelli di testosterone aumentano con il trattamento, ma scendono a livelli di castrazione in circa due settimane. Per proteggere i pazienti da questo aumento (noto come “flare”), viene dato loro un antiandrogeno come il ciproterone acetato e la bicalutamide per 1-2 settimane prima e dopo la prima iniezione. Questi farmaci impediscono al testosterone di legarsi ai recettori degli androgeni.

La bicalutamide può essere somministrata come monoterapia agli uomini con cancro alla prostata ad alto rischio localmente avanzato (NICE, 2014); il testosterone sierico non è influenzato dalla bicalutamide, quindi meno pazienti sviluppano disfunzioni erettili di quelli trattati con LHRH e BSO. Tuttavia, un effetto collaterale della monoterapia con bicalutamide è la ginecomastia (sviluppo del seno) e agli uomini a cui è stato prescritto il trattamento per sei mesi o più dovrebbe essere offerta una radioterapia alle loro gemme mammarie per prevenire questo (NICE, 2014).

Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) antagonisti (degarelix) impediscono la produzione di LHRH nell’ipotalamo, e stimolano la ghiandola pituitaria a produrre LH. Le iniezioni di antagonisti del GnRH provocano una rapida riduzione del testosterone sierico senza alcuna fiammata iniziale (Dasgupta e Kirby, 2012). Gli antagonisti del GnRH sono autorizzati solo per gli uomini con cancro alla prostata avanzato; il loro svantaggio è che le iniezioni devono essere somministrate mensilmente. Gli effetti collaterali includono reazioni cutanee locali al sito di iniezione e sintomi simil-influenzali.

Per migliorare la qualità della vita, la terapia ormonale a lungo termine può essere somministrata in modo intermittente utilizzando il PSA e i sintomi come guida per quando interrompere o iniziare il trattamento. Quando gli uomini sono fuori dal trattamento, i livelli sierici di testosterone possono aumentare, riducendo gli effetti collaterali e aumentando il benessere (NICE, 2014).

Attesa vigile

Come la sorveglianza attiva, l’attesa vigile comporta il rinvio del trattamento fino a quando è necessario, anche se lo scopo è il controllo della malattia piuttosto che la cura. E’ raccomandata agli uomini con un cancro alla prostata che difficilmente influenzerà la loro aspettativa di vita.

Il trattamento, di solito la terapia ormonale, viene iniziato quando si sviluppano i sintomi della progressione della malattia.

Il ruolo dell’infermiere

Gli infermieri sono spesso gli operatori chiave per i pazienti con cancro alla prostata, e sono responsabili di mantenere la continuità delle cure (NICE, 2004). I ruoli infermieristici chiave sono fornire informazioni e sostenere gli uomini nel prendere decisioni sul trattamento.

I pazienti spesso si aspettano che i medici raccomandino un trattamento e possono trovare angosciante dover fare una scelta, soprattutto perché c’è una grande incertezza sulla progressione della malattia (NICE, 2014). L’uso di un supporto decisionale, come il Localised Prostate Cancer Decision Aid (NHS, 2012), può aiutare a guidarli attraverso il processo, assicurandosi che le loro convinzioni e i loro valori siano considerati; per esempio, rimanere in salute potrebbe essere un fattore chiave.

I pazienti dovrebbero ricevere tutte le informazioni che desiderano e gli infermieri dovrebbero essere consapevoli che le esigenze possono variare con l’età, la cultura e l’orientamento sessuale.

Dopo il trattamento, gli infermieri devono valutare i pazienti per gli effetti collaterali e offrire una valutazione formale e il trattamento dei sintomi preoccupanti. Ai pazienti dovrebbe essere chiesto regolarmente se i loro effetti collaterali sono preoccupanti, poiché le loro opinioni e la qualità della vita possono cambiare nel corso degli anni.

I trattamenti per il cancro alla prostata influenzano la mascolinità, poiché gli effetti collaterali includono disfunzione erettile, restringimento dei testicoli, sviluppo del seno e perdita di forza. Mentre alcuni uomini scherzano sulla loro femminilizzazione, questo può mascherare il disagio psicologico. Gli infermieri dovrebbero essere attenti agli spunti e offrire ai pazienti il riferimento a professionisti per l’aiuto con i problemi psicosessuali (NICE, 2014).

Conclusione

I progressi nella conoscenza del cancro alla prostata e i miglioramenti nelle tecniche di imaging significano che il percorso di diagnosi e trattamento del paziente è cambiato recentemente (NICE, 2014). Gli infermieri hanno un ruolo importante in questo percorso per garantire che i pazienti facciano le scelte giuste per mantenere la loro qualità di vita.

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