Ieri stavano bene, ora stanno annegando!

L’edema polmonare “flash” (acuto) è una condizione critica comune nel dipartimento di emergenza, e può avere molteplici fattori precipitanti ed eziologie. Dopo aver valutato l’infarto miocardico acuto, le tachiaritmie e le patologie valvolari in base all’esame fisico e all’ECG, il trattamento di questi pazienti si basa sulla ventilazione non invasiva a pressione positiva, sulla riduzione acuta del precarico/del postcarico e su altri ausiliari come gli ACE-inibitori e la furosemide per via endovenosa. L’edema polmonare acuto, nell’ambito dell’insufficienza cardiaca diastolica, può essere una condizione rapidamente reversibile e in genere non richiede una gestione definitiva delle vie aeree, dato il rapido miglioramento che si osserva con un trattamento aggressivo. Dopo aver letto questo post, si spera che avrete una migliore comprensione dell’edema polmonare cardiogeno acuto con una frazione di eiezione conservata e avrete più familiarità con le varie modalità di diagnosi e trattamento in questi pazienti. Ecco qui…

Prima di tutto, il caso:

Una donna di 53 anni con una storia sconosciuta (limitata dalla sua condizione) è stata portata dall’EMS come “notifica STEMI” con AMS e dispnea. Inizialmente sul campo, la paziente ha dimostrato respirazione agonica, crepitii diffusi, edema bilaterale della gamba, elevazioni ST in aVR e depressioni ST diffuse. Il paziente è stato intubato sul campo con etomidato e portato al TUO dipartimento di emergenza.

Quali sono i primi passi?

1. Tubo ET confermato da laringoscopia e/o capnografia a forma d’onda
2. Tachipnea, crepitii diffusi, suoni respiratori bilaterali
3. Tachicardia + diminuzione delle pulsazioni periferiche
4. Movimenti asettici e propositivi

IV: Nitroglicerina 400 mcg in bolo x 2, propofol per sedazione.

O2: Ventilazione meccanica polmonare protettiva: TV 400 RR 16 PEEP 12 O2: 70%

Monitoraggio: HR 124, RR 24, BP 159/87, O2 Sat 89% (inizialmente su BVM)

In ED, il resto dell’esame è invariato.

L’ECG ha mostrato tachicardia sinusale con PACs, minima elevazione ST aVR e diffuse depressioni ST (presumibilmente dovute all’ipossiemia); allargamento LV.

Un’ecografia al letto ha mostrato linee B diffuse in tutti i campi polmonari e una frazione di eiezione normale. CXR ha mostrato una congestione bilaterale senza consolidamento o effusioni.

L’anamnesi supplementare è stata ottenuta dalla famiglia: Il paziente ha una storia di HTN, DM, asma e un “cuore ingrossato”. Non è aderente al suo regime di farmaci. Oggi era in macchina, nel suo solito stato di salute e improvvisamente è diventata a corto di fiato e poi si è alterata. Il giorno precedente, si lamentava di un leggero dolore al petto e di un “dolore da gas” nell’addome superiore.

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Diagnosi

Partiamo dall’inizio e poi restringiamo la discussione al nostro obiettivo. Questo paziente aveva un edema polmonare, che è generalmente classificato in cardiogeno o non cardiogeno; le rispettive eziologie e trattamenti variano ampiamente. Abbiamo discusso l’edema polmonare non cardiogeno qualche settimana fa, che per lo più comporta strategie di ventilazione polmonare protettiva e alcune terapie adiuvanti (vedi qui). Ora discutiamo la diagnosi di edema polmonare cardiogeno, che dipende dall’anamnesi, dall’esame e da alcune modalità diagnostiche tra cui l’ecografia, la misurazione del BNP e la radiografia del torace (CXR).

Ultrasonografia

Molteplici meta-analisi hanno dimostrato l’utilità dell’ecografia a letto nella diagnosi di edema polmonare cardiogeno. È diventato noto nel mondo EM di oggi che le linee B sugli ultrasuoni, specialmente negli apici, sono altamente predittive di edema polmonare; quando combinato con un ecocardiogramma al letto che mostra una diminuzione della frazione di eiezione (EF), questo può suggerire fortemente un’eziologia cardiaca dell’edema polmonare (sensibilità 94%, specificità 92%, +LR 7,4 per le linee B e 4,1 per l’EF ridotta,). Tuttavia, uno studio molto interessante su pazienti con APE legato all’ipertensione (insorgenza<6 ore, SBP>160, risultati CXR di edema polmonare) ha mostrato che la metà dei pazienti con edema polmonare acuto (APE) aveva un EF normale e, cosa più importante, che questo EF normale era invariato tra un ecocardiogramma fatto DURANTE l’episodio acuto e dopo la sua risoluzione. Questo suggerisce che fino al 50% dei pazienti con edema polmonare acuto avrà una disfunzione diastolica isolata, rendendo forse più difficile la diagnosi di edema polmonare cardiogeno. Nel tentativo di differenziare l’APE cardiogeno dall’ARDS in questo contesto, un eccellente studio ha trovato questi risultati polmonari presenti SOLO nell’ARDS: aree risparmiate, scorrimento polmonare assente e consolidamenti, con anomalie della linea pleurica presenti nel 100% dei pazienti ARDS ma solo nel 25% dei pazienti APE.

Interiezione – insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata (HFpEF)

Questo sottogruppo di pazienti con APE ha una frazione di eiezione preservata, nota anche come HFpEF. Mentre questo può essere una parte dei pazienti APE, anche in pazienti con un EF ridotto, la frazione di eiezione misurata durante e dopo la risoluzione dell’episodio di APE erano simili, suggerendo che la disfunzione diastolica può giocare un ruolo importante in APE anche in impostazione di EF ridotto. Questo è ulteriormente supportato in un articolo di Zile et al che ha dimostrato che elevate pressioni diastoliche dell’arteria polmonare erano un fattore significativo nelle esacerbazioni acute indipendentemente dall’EF di base.

Peptide beta-natriuretico

I dati recenti sul BNP hanno dimostrato che è utile come “rule-in” solo a livelli molto alti e più utile come test di rule-out per lo scompenso cardiaco acuto quando è basso. Nella grande meta-analisi di Martindale et al, l’LR negativo di un BNP<100 era 0,11 e il +LR di un BNP>1000 era 7,2.3 L’LR negativo di un NT-proBNP<300 era 0,09 e il +LR di NT-proBNP>1550 era solo 3,1. Tuttavia, questi dati possono diventare più complicati quando l’edema polmonare e la disfunzione cardiaca associati all’APE avvengono rapidamente, presumibilmente ciò che si verifica nelle esacerbazioni dell’HFpEF. Questo comporterebbe una minore dilatazione della parete ventricolare, almeno inizialmente, e quindi porterebbe a livelli più bassi di BNP/NT-proBNP. Questo è suggerito da uno studio che ha riportato che il BNP era più elevato nei pazienti con HFrEF rispetto ai pazienti con HFpEF (media 1320 contro 535).6

Radiografia del torace:

Le radiografie del torace hanno scarse caratteristiche di test per l’APE. Mentre il modello usuale di edema polmonare cardiogeno è una congestione vascolare bilaterale, esiste un sottogruppo di edema polmonare cardiogeno che può presentarsi con un edema unilaterale (~2%). In uno studio di questi pazienti, l’edema era quasi tutto dal lato destro e l’eziologia in tutti i casi era grave rigurgito mitralico. Questi pazienti avevano una mortalità significativamente maggiore (39% rispetto all’8% per l’edema bilaterale), probabilmente a causa del loro ritardo nella diagnosi.

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Edema polmonare cardiogeno acuto ipertensivo

Un breve accenno alla fisiopatologia

Ora abbiamo ristretto la discussione all’edema polmonare cardiogeno e non cardiogeno, e più specificamente, l’edema cardiogeno causato da una crisi ipertensiva (e non da ischemia/insufficienza valvolare/disritmia/stenosi dell’arteria renale). Si tratta di un aumento improvviso delle pressioni sul lato sinistro che porta ad un aumento della pressione capillare polmonare. Questo provoca di conseguenza la filtrazione di liquido povero di proteine attraverso l’endotelio polmonare nell’interstizio polmonare e negli spazi alveolari, con conseguente diminuzione della capacità di diffusione, ipossia e mancanza di respiro. L’aumento compensatorio del tono simpatico e l’attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone causano tachicardia, aumento della SVR e ritenzione di liquidi, con conseguente peggioramento dell’edema polmonare dovuto alla diminuzione dei tempi di riempimento diastolico e all’aumento del postcarico.

Un concetto noto come accoppiamento ventricolo-vascolare è ben riassunto in un articolo di Viau et al. Essenzialmente, l’HTN cronica causa l’irrigidimento vascolare così come l’irrigidimento ventricolare (in HFpEF) e infine la dilatazione ventricolare (in HFrEF). Durante un aumento acuto della pressione sanguigna sistolica, un aumento del postcarico (vascolare) dovrebbe normalmente indurre un aumento accoppiato del volume dell’ictus (ventricolare). Tuttavia in HFpEF, questa risposta ventricolare è inadeguata a causa di una riduzione del precarico (come sappiamo, il cuore è una pompa guidata dall’alimentazione, ma quando è rigido come nell’insufficienza cardiaca, tutta l’alimentazione del mondo non può riempire il LV irrigidito per aumentare lo stroke volume). Questo disaccoppia la corrispondenza ventricolo-vascolare, portando a un marcato aumento delle pressioni endosistoliche. La pressione endosistolica aumentata è ulteriormente aumentata dai grandi vasi arteriosi rigidi che trasmettono più rapidamente la contropressione dalle arteriole più piccole durante la sistole (le arteriole più piccole rappresentano la maggior parte della costrizione dinamica negli episodi ipertensivi acuti). Queste pressioni vengono poi trasmesse ai vasi polmonari portando all’edema polmonare. (Figura 1 da Viau et al, 2015)

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Risoluzione del caso:

La paziente è stata trattata con nitroglicerina per via endovenosa (400mcg in bolo x2 seguita da un’infusione a 200mcg/min) con un significativo miglioramento dell’ossigenazione e dello stato mentale. Le analisi hanno mostrato un BNP molto lievemente elevato (133), una troponina negativa (0,05), leucocitosi (15,2), iperglicemia (300) e un ABG con acidosi respiratoria (pH 7,28). Il paziente è stato inizialmente iniziato con il propofol, ma poi è passato a un’infusione di fentanyl (ricordate, prima l’analgesia per il paziente intubato). Sono stati somministrati enalaprilat 1,25 mg e furosemide 120 mg per via endovenosa. Il paziente è diventato più sveglio ed è stato in grado di seguire i comandi e di tossire a sufficienza, quindi è stata presa la decisione di estubare. I segni vitali erano buoni per 60-90 minuti. Il paziente è stato estubato con successo in BiPAP (12/6 al 50%) ed è stato ricoverato nell’unità di cura cardiaca. Come ricoverato, il paziente ha avuto un’eco ufficiale che ha mostrato una disfunzione diastolica di grado 1 e un EF conservato del 65%.

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Trattamento

Ventilazione a pressione positiva

Una revisione Cochrane del 2013 (n=32 studi) ha concluso che la ventilazione non invasiva a pressione positiva (CPAP o BiPAP) può ridurre significativamente la mortalità (RR 0.66), la necessità di intubazione endotracheale (RR 0,52), e il numero di giorni trascorsi in ICU (0,89 giorni) senza aumentare il rischio di MI durante o dopo il trattamento. Chiaramente questa terapia è benefica ed è diventata uno dei primi strumenti a cui si ricorre nel trattamento di una vasta gamma di patologie legate alla dispnea acuta. Può essere anche un eccellente trattamento iniziale nel paziente dispneico indifferenziato, poiché comporta un rischio minimo. E, nel caso in cui sia necessaria l’intubazione, la ventilazione non invasiva può fornire anche un’eccellente pre-ossigenazione.

Furosemide & Nitrati

Molti argomenti sono stati fatti a favore e contro l’uso della furosemide endovena in una esacerbazione acuta. L’argomento principale a favore dell’uso dei diuretici sono i dati che mostrano un aumento di peso nella maggior parte dei pazienti con insufficienza cardiaca scompensata (soprattutto nella settimana precedente) – questo suggerisce che si tratta di uno scompenso più cronico. Le argomentazioni contro il suo uso sono per lo più fisiologiche, compreso un vecchio studio sulla furosemide per via endovenosa (1985) in pazienti con CHF che ha dimostrato che entro 20 minuti dalla somministrazione, la furosemide per via endovenosa ha causato una diminuzione del volume dell’ictus e un aumento della frequenza cardiaca, della resistenza vascolare sistemica e dei neuro-ormoni come la norepinefrina, la renina e la vasopressina. Tuttavia, c’è il suggerimento che quando la riduzione del postcarico e del precarico è ridotta prima del trattamento con furosemide IV, che questi effetti deleteri possono essere evitati.

Clinicamente, ci sono pochi buoni studi. In uno studio randomizzato e controllato con placebo di furosemide IV in APE ipertensiva, i pazienti non avevano alcuna differenza nella loro dispnea percepita a 1 ora (anche se, probabilmente, questo è un risultato poco rilevante da studiare). Un altro studio pre-ospedaliero ha confrontato varie combinazioni di furosemide, nitrati e morfina mostrando che i nitrati con furosemide tendevano a risultati migliori, ma il 25% dei loro 57 pazienti non aveva un edema polmonare cardiogeno, invalidando ampiamente il loro studio. Un RCT più vecchio che utilizzava l’isosorbide dinitrato ad alte dosi (boli da 3 mg IV x 5) dopo la somministrazione di furosemide ha mostrato una diminuzione dei tassi di intubazione (13% vs 40%) rispetto alla somministrazione di furosemide supplementare e isosorbide dinitrato a basse dosi (1mg/hr IV), suggerendo che forse i nitrati sono un trattamento più importante dei diuretici.

Il trattamento con nitrati ha una solida base fisiologica. Riducono sia il precarico (sapendo che elevate pressioni diastoliche contribuiscono all’APE) che il postcarico, oltre a inibire la risposta neuroendocrina. Una revisione Cochrane del 2013 sui nitrati nelle sindromi acute di insufficienza cardiaca non ha mostrato alcuna differenza significativa tra i nitrati e altri interventi alternativi rispetto ai parametri emodinamici e solo una tendenza verso una diminuzione degli eventi avversi a 3 ore con i nitrati rispetto al placebo. La revisione ha evidenziato una mancanza di prove di alta qualità, e questi risultati erano basati solo in gran parte su uno studio.

Si è discusso molto sulla somministrazione di nitroglicerina ad alte dosi per questi pazienti. Uno studio non controllato nel 2007 di boli da 2 mg di nitroglicerina IV ogni 3 minuti fino a 10 volte ha mostrato che questa terapia era relativamente sicura; l’ipotensione si è sviluppata solo nel 3,5% dei pazienti. Rispetto ai controlli storici (di nuovo, non un disegno di studio ideale), la nitroglicerina ad alte dosi è stata associata a una minore necessità di intubazione (13% vs 26%) e a una diminuzione del ricovero in terapia intensiva (38% vs 80%). Tuttavia, questo studio ha anche usato con parsimonia la CPAP o la NIPPV (7-20%), dimostrando la differenza nell’assistenza abituale al momento dello studio.

Inibitori dell’ACE

L’uso di inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) per via endovenosa è stato suggerito come trattamento aggiuntivo dati i loro effetti di riduzione del postcarico e down-regolazione dell’attivazione neuro-ormonale (sistema renina-angiotensina-aldosterone). Un RCT prospettico ha confrontato il captopril con il placebo dopo il trattamento con furosemide IV, nitrati e morfina. I pazienti che hanno ricevuto captopril per via sublinguale hanno avuto un miglioramento significativamente maggiore nei loro sintomi a 30 minuti (43% di miglioramento vs 25%), e una riduzione non significativa della necessità di ventilazione meccanica (9% vs 20%). Tuttavia, questo studio era limitato dalla mancanza di una misura di risultato convalidata (il miglioramento è stato misurato da un punteggio non convalidato). L’uso del captopril sublinguale è stato associato a una riduzione dei ricoveri in terapia intensiva (OR 0,29) e dell’intubazione (0,16). Fisiologicamente, ci sono dati che suggeriscono che quando sono combinati, i nitrati e il captopril hanno effetti emodinamici benefici e sinergici. In uno studio in cui i due trattamenti sono stati combinati, c’è stata una maggiore riduzione della resistenza vascolare sistemica e polmonare, nonché un maggiore aumento del volume di ictus.

Morfina: No, no!

I risultati del grande registro ADHERE suggeriscono che dare morfina per l’insufficienza cardiaca acuta scompensata era un predittore indipendente di una maggiore mortalità ospedaliera con un odds ratio di 4,8. Studi più recenti suggeriscono una forte associazione tra l’aumento della mortalità e della morbilità (ad esempio, ricoveri in unità di terapia intensiva o tassi di intubazione), anche se la causalità è difficile da stabilire a causa delle metodologie di ricerca. L’evidenza attuale non supporta l’uso di routine della morfina nel trattamento dell’APE.

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Sommario:

1. L’APE cardiogena può essere differenziata dall’APE non cardiogena usando una combinazione di storia, esame fisico, ultrasonografia, BNP
2. L’ultrasonografia al letto è il test più accurato e facilmente disponibile per l’edema polmonare.
3. L’HFpEF è responsabile di una gran parte dell’APE cardiogena.
4. Anche quando non è presente il sovraccarico di volume, l’aumento delle pressioni diastoliche e l’attivazione simpatica giocano un ruolo importante nell’APE.
5. Il trattamento con la ventilazione non invasiva può migliorare la mortalità ed è un’idea eccellente data la sua sicurezza e l’ampio trattamento di molte patologie nel paziente dispneico.
6. I nitrati IV (anche a dosi elevate fino a 2 mg) e gli ACE inibitori IV sono generalmente supportati dalle prove attuali per essere sia sicuri che efficaci, anche se mancano prove di alta qualità.
7. La furosemide IV, se somministrata al paziente con sovraccarico di liquidi, dovrebbe essere data DOPO il trattamento con nitrati e ACE inibitori per evitare un involontario aumento del tono vascolare.
8. Evitare l’uso di morfina in questi pazienti.

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