• Perché viene stimato il carico di malattia attribuibile ai fattori di rischio?
• Cosa si intende per carico di malattia attribuibile?
• Qual è la frazione attribuibile alla popolazione?
• Come si calcola la frazione attribuibile alla popolazione?
• Come si calcola il carico attribuibile di malattia dovuto a un fattore di rischio?
• Questo approccio è ampiamente applicato, accettato e testato?
• Quali sono i requisiti per applicare la frazione attribuibile alla popolazione (PAF) e quali sono i suoi limiti?
• Cosa non copre la frazione attribuibile alla popolazione (PAF) e la stima del carico di malattia attribuibile?

Perché viene stimato il carico di malattia attribuibile ai fattori di rischio?

Per molte decisioni di politica sanitaria riguardanti la prevenzione e l’intervento, è importante sapere quali fattori di rischio sono più importanti per la salute della popolazione, così le risorse disponibili possono essere spese in modo più efficiente per migliorare la salute di intere popolazioni. A tal fine, è necessario quantificare l’onere causato da malattie e lesioni che possono essere attribuite a fattori di rischio noti in modo completo e comparabile. Ciò richiede un’integrazione delle conoscenze sulla “pericolosità” di un fattore di rischio (questo è solitamente valutato come il rischio relativo per una specifica combinazione di malattia-fattore di rischio) e la “frequenza e il livello di esposizione” (quante persone in una popolazione sono esposte a quali quantità del fattore di rischio). Seguendo il metodo consolidato delineato di seguito, il carico di malattia da diversi fattori di rischio come la mancanza di attività fisica, il fumo o l’inquinamento atmosferico può essere calcolato e confrontato e possono essere valutati i cambiamenti nel tempo (per esempio dopo un intervento che ha ridotto l’inquinamento atmosferico).

Cosa si intende per carico di malattia attribuibile?

Il carico attribuibile è la quota del carico di malattia che si può stimare essere dovuto all’esposizione a un particolare fattore di rischio. Il carico di malattia (per esempio decessi, anni di vita persi o anni vissuti con disabilità) attribuibile a un fattore di rischio è il carico di malattia che non si sarebbe verificato se le persone non fossero state esposte al fattore di rischio in passato. Dato che la base delle informazioni è tutta radicata nel passato (esattamente come nel caso della derivazione dell’aspettativa di vita), la nozione che il carico non si sarebbe verificato senza l’esposizione si basa su diverse ipotesi. Il concetto di carico di malattia attribuibile o la frazione di rischio attribuibile è mostrato schematicamente nella figura qui sotto.

Qual è la frazione attribuibile alla popolazione?

Per molte decisioni di politica sanitaria riguardanti la prevenzione e l’intervento, è importante sapere quali fattori di rischio sono più importanti per la salute della popolazione, così le risorse disponibili possono essere spese nel modo più efficiente per migliorare la salute di intere popolazioni. A tal fine, è necessario quantificare l’onere causato da malattie e lesioni che possono essere attribuite a fattori di rischio noti in modo completo e comparabile. Ciò richiede un’integrazione delle conoscenze sulla “pericolosità” di un fattore di rischio (questo è solitamente valutato come il rischio relativo per una specifica combinazione di malattia-fattore di rischio) e la “frequenza e il livello di esposizione” (quante persone in una popolazione sono esposte a quali quantità del fattore di rischio). Seguendo il metodo consolidato delineato di seguito, il carico di malattia da diversi fattori di rischio come la mancanza di attività fisica, il fumo o l’inquinamento atmosferico può essere calcolato e confrontato e possono essere valutati i cambiamenti nel tempo (per esempio dopo un intervento che ha ridotto l’inquinamento atmosferico).

Come si calcola la frazione attribuibile alla popolazione?

Per stimare la frazione attribuibile alla popolazione (PAF) sono necessari due tipi di informazioni:

• le proporzioni della popolazione esposta al fattore di rischio (p_i) per ogni livello di esposizione, e
• il rischio relativo (RR) associato all’esposizione, solitamente basato su revisioni sistematiche e meta-analisi che includono i risultati di tutti gli studi epidemiologici pertinenti che rispettano determinati criteri. Il RR fornisce il rapporto delle probabilità di avere una certa malattia o di morire a causa di una malattia quando si confrontano due gruppi diversamente esposti.

Una forma comune della formula per stimare il PAF è la seguente. Può accogliere diversi livelli di esposizione a cui una popolazione può essere esposta (2):

dove pi è la proporzione della popolazione esposta al livello di esposizione i, p’i è la distribuzione di esposizione controfattuale e RRi è il rischio relativo al livello di esposizione i. La distribuzione di esposizione controfattuale è il livello di esposizione con rischio di malattia nullo o molto basso (cioè, RR di 1).

Una formula semplificata applicabile solo a due livelli di esposizione (esposti e non esposti) è la seguente (3):

Queste formule presuppongono che non ci siano confusioni o modifiche degli effetti. Solo i RR da studi di alta qualità epidemiologica dovrebbero essere utilizzati in tali valutazioni.

Altra lettura

• OMS, 2004: Quantificazione comparativa dei rischi per la salute
• WHO, 2003: Quantificare gli impatti ambientali sulla salute: Introduzione e metodi
• GBD 2017 Risk Factor Collaborator (2018) Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks for 195 countries and territories. 1990-2017: un’analisi sistematica per il Global Burden of Disease Study 2017.
  Lancet. 2018 Nov 10;392(10159):1923-1994. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32225-6.

Come si calcola il carico di malattia attribuibile a un fattore di rischio?

I metodi di valutazione del rischio comparativo sono i metodi preferiti utilizzati per stimare il carico di malattia in una popolazione attribuibile a un fattore di rischio.

I seguenti ingredienti sono utilizzati per stimare il carico di malattia attribuibile:

• statistiche di malattia per la popolazione per la metrica di interesse (numero di morti, anni di vita persi, anni vissuti con disabilità, o anni di vita corretti per la disabilità),
• il livello controfattuale di esposizione al fattore di rischio che di solito corrisponde a un’esposizione in cui si corre un rischio minimo,
• la frazione attribuibile alla popolazione (PAF), come descritto sopra, basata sulla distribuzione della popolazione nei vari livelli di esposizione per un fattore di rischio, compreso il livello di esposizione controfattuale, e il rischio relativo che collega l’esposizione e la malattia o altri esiti sanitari.

Il carico di malattia attribuibile viene quindi stimato moltiplicando il carico totale per il PAF per ogni età, sesso e gruppo di malattia rilevante.

Altra lettura

• WHO, 2009: Rischi per la salute globale: Mortalità e onere della malattia attribuibile ai principali rischi selezionati
• GBD 2016 Risk Factor Collaborators, 2017: Valutazione comparativa globale, regionale e nazionale del rischio di 84 rischi comportamentali, ambientali e professionali e metabolici o cluster di rischi, 1990-2016: un’analisi sistematica per il Global Burden of Disease Study 2016
• Ezzati et al. 2002: Selected major risk factors and global and regional burden of disease
• WHO, 2003: Quantificare gli impatti ambientali sulla salute: Introduzione e metodi

Questo approccio è ampiamente applicato, accettato e testato?

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha stimato il carico globale di malattia attribuibile a un fattore di rischio utilizzando l’approccio descritto da circa due decenni (per esempio, (4)). Da allora, è stato pubblicato un numero molto elevato di articoli e rapporti scientifici peer-reviewed che utilizzano gli stessi metodi. I metodi sottostanti sono stati descritti ampiamente (ad esempio, (5,6)). Anche altre organizzazioni e istituti hanno utilizzato questi metodi, e l’Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) ha pubblicato le cifre del peso della malattia da un ampio elenco di fattori di rischio in collaborazione con circa 2000 scienziati di tutto il mondo (7). I metodi utilizzati nelle valutazioni del peso della malattia sono in continua discussione e miglioramento, coinvolgendo numerosi scienziati a livello globale. Questo assicura una metodologia di alta qualità usata per stimare il carico di malattia. Tutte le ipotesi utilizzate in tali valutazioni devono essere rese trasparenti.

Altra lettura

• GBD 2017 Risk Factor Collaborators, 2018: Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017
• Ezzati et al. 2002: Selected major risk factors and global and regional burden of disease

Quali sono i requisiti per applicare la population attributable fraction (PAF) e quali sono i suoi limiti? Tuttavia, corrispondono allo stato della scienza, a patto che si applichino certe condizioni. Le seguenti questioni devono essere attentamente verificate/considerate e rese trasparenti: (a) la causalità delle rispettive coppie esposizione-malattia è stata valutata e convalidata; (b) i rischi relativi combinati degli studi epidemiologici devono essere esenti da confusioni e modifiche degli effetti e devono essere applicabili ai gruppi di popolazione interessati; (c) la definizione di esposizione usata nel rischio relativo e le stime dell’esposizione devono corrispondere; e (d) le stime del rischio relativo usate per stimare le frazioni attribuibili alla popolazione (PAF) devono generalmente derivare da analisi aggregate delle prove disponibili, come da meta-analisi eseguite con rigore.

Altre letture

• Ezzati et al. 2002: Selected major risk factors and global and regional burden of disease

Perché i risultati differiscono tra le diverse agenzie?

Molte diverse agenzie/ricercatori hanno condotto calcoli del burden of disease seguendo l’approccio descritto. Le stime dell’esposizione possono variare a seconda del metodo di valutazione utilizzato. I paesi possono avere dati di esposizione aggiuntivi e una risoluzione più fine rispetto alle valutazioni globali. Inoltre, le informazioni epidemiologiche stanno maturando con il tempo, permettendo alle stime di migliorare la precisione. Tutte le stime dovrebbero essere pienamente documentate in termini di ipotesi fatte, fare riferimento a stime di esposizione pubblicamente disponibili e facilmente accessibili e basarsi su meta-analisi pubblicate per garantire la trasparenza delle stime e consentire il confronto tra gli studi.

Cosa non comprendono la frazione attribuibile alla popolazione (PAF) e il carico di malattia attribuibile stimato?

Le valutazioni delle frazioni attribuibili alla popolazione (PAF) e del carico di malattia attribuibile si riferiscono a popolazioni intere ed esprimono la frazione del carico di malattia che avrebbe potuto essere evitato se l’esposizione fosse stata rimossa, ma non consentono di designare gli individui colpiti. Ciò significa che non è possibile determinare chi è morto prima o ha contratto la malattia a causa dell’esposizione al fattore di rischio a livello individuale.

Il PAF potrebbe non catturare completamente la morbilità e la mortalità che si sono verificate prima nel tempo a causa dell’esposizione (cioè, che si sono verificate sia nel gruppo esposto che in quello non esposto, ma prima nel gruppo esposto a causa dell’esposizione).

Altre letture

• Greenland e Robins, 1988: Problemi concettuali nella definizione e interpretazione delle frazioni attribuibili
• COMEAP, 2010: The Mortality Effects of Long-Term Exposure to Particulate Air Pollution in the United Kingdom

1. Steenland K, Armstrong B. An overview of methods for calculating the burden of disease due to specific risk factors. Epidemiologia. 2006;512-519.

2. Vander Hoorn S, Ezzati M, Rodgers A, Lopez AD, Murray CJL. Capitolo 25: Stima del carico attribuibile di malattia da dati di esposizione e di pericolo. In: Quantificazione comparativa dei rischi per la salute. Ginevra: Organizzazione Mondiale della Sanità; 2004 . p. 2129-40. Disponibile da: https://www.who.int/publications/cra/chapters/volume2/2129-2140.pdf

3. Last JM. Un dizionario di epidemiologia. 4. Oxford University Press; 2001.

4. OMS. Il rapporto sulla salute mondiale 2002 – Ridurre i rischi, promuovere la vita sana. . Ginevra, Svizzera: Organizzazione Mondiale della Sanità; 2002 . Disponibile da: https://www.who.int/whr/2002/en/

5. Murray CJ, Lopez AD. Sulla quantificazione comparabile dei rischi per la salute: lezioni dal Global Burden of Disease Study. Epidemiol-Baltim. 1999;10(5):594-605.

6. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Vander Hoorn S, Murray CJ, il Comparative Risk Assessment Collaborating Group. Selezionati i principali fattori di rischio e l’onere globale e regionale della malattia. Lancet. 2002;360(9343):1347–60.

7. GBD 2017 Risk Factor Collaborators. Valutazione del rischio comparativa globale, regionale e nazionale di 84 rischi comportamentali, ambientali e professionali e metabolici o cluster di rischi per 195 paesi e territori, 1990-2017: un’analisi sistematica per il Global Burden of Disease Study 2017. Lancet Lond Engl. 2018 Nov 10;392(10159):1923-94.