Introduzione

Con l’introduzione dell’eparina nella pratica clinica negli anni 40, i chirurghi sono stati in grado di eseguire operazioni complesse utilizzando questo anticoagulante per prevenire e/o trattare coaguli ostruttivi. La disponibilità, la sicurezza generale e le prestazioni dell’eparina hanno aperto la porta a procedure come l’emodialisi, la chirurgia a cuore aperto e i trapianti d’organo. Oggi, le eparine sono utilizzate per la profilassi e il trattamento di un elenco in espansione di condizioni mediche e procedure chirurgiche e interventistiche. Si stima che 12 milioni di pazienti ricevano una qualche forma di eparina ogni anno negli Stati Uniti.

Nei decenni successivi alla sua introduzione, tuttavia, è stato riconosciuto un effetto avverso paradossale dell’eparina. In una piccola percentuale di pazienti, c’era un calo inspiegabile della conta delle piastrine dopo diversi giorni di terapia con eparina. In genere, una bassa conta piastrinica di fronte all’anticoagulazione comporta il rischio di una complicazione emorragica. Invece i pazienti con questa “trombocitopenia indotta dall’eparina” (HIT) erano a rischio di trombosi venosa e arteriosa. La trombosi HIT (HITT) richiede la sospensione dell’eparina che aggraverebbe piuttosto che risolvere questa insolita condizione di coagulazione. In assenza di una terapia alternativa efficace, la HITT può progredire verso complicazioni tromboemboliche tra cui la trombosi venosa profonda, l’embolia polmonare, l’infarto miocardico e l’ictus. A seconda della popolazione dei pazienti, la HIT si verifica nello 0,5-5% dei pazienti che ricevono eparina per 5 o più giorni. Dei pazienti con HIT, il 30-72% sviluppa complicazioni trombotiche con il 10% di rischio di amputazione degli arti e il 20-30% di rischio di morte. La difficoltà di gestione e le conseguenze devastanti della sindrome HIT(T) hanno incoraggiato un’abbondante ricerca sulla patogenesi della HIT, con l’obiettivo di ridurre al minimo il rischio di sviluppare la HIT(T) e scoprire farmaci anticoagulanti alternativi sicuri ed efficaci.

I primi ricercatori hanno determinato che l’agente responsabile della HIT era un anticorpo attivante le piastrine che causava il consumo delle piastrine e uno stato ipercoagulabile. Il sospetto iniziale di un coinvolgimento immunitario nella HIT, basato sull’intervallo di 5-15 giorni tra l’esposizione all’eparina e la comparsa dei sintomi, è stato confermato dimostrando che i sieri dei pazienti con HIT o la sua frazione IgG causavano l’attivazione delle piastrine del donatore in presenza di eparina in vitro. Tuttavia l'”anticorpo dell’eparina” non poteva essere isolato. Dopo un decennio, i ricercatori scoprirono che l’antigene della HIT non era l’eparina stessa, ma piuttosto un complesso specifico dell’eparina con una proteina piastrinica endogena, il fattore 4 delle piastrine (PF4). Molte ricerche sono state dedicate a valutare le specificità del titolo, dell’isotipo e dell’avidità degli anticorpi PF4/eparina e le caratteristiche, la durata o il dosaggio del farmaco eparinico che sono più strettamente legati alla patologia della HIT. Un numero molto inferiore di rapporti si occupa del ruolo del PF4 nel rischio di immunogenesi (sviluppo) e patogenesi (funzione) degli anticorpi della HIT. Questa revisione sottolinea il ruolo centrale che la disponibilità dell’antigene PF4 gioca nella HIT.

Fattore 4 delle piastrine

Il fattore 4 delle piastrine (PF4), noto anche come chemochina CXCL4, è una proteina cationica di 7,8 kDa che forma tetrameri a pH e forza ionica fisiologici. PF4 viene rilasciata dagli alfa-granuli delle piastrine attivate come un complesso con un trasportatore proteoglicano condroitin solfato. Scompare rapidamente dal plasma mentre si trasferisce al solfato di eparano di maggiore affinità sulle cellule endoteliali, inibendo l’attività antitrombina (AT) locale e promuovendo così la coagulazione. Oltre al suo ruolo nell’emostasi, PF4 ha molti altri effetti biologici, che possono anche dipendere dalla sua associazione con glicosaminoglicani extracellulari (GAGs); questi sono stati rivisti altrove .

Ruolo di PF4 nell’immunogenesi della HIT (sviluppo di anticorpi)

Oltre alla presenza di eparina durante la terapia anticoagulante la formazione di complessi immunogenici che provocano anticorpi dipende dalla disponibilità di PF4 . Il livello plasmatico di PF4 è proporzionale all’entità e alla durata dell’attivazione piastrinica e del turnover di PF4, dipendendo in larga misura dallo stato clinico sottostante di ogni paziente. Un aumento dei livelli di PF4 si osserva nelle malattie infiammatorie o infettive, nel diabete, nelle malattie cardiovascolari e renali, nell’aterosclerosi e in altre condizioni che riguardano la salute vascolare o in risposta a procedure mediche traumatiche o al bypass cardiopolmonare. Dopo il rilascio dalle piastrine attivate, PF4 si associa rapidamente con solfato di eparano sulle cellule endoteliali e può essere riportato in circolazione da eparina, per la quale ha una maggiore affinità. Questo pool di PF4 rilasciabile dall’eparina (HR-PF4) può essere valutato misurando il PF4 plasmatico prima e dopo l’iniezione di eparina; le dosi successive di eparina rilasciano meno PF4 per un intervallo legato al tasso di accumulo di PF4 sull’endotelio. HR-PF4 è un’altra misura della disponibilità di PF4. Rispetto ai soggetti sani di controllo, è stato dimostrato un livello e un tasso più elevato di ristabilimento del PF4 extracellulare in diverse popolazioni di pazienti, compresi quelli con diabete, aterosclerosi renale, cardiovascolare o malattia coronarica. La malattia sottostante, specialmente quando è associata all’attivazione piastrinica, ha un impatto sulla disponibilità di PF4 e sulla probabilità di formazione di complessi multimolecolari PF4/eparina.

La disponibilità di PF4 è influenzata sia dall’attivazione piastrinica acuta che cronica, e logicamente gioca un ruolo nel rischio di generazione di anticorpi PF4/eparina nel contesto della terapia anticoagulante. Questo suggerisce una spiegazione per l’osservazione comune che popolazioni specifiche di pazienti sono note per essere a maggior rischio di sviluppare anticorpi HIT. Quindi è importante riconoscere che oltre al tipo, alla dose e alla durata della terapia eparinica, ci sono variabili relative al paziente che sono importanti nella valutazione del rischio per la generazione di anticorpi HIT.

Ruolo del PF4 nella patogenesi della HIT (funzione anticorpale)

È ben documentato in letteratura che la presenza di anticorpi HIT non causa trombocitopenia o trombosi nella maggioranza dei pazienti sieropositivi. È quando alcuni anticorpi HIT legano il loro antigene PF4, formando immunocomplessi, che la successiva attivazione piastrinica mediata dal recettore Fc-gamma si verifica e può portare a trombocitopenia e/o trombosi. Quindi la sindrome HIT dipende non solo dalla presenza di anticorpi HIT di sufficiente titolo e specificità ma anche dalla presenza del target antigenico PF4. Molte delle condizioni che aumentano il rischio di formazione di anticorpi causando l’attivazione piastrinica e il rilascio di PF4 (come descritto sopra), allo stesso modo aumentano il rischio di conseguenze cliniche dovute all’attivazione piastrinica mediata dal complesso immunitario degli anticorpi HIT.

In contrasto con l’immunogenesi (formazione di anticorpi), che dipende dalla presenza di eparina, la patogenesi HIT (funzione anticorpale) può avvenire dopo la cessazione della terapia anticoagulante, definita “HIT ritardata”. Gli studi hanno dimostrato che il PF4 legato ai glicosaminoglicani sulla superficie delle cellule endoteliali, dei monociti e delle piastrine può presentare l’antigene target dell’anticorpo HIT. Quindi il bersaglio antigenico della HIT può essere disponibile in assenza di eparina, quando il PF4 dalle piastrine attivate si associa ai GAG sulle cellule vascolari. Non ci sono prove che suggeriscono che il PF4 associato ai GAG extracellulari inizi la formazione di anticorpi; tuttavia, gli anticorpi della HIT derivanti dall’esposizione all’eparina possono legarsi a questi siti e formare complessi immunitari antigene-anticorpo della HIT. Infatti, le complicazioni trombotiche legate alla HIT si verificano spesso nei siti di danno vascolare da posizionamento del catetere o nei siti chirurgici, dove il PF4 può accumularsi ad alti livelli. Molte situazioni, sia durante che dopo l’ospedalizzazione, possono influire sul livello di attivazione delle piastrine e portare ad un aumento del PF4 associato al GAG, e potenziale antigene bersaglio della HIT. Condizioni di salute croniche come l’aterosclerosi, il diabete o l’ipercolesterolemia, così come casi spontanei/isolati di infezioni o lesioni, per esempio, potrebbero cambiare la probabilità che la HIT si verifichi in pazienti sieropositivi aumentando l’attivazione piastrinica e la disponibilità dell’antigene bersaglio PF4. Attualmente i sistemi di punteggio, basati sulla valutazione della presentazione clinica, insieme alle misure di laboratorio del titolo, dell’isotipo e della funzionalità in vitro degli anticorpi PF4/eparina sono la base della valutazione della probabilità di HIT clinica. I fattori legati al paziente, tra cui lo stato di attivazione delle piastrine e il turnover dei PF4 giocano certamente un ruolo nel rischio di HIT. Ulteriori ricerche saranno necessarie per capire come valutare questi fattori per migliorare la previsione del rischio.

Complessi PF4/eparina

Lo sviluppo e la funzionalità degli anticorpi della HIT dipendono non solo dalla disponibilità di PF4, ma soprattutto dal livello di PF4 in relazione all’eparina (o altri GAG) . Il legame tra il tetramero cationico PF4 e l’eparina, o altri anioni polimerici, avviene tramite interazioni elettrostatiche relativamente aspecifiche, e le dimensioni e le caratteristiche dei complessi risultanti sono governate dalla concentrazione di ciascuno. Numerosi studi in vitro sono stati condotti utilizzando anticorpi isolati da pazienti con HIT per definire le caratteristiche dei complessi PF4/eparina che sono più antigenici (cross-reattivi). Questi studi indicano che i complessi formati a rapporti quasi equimolari di PF4 ed eparina sono correlati al legame ottimale degli anticorpi. Con proporzioni più alte di eparina, i complessi sono più piccoli e non si legano per formare immunocomplessi di anticorpi HIT attivanti le piastrine. I rapporti tra il fattore 4 piastrinico e l’eparina (PHR) nell’intervallo da 3:1 a 0,7:1 danno luogo a complessi ultragrandi (ULC) con carica superficiale neutra netta e schiere di tetrameri PF4 strettamente approssimati. Si ritiene che questi complessi PHR unici, quasi equimolari, causino cambiamenti conformazionali all’interno e/o tra i tetrameri PF4, che espongono i neoepitopi che rappresentano il sito di legame degli anticorpi HIT.

Studi sperimentali e clinici trovano una distinzione tra antigenicità e immunogenicità, cioè, tra legame anticorpale o cross-reattività, e formazione di anticorpi o sieroconversione. Esperimenti che impiegano un modello di topo per studiare l’immunogenesi della HIT hanno dimostrato che i complessi PF4 di topo (mPF4)/eparina, ma non mPF4 da solo, causano lo sviluppo di anticorpi mPF4/eparina-reattivi. Più alta era la concentrazione dei complessi mPF4/eparina, maggiore era la formazione di anticorpi. Uno studio alquanto sorprendente ha dimostrato che mentre i rapporti mPF4/ eparina equimolari e con carica neutra hanno prodotto i complessi più grandi e più antigenici, i complessi più piccoli e ad alto PHR (cioè PF4>>eparina) con carica superficiale netta positiva hanno causato una maggiore formazione di anticorpi mPF4/ eparina. Diversi studi clinici concludono che il rischio di sieroconversione alla HIT è molto minore con le eparine a basso peso molecolare (LMWH) rispetto all’eparina non frazionata, tuttavia nei test in vitro, le LMWH reagiscono in modo incrociato con gli anticorpi HIT per causare la massima attivazione piastrinica. Casi di sieroconversione degli anticorpi HIT sono stati riportati in pazienti trattati con il pentasaccaride fondaparinux. Sorprendentemente, gli anticorpi generati dal fondaparinux reagiscono in modo incrociato con eparina e LMHWs, ma non con il fondaparinux, in vitro. Così i complessi PF4/eparina che legano il maggior numero di anticorpi HIT potrebbero non essere identici a quelli che provocano la generazione di anticorpi de novo .

È anche interessante considerare che i rapporti anticoagulanti di PF4 ed eparina differiscono da quelli dei complessi antigenici o immunogenici. Solo l’eparina in eccesso di PF4 ha effetto anticoagulante. L’eparina è neutralizzata dai PF4 presenti in vitro nei PHR fino a 0,42:1 (cioè PF4<eparina). L’eparina verrebbe neutralizzata dai complessi PF4/eparina nell’intervallo equimolare associato al legame massimo dell’anticorpo HIT. È difficile attribuire il processo di immunizzazione ai rapporti PF4/eparina che sarebbero presenti durante un’efficace anticoagulazione. Al contrario, la possibilità che i PHR più alti possano essere più immunogenici spiegherebbe perché un’esposizione minima all’eparina, come le vampate di eparina, e un dosaggio relativo più basso, come l’eparina profilattica o terapeutica, sono spesso altamente immunogenici. Mentre molto è stato appreso sulle caratteristiche fisiochimiche dei complessi PF4/eparina in cui sono esposti i siti di legame degli anticorpi della HIT, la natura dell’immunogeno in vivo è meno ben compresa.

PF4 e immunità innata

Con la scoperta che uno specifico complesso PF4/eparina era l’antigene della HIT, sembrava che la “estraneità” della conformazione PF4 legata all’eparina suscitasse la risposta immunitaria e la generazione di anticorpi. Tuttavia, studi che utilizzavano anticorpi isolati da pazienti affetti da HIT hanno presto dimostrato che anche il PF4 legato ad altri glicosaminoglicani poteva essere bersaglio degli anticorpi PF4/eparina. Questi anticorpi si legano anche a PF4 su cellule endoteliali, monociti o piastrine, o a PF4 immobilizzato su superfici anioniche. Mentre il neoepitopo conformazionale può essere esposto da altri partner di legame PF4, nessuno è immunogenico come l’eparina non frazionata. Cioè, erano molto meno propensi a suscitare la formazione di anticorpi de novo, suggerendo che l’impulso per la risposta immunitaria della HIT può essere più complesso della presenza di un cambiamento conformazionale in una auto-proteina.

La risposta immunitaria HIT ha diversi aspetti unici e non è ancora completamente compresa. Le risposte immunitarie adattative, o acquisite, sono caratterizzate da anticorpi specifici per l’antigene dell’isotipo IgG e dalla memoria immunitaria per una risposta efficiente alla successiva esposizione all’antigene. Le risposte acquisite sono relativamente lente a verificarsi, poiché le cellule B che producono anticorpi lavorano con le cellule T che riconoscono gli epitopi specificamente presentati del bersaglio. Una risposta più immediata e meno specifica delle cellule B si verifica in risposta a classi generiche di organismi patogeni ed è indipendente dall’esposizione passata. Questa rapida risposta innata è caratterizzata da una popolazione meno specifica e più transitoria di anticorpi IgM. La risposta immunitaria della HIT è unica. È caratterizzata da anticorpi specifici PF4/GAG che si manifestano solo dopo alcuni giorni di esposizione all’eparina. Nonostante la rapida comparsa, gli anticorpi HIT sono spesso dell’isotipo IgG. Tuttavia, i titoli anticorpali della HIT diminuiscono rapidamente e non c’è una risposta delle cellule B di memoria. L’immunogenesi della HIT non è tipica né della risposta innata né di quella adattativa, ma condivide le caratteristiche di ciascuna.

Oltre al loro ruolo nell’emostasi, le piastrine sono sempre più riconosciute come cellule effettrici immunitarie. PF4 è un membro di una famiglia altamente conservata di polipeptidi effettori della difesa dell’ospite, le kinocidine, che mostrano sia attività antimicrobica che chemiotattica dei leucociti e svolgono un ruolo nelle azioni dei sistemi immunitari innati e adattativi. PF4 e altre kinocidine contengono una firma cationica, motivo anfipatico che interagisce con e interrompe le membrane lipidiche cariche. Nel suo ruolo antimicrobico, PF4 si lega a specifiche specie di batteri, funghi e parassiti facilitando le risposte di difesa immunitaria.

Questo ruolo immunitario innato di PF4 può aiutare a spiegare l’insolita risposta immunitaria a PF4 in presenza di eparina. Nel suo ruolo antimicrobico, PF4 si lega ai componenti anionici delle superfici batteriche. Si è scoperto che il PF4 legato ai batteri può essere usato per arricchire per affinità gli anticorpi della HIT dai sieri dei pazienti, dimostrando così che gli anticorpi generati in risposta alla terapia con eparina reagiscono in modo incrociato con gli epitopi PF4 esposti sulle cellule batteriche. Si stanno inoltre accumulando prove che è vero il contrario, cioè che gli anticorpi che si formano naturalmente in risposta alle infezioni microbiche riconoscono i complessi PF4/eparina. Gli anticorpi IgG e IgM PF4/eparina-reattivi sono stati rilevati fino al 6% della popolazione normale. Individui altrimenti sani con un’infezione batterica parodontale, ma non esposti all’eparina, hanno anticorpi PF4/heparin-cross reattivi misurabili in proporzione alla gravità della loro malattia. E la “HIT spontanea” è stata descritta in pazienti che hanno sviluppato sintomi clinici e anticorpi HIT-reattivi senza una storia di esposizione all’eparina, soprattutto nei casi di recente infezione batterica. Quindi una risposta immunitaria a bersagli microbici endogeni legati al PF4 potrebbe spiegare la comparsa di anticorpi cross-reattivi PF4/eparina in pazienti naïve all’eparina o le osservazioni comuni che i pazienti gravemente malati o settici sono a maggior rischio di sviluppare la HIT in presenza di eparina. Questi studi suggeriscono una somiglianza tra PF4 legato ai microbi e PF4 legato all’eparina o alle cellule vascolari.

Un test diretto del concetto che gli antigeni target endogeni legati a PF4 assomigliano all’antigene generato dall’eparina durante la terapia anticoagulante ha utilizzato un modello murino di sepsi batterica polimicrobica e ha dimostrato che l’esposizione batterica ha portato allo sviluppo di anticorpi PF4/eparina-reattivi con un corso temporale di una tipica risposta immunitaria primaria. Questi studi supportano il concetto che gli anticorpi della HIT possono assomigliare agli anticorpi naturali provocati dal PF4 che funziona come un agente antimicrobico. Questo fornisce un contesto per capire come la terapia anticoagulante può provocare la formazione di anticorpi, come la presenza di PF4 in complessi con eparina o espresso sulla superficie delle cellule vascolari può imitare la presentazione di PF4 legato a un patogeno, innescando una risposta immunitaria innata protettiva.

Eparina come adiuvante immunitario

Le proteine solubili naturali sono scarsamente immunogeniche in assenza di un adiuvante come l’allume o varie emulsioni di olio, che sono state usate empiricamente come agenti immunostimolatori. Gli adiuvanti organizzano gli epitopi antigenici di superficie; le proteine espresse in modo ripetitivo e ordinato sono molto più immunogeniche che in forma solubile, e possono collegare direttamente i recettori delle cellule B (BCR). L’eparina mostra PF4 in matrici strettamente distanziate, ripetitive, simili a creste, creando epitopi ripetuti polimerici. A questo proposito, l’eparina può servire come un adiuvante che si traduce in una risposta innata-immunitaria a PF4.

Le cellule del sistema immunitario esprimono una varietà di recettori di riconoscimento del modello (PRRs), compresi i recettori toll-like (TLRs). Questi recettori rispondono a modelli molecolari associati ai patogeni (PAMPs) che sono caratteristici di gruppi di patogeni, ma distinti dal “sé”, permettendo a un numero limitato di recettori di riconoscere una grande varietà di patogeni. I recettori di riconoscimento dei pattern sono “rivelatori di minacce” che avviano segnali ad altre cellule immunitarie. Sta diventando chiaro che i coadiuvanti comunemente usati attivano i PRR e che le risposte immunitarie innate sono centrali per la loro efficacia. Infatti, recentemente c’è un’attenzione alla scoperta di nuovi ligandi di PRR da utilizzare come adiuvanti per aumentare l’efficienza dello sviluppo dei vaccini. È possibile che specifici complessi PF4/eparina mostrino la conformazione antimicrobica di PF4 come modello molecolare patogeno e attivino questi recettori. L’eparina aumenta anche l’immunogenicità dei partner di legame cationici, come IL-8, peptide-2 attivante i neutrofili e solfato di protamina. Esperimenti di immunizzazione nei topi hanno dimostrato che l’eparina aumenta l’immunogenicità delle proteine cationiche, protamina e lisozima, e che le risposte immunitarie assomigliano alla sieroconversione PF4/eparina. Quindi, un’ipotesi è che l’eparina funzioni come un adiuvante, creando motivi peptidici che agiscono come agonisti per i recettori di riconoscimento del modello immunitario innato.

L’attivazione dei TLR è centrale sia per le risposte immunitarie innate che adattative. TLR specifici rispondono a particolari classi di patogeni, generando un profilo unico e specifico del contesto di segnali di citochine che modulano l’ampiezza e la struttura fine della risposta anticorpale delle cellule B. In questo modo, il riconoscimento immunitario innato dei PAMP fornisce informazioni sulla natura di un patogeno per attivare e orchestrare la risposta effettrice adattativa più efficace. L’impegno prolungato del recettore è necessario per la differenziazione e la proliferazione dei linfociti e delle cellule dendritiche per produrre plasmacellule con IgG ad alta affinità e cellule B di memoria. Al contrario, per neutralizzare rapidamente gli agenti patogeni che si replicano, una risposta più rapida può essere evocata dall’attivazione mediata dagli agonisti TLR delle cellule dendritiche e di specifici sottogruppi di cellule B per produrre IgM e IgG e IgA commutate in classe attraverso un percorso indipendente dalle cellule T. La co-stimolazione dei TLR e dei BCR può avviare rapide risposte anticorpali antimicrobiche per contenere i carichi di patogeni fino al picco delle risposte anticorpali dipendenti dalle cellule T. L’equilibrio tra la risposta immunitaria innata e quella adattativa potrebbe dipendere dalla concentrazione e dalla durata dell’esposizione all’antigene. Nel caso della HIT, un alto livello persistente dell’antigene bersaglio PF4 potrebbe sostenere una risposta immunitaria adattativa, mentre un’esposizione più transitoria potrebbe risultare solo nella produzione di anticorpi indipendenti dalle cellule T con l’assenza di una risposta di memoria immunitaria. C’è evidenza di entrambi i tipi di risposta immunitaria nella HIT. L’ipotesi che i complessi di PF4 con l’eparina assomiglino ad un modello molecolare patogeno conservato abbastanza da attivare i TLR può aiutare a spiegare gli aspetti dell’immunogenesi della HIT.

Strategie di prevenzione/trattamento

Ad oggi, le strategie per prevenire o trattare la HIT si sono concentrate sulla minimizzazione dell’uso dell’eparina non frazionata a favore dei LMWH o degli inibitori diretti della trombina. Questi anticoagulanti alternativi hanno importanti svantaggi: sono più costosi e complessi da gestire rispetto all’eparina e comportano un rischio di sanguinamento complicato dall’assenza di agenti inibitori efficaci. Concentrarsi sul ruolo centrale del PF4 nella patogenesi della HIT ci permette di apprezzare nuovi approcci per prevenire o trattare questa sindrome.

Come discusso sopra, gli anticorpi della HIT sono necessari ma non sufficienti a causare l’intensa attivazione piastrinica che porta alla trombocitopenia e/o alla trombosi. La formazione di immunocomplessi che attivano le piastrine dipende dalla disponibilità dell’antigene bersaglio PF4, e il rischio di HIT è quindi più alto in contesti caratterizzati da un intenso rilascio di PF4. È logico che ridurre al minimo la disponibilità di PF4 o altrimenti prevenire la formazione di complessi PF4/eparina sarebbe strategie per abrogare il rischio di immunogenesi e patogenesi degli anticorpi HIT.

Una tale strategia è stata suggerita dall’osservazione di pazienti con ipercolesterolemia familiare. Questi pazienti non raggiungono un’adeguata riduzione del colesterolo delle lipoproteine a bassa densità (LDL) attraverso la dieta o la terapia con statine e possono essere sottoposti a frequenti trattamenti di aferesi delle LDL. Nonostante l’esposizione ripetuta all’eparina e la predisposizione alla malattia vascolare, l’incidenza della HIT è bassa in questa popolazione. Sulla base di questa osservazione, i ricercatori hanno studiato il livello di PF4 nel plasma e sulla superficie delle piastrine prima e dopo l’aferesi. Sia il plasma che il PF4 di superficie sono stati significativamente ridotti dalla procedura. Questo potrebbe spiegare la mancanza di immunogenesi nonostante la frequente esposizione all’eparina in questi pazienti. Inoltre questo potrebbe rivelarsi una strategia terapeutica per ridurre la disponibilità dell’antigene in pazienti sieropositivi ad alto rischio di HIT.

La presentazione dell’antigene bersaglio PF4 deriva dalle proprietà fisiochimiche dei complessi di eparina e tetrameri PF4 formati e sostenuti a rapporti molari specifici. In questi complessi altamente ordinati il legame dell’eparina permette una stretta approssimazione degli aminoacidi specifici sui tetrameri PF4 che creano l’epitopo antigenico. Due studi recenti dimostrano che interrompere l’organizzazione tetramerica di PF4 mediante sostituzioni di aminoacidi o mediante piccole molecole inibitrici mirate all’interfaccia dimer-dimero impedisce la formazione di ULCs. I complessi della variante PF4 e dell’eparina sono stati scarsamente riconosciuti dagli anticorpi HIT, e le molecole antagoniste PF4 hanno inibito l’attivazione piastrinica mediata dagli anticorpi HIT. Questi studi dimostrano che le strategie per alterare o diminuire l’antigene bersaglio PF4 possono portare a nuovi approcci terapeutici per il trattamento della HIT.

In generale, gli epitopi antigenici sono esposti quando PF4 si lega a qualsiasi farmaco anticoagulante eparina-derivato. Oltre alla sua attività anticoagulante, l’eparina ha potenti proprietà antinfiammatorie; tuttavia, il rischio di sanguinamento ne impedisce l’uso per indicazioni non trombotiche. L’eparina desolfatata nelle posizioni 2-O e 3-O (ODSH) mantiene le proprietà antinfiammatorie ma ha una ridotta attività anticoagulante. ODSH mantiene la capacità di legarsi e formare complessi con PF4, tuttavia, non provoca l’attivazione piastrinica in presenza di anticorpi HIT, suggerendo che non espone il bersaglio antigenico PF4. ODSH può competere con l’eparina immobilizzata per il legame PF4 e può spostare PF4 dalle superfici cellulari. Quando combinato con l’eparina, ODSH riduce l’immunogenicità in vivo e migliora l’attivazione piastrinica mediata dall’anticorpo HIT in vitro. Se usato insieme, la capacità dell’ODSH di sequestrare una parte dei PF4 disponibili senza generare complessi immunogenici può essere un modo efficace per spostare il rapporto PF4/eparina verso complessi meno antigenici. Inoltre, la disponibilità di meno PF4 per bloccare il legame AT e causare la neutralizzazione dell’eparina potrebbe potenzialmente aumentare la potenza anticoagulante. Quindi le proprietà antinfiammatorie e non anticoagulanti di ODSH possono essere utili per aumentare la sicurezza e l’efficacia di altri anticoagulanti. È un vantaggio particolare che l’ODSH sia già stato sottoposto a prove che dimostrano che può essere somministrato in modo sicuro agli esseri umani.

Conclusioni

Un fattore determinante per il rischio che gli anticorpi HIT siano suscitati come risultato della terapia anticoagulante con eparina è la presenza di PF4. La presenza di PF4 determina anche se gli anticorpi HIT porteranno a trombocitopenia e/o trombosi perché solo i complessi immunitari di anticorpo più antigene bersaglio, non gli anticorpi da soli, mediano l’attivazione patogena delle piastrine. Questa rassegna presenta l’ipotesi che l’eparina serva da adiuvante, che facilita la formazione di anticorpi esponendo il PF4 in un motivo riconosciuto come pattern molecolare associato al patogeno, un agonista per i recettori di riconoscimento del modello sulle cellule immunitarie. Le tecniche volte a sequestrare PF4 o a minimizzare la sua alterazione conformazionale sono aree di ricerca promettenti per sviluppare interventi clinici efficaci per prevenire o trattare la HIT.