Background

L’ematoma Extradurale (EDH) è definito come un’emorragia acuta tra la dura madre e la superficie interna del cranio. Un EDH può causare la compressione delle strutture cerebrali locali e un aumento della pressione intracranica. Se la pressione intracranica continua a salire, può verificarsi un’ernia cerebellare che porta alla morte del tronco cerebrale.

I pazienti più comunemente colpiti da ematomi extradurali (EDH) sono maschi adulti di età compresa tra i 20 e i 30 anni.

Eziologia

Un ematoma extradurale è più comunemente causato da un trauma cranico nella regione temporoparietale, in genere a seguito di una caduta, un’aggressione o un infortunio sportivo. Un EDH è associato a una frattura del cranio nel 75% dei casi.

Lo pterion è un punto di riferimento anatomico dove si fondono le ossa parietali, frontali, sfenoidali e temporali. Lo pterione è particolarmente vulnerabile alla frattura perché l’osso in questa posizione è relativamente sottile. L’arteria meningea media (MMA) si trova anche sotto lo pterione e quindi la frattura in questa posizione può portare alla rottura della MMA. Di conseguenza, l’arteria meningea media è coinvolta nel 75% degli ematomi extradurali.

L’EDH può anche verificarsi secondariamente alla rottura di una vena, in particolare se la vena meningea media o i seni durali sono coinvolti.

Raramente, l’EDH può verificarsi secondariamente ad anomalie arterovenose o a disturbi emorragici.

Fisiopatologia

Quando il volume del sangue che fuoriesce dal vaso sanguigno danneggiato nello spazio extradurale aumenta, comincia a strappare lo strato esterno delle meningi, la dura madre, dal cranio.

Questo spesso porta all’ematoma a forma di limone, che è visibile su immagini CT e MRI.

Se l’ematoma extradurale continua ad aumentare di dimensioni, anche la pressione all’interno del cranio (pressione intracranica) aumenta. Senza trattamento, questo aumento di pressione può causare danni al cervello attraverso lo spostamento della linea mediana (spostamento del cervello) e l’ernia tentoriale (vedi figura 2).

Un livello crescente di pressione intracranica (ICP) porterà infine alla morte del tronco cerebrale.

Caratteristiche cliniche

Storia

I sintomi tipici della EDH includono:

• Mal di testa
• Nausea e vomito
• Confusione
• Perdita di coscienza (in genere subito dopo un trauma cranico) seguita da un periodo di lucidità
• Progressiva diminuzione del livello di coscienza (in genere si sviluppa diverse ore dopo il trauma iniziale)

Esame clinico

I segni clinici tipici dell’EDH includono:

• Tenderness del cranio (nel contesto della lesione)
• Confusione
• Riduzione del GCS
• Deficit dei nervi cranici (es.es. paralisi del nervo oculomotore che causa dilatazione fissa della pupilla omolaterale)
• Deficit motori o sensoriali degli arti superiori e/o inferiori (es. emiparesi, parestesia)
• Iperreflessia e spasticità
• Plantare in salita (segno di Babinski)
• Triade di Cushing: una risposta fisiologica all’aumento della pressione intracranica che include bradicardia, ipertensione e respirazione profonda/irregolare.

Indagini

Indagini al letto

Le indagini al letto che possono essere rilevanti includono:

• Glicemia capillare: per escludere l’ipoglicemia come causa di GCS ridotta
• ECG: per escludere il blocco cardiaco come causa della bradicardia

Esami del sangue

Gli esami del sangue rilevanti possono includere:

• FBC: per identificare l’anemia che potrebbe richiedere una correzione
• U&Es: per escludere anomalie elettrolitiche che possono contribuire a una GCS ridotta
• CRP: se si considera un’infezione coesistente
• Coagulazione: per escludere una coagulopatia sottostante
• Gruppo e salvataggio: per permettere la trasfusione di emoderivati, particolarmente importante se il paziente deve andare in teatro

Imaging

CT testa

Una CT testa è l’indagine gold standard in caso di sospetta emorragia intracranica. Questa indagine dovrebbe essere richiesta con urgenza se si sospetta un’emorragia intracranica.

La caratteristica principale della TAC della testa nel contesto dell’EDH è una massa bi-convessa a forma di “limone” (piuttosto che la tipica “forma a banana” associata alle emorragie subdurali). Questa caratteristica forma a limone si sviluppa a causa dell’ematoma che si espande medialmente a causa dell’impossibilità di espandersi oltre i punti in cui la dura è strettamente legata alle linee di sutura del cranio.

Le caratteristiche secondarie sulla TAC della testa possono includere lo spostamento della linea mediana e l’erniazione del tronco encefalico, che sono entrambe indicazioni per un intervento chirurgico precoce.

MRI testa

La RM testa ha pochi vantaggi rispetto alla CT e richiede molto più tempo per eseguire la scansione, rendendola meno ideale nel contesto acuto.

La risonanza magnetica può essere usata nel contesto subacuto per valutare l’evidenza di contusioni cerebrali sottostanti, ischemia o lesioni assonali diffuse.

Radiografia del cranio

La radiografia del cranio non è tipicamente usata nell’indagine dell’EDH, tuttavia se si nota una frattura del cranio sulla radiografia del cranio si dovrebbe eseguire urgentemente una TAC della testa per valutare l’evidenza dell’EDH.

Angiografia cerebrale

L’angiografia cerebrale può essere usata nell’ambiente sub-acuto per valutare una malformazione arterovenosa sottostante che può essere la causa dell’EDH (per esempio se non c’era una storia di trauma).

Gestione

Gestione iniziale

Stabilizzare il paziente

La gestione iniziale di un paziente con sospetta EDH dovrebbe seguire un approccio ABCDE per assicurare che il paziente sia stabile prima di considerare ulteriori opzioni di gestione.

Correzione degli studi di coagulazione

Tutti i pazienti sotto anticoagulazione richiedono agenti inibitori per prevenire ulteriori emorragie ed estensione dell’ematoma EDH. Se un paziente è anticoagulato con warfarin, Beriplex è comunemente usato per sostituire rapidamente i fattori di coagulazione dipendenti dalla vitamina K e normalizzare l’INR. L’ematologia in genere guida l’inversione dell’anticoagulazione.

I pazienti che risultano avere una coagulopatia (es. PT prolungato, trombocitopenia) devono essere discussi con l’ematologia per un consiglio sui trattamenti appropriati (es. plasma fresco congelato, trasfusione di piastrine).

Antibiotici

Possono essere somministrati antibiotici profilattici, in particolare nel contesto di una frattura cranica aperta per ridurre il rischio di infezione intracranica.

Medicina anticonvulsivante

I pazienti che presentano un’EDH acuta sono a maggior rischio di sviluppare crisi epilettiche e quindi possono essere temporaneamente sottoposti a terapia anticonvulsivante per prevenire le crisi (ad esempio levetiracetam, fenitoina).

Agenti per ridurre l’ICP

Il mannitolo può essere usato per via endovenosa per aiutare a diminuire temporaneamente l’ICP (attraverso un effetto osmotico) prima della gestione chirurgica.

I barbiturici possono essere usati per aiutare a ridurre l’ICP e per proteggere il cervello dall’anossia.

Gestione definitiva

La scelta della gestione definitiva varia a seconda della sede, dell’età, delle dimensioni e delle caratteristiche cliniche dell’emorragia.

Gestione conservativa

La gestione conservativa può essere appropriata se l’emorragia è molto piccola con minimo effetto massa (cioè spostamento della linea mediana).

Craniotomia con foro di Burr

La craniotomia con foro di Burr viene spesso eseguita per gestire l’EDH acuta permettendo l’evacuazione dell’ematoma.

Craniotomia da trauma

Una craniotomia da trauma è tipicamente usata nel contesto di un’EDH acuta con un significativo effetto massa per evacuare il sangue, trattare la causa dell’emorragia (per esempio la legatura di un vaso) e ridurre la pressione intracranica.

Emicraniectomia

Se c’è una grande emorragia e/o molto edema cerebrale associato, può essere eseguita un’emicraniectomia (nota anche come craniectomia decompressiva) nel tentativo di prevenire l’ernia del tronco cerebrale e la morte a causa dell’aumento della pressione intracranica.

Gestione post-operatoria

I pazienti richiedono una stretta osservazione durante il periodo post-operatorio, comprese regolari osservazioni neurologiche. L’obiettivo è quello di prevenire qualsiasi insulto secondario (ad esempio, edema, ischemia o infezione). Il monitoraggio della pressione intracranica e la ripetizione della TAC sono utili per individuare i primi segni di deterioramento clinico.

Prognosi

La maggior parte dei pazienti con un ematoma extradurale, anche se relativamente grande, hanno una buona prognosi se ricevono una rapida evacuazione dell’ematoma. Tuttavia, la prognosi peggiora significativamente se l’intervento chirurgico viene ritardato.

Le caratteristiche cliniche associate a una prognosi peggiore includono:

• GCS basso alla presentazione
• Nessuna storia di intervallo lucido
• Anomalie della pupilla
• Rigidità decerebrata
• Lesioni cerebrali preesistenti

Complicazioni

Le complicazioni della EDH includono:

• Infezione: dovuta alla frattura del cranio o come risultato di un intervento operativo
• Ischemia cerebrale: tipicamente si verifica adiacente all’ematoma
• Seizures
• Depressione cognitiva
• Emiparesi
• Idrocefalo dovuto all’ostruzione dei ventricoli
• Lesione del tronco cerebrale: a causa di un aumento significativo della pressione intracranica

Punti chiave

• L’ematoma extradurale (EDH) è definito come un’emorragia acuta tra la dura madre e la superficie interna del cranio.
• Un ematoma extradurale è più comunemente causato da un trauma cranico nella regione temporoparietale, tipicamente in seguito a una caduta, un’aggressione o un infortunio sportivo.
• I sintomi tipici dell’EDH includono mal di testa, nausea/vomito, confusione e riduzione del livello di coscienza.
• I segni clinici tipici dell’EDH includono confusione, deficit dei nervi cranici, deficit motori o sensoriali degli arti, iperreflessia, spasticità, plantari in salita e triade di Cushing.
• L’indagine chiave nell’EDH è una TAC della testa per identificare l’emorragia e informare la pianificazione pre-operatoria.
• La gestione dell’EDH comporta inizialmente la stabilizzazione del paziente seguita da un intervento chirurgico con un burr hole o una craniotomia per evacuare l’ematoma.
• La prognosi dell’EDH è buona se trattata rapidamente, ma povera se la gestione chirurgica è ritardata.
• Le complicazioni includono infezioni, ischemia cerebrale, convulsioni, idrocefalo ed emiparesi.

Revisore

Mr Konstantinos Lilimpakis

Socio Clinico Neurochirurgico

Editore

Samantha Strickland

Studente di medicina di Hull York

1. Immagine modificata originariamente da Mariana Ruiz Villarrea. Pubblicato online il 4 gennaio 2007. Disponibile qui:
2. Rengachary SS (ed.), Ellenbogen RG (ed.). Principi di neurochirurgia, 2a edizione. Elsevier; 2005
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