Agosto 26, 2011 – la chemioterapia può essere salvavita per un paziente di cancro, ma l’esposizione involontaria a questi potenti agenti può essere in pericolo la vita degli operatori sanitari. L’esposizione alla “chemio di seconda mano” può conferire rischi significativi per la salute, come effetti immediati del sistema nervoso, effetti riproduttivi acuti e a lungo termine (ad esempio, infertilità e aborto spontaneo) e un successivo rischio per tumori maligni ematologici.

Secondo un nuovo studio, pubblicato online il 16 agosto in BMJ Quality & sicurezza, il tasso complessivo di esposizione alla pelle o agli occhi nell’ultimo anno tra infermieri che lavorano in ambienti ambulatoriali, era 16.9%.

Gli autori hanno trovato che un ambiente di lavoro favorevole, carichi di lavoro infermieristico inferiore e l’aderenza alla verifica della chemioterapia a 2 infermieri sono stati associati con esposizione ridotta.

C’è stata una grande spinta per la sicurezza dell’ago, ma la gestione sicura della chemioterapia non riceve molta attenzione. “Abbiamo ridotto al minimo gli incidenti di puntura dell’ago in modo che siano eventi rari che suscitano una risposta robusta da parte degli amministratori”, ha detto l’autore principale Christopher Friese, RN, PhD, assistente professore presso l’Università del Michigan School of Nursing, Ann Arbor. “Gli infermieri vanno immediatamente per la valutazione e il trattamento profilattico. Ma non abbiamo questo con l’esposizione alla chemioterapia.”

Ma non abbiamo questo con l’esposizione alla chemioterapia.

“Penso che le aree non sfruttate siano l’uso coerente di dispositivi di protezione individuale e lo smaltimento sicuro di farmaci/tubazioni”, ha detto a Medscape Medical News. “Ciò che davvero si riduce alla formazione e al cambiamento di comportamento. Senza dubbio queste cose sono difficili da modificare”.

Il dottor Friese suggerisce che bisogna dedicare più tempo a questi problemi. “La chiave è ottenere infermieri praticanti a pensare in modo diverso sul loro approccio alla gestione di questi agenti”, ha detto.

Esposizione accidentale sottovalutata?

È anche possibile che l’esposizione accidentale sia stata sottovalutata dagli infermieri. “Parlando con gli infermieri delle nostre scoperte, abbiamo anche imparato che pochissimi segnalano fuoriuscite, perdite, e così via, ai loro manager”, ha detto il dottor Friese. Questo riduce la capacità dei manager di risolvere i problemi della pratica corrente per migliorare la sicurezza”.”

“Ho la sensazione che gli infermieri siano imbarazzati quando si verificano le fuoriuscite”, ha aggiunto. “Proprio come ci siamo concentrati su una cultura senza colpe per la sicurezza dei pazienti, è il momento di fare lo stesso per la sicurezza dei dipendenti”.

Mancanza di regolamenti

Le cure che una volta erano fornite in ospedale sono ora sempre più fornite in ambienti ambulatoriali, e la somministrazione della chemioterapia è anche in gran parte somministrata da infermieri. Ma nonostante i rischi associati all’esposizione a questi agenti, non esiste un quadro normativo per la somministrazione della chemioterapia in ambienti oncologici ambulatoriali. L’Istituto nazionale per la sicurezza e la salute sul lavoro ha emesso un avviso nel 2004 sull’esposizione professionale a farmaci antineoplastici e altri farmaci pericolosi, che fa forse il caso più forte per quanto riguarda i pericoli associati a questi farmaci.

All’inizio del documento, un importante e minaccioso boxed warning afferma:

“Lavorare con o vicino a farmaci pericolosi in ambienti sanitari può causare eruzioni cutanee, infertilità, aborto, difetti di nascita, e possibilmente leucemia o altri tumori.”

Tuttavia, l’allarme è consultivo e non ha alcuna applicazione normativa. Il Centers for Medicare and Medicaid Services esegue anche poca supervisione sulla consegna della chemioterapia, nota l’autore.

Nel 2009, l’American Society of Clinical Oncology (ASCO) e l’Oncology Nursing Society (ONS) hanno emesso standard di sicurezza volontari per la somministrazione della chemioterapia in ambiente ambulatoriale (J Clin Oncol. 2009;27:5469-5475). Tuttavia, non si sa quante pratiche stiano incorporando questi standard, e finora, solo 74 sono certificate dalla Quality Oncology Practice Initiative dell’ASCO per l’aderenza agli standard.

I 17 standard che sono stati valutati per la certificazione Quality Oncology Practice Initiative sono in gran parte orientati alla sicurezza del paziente e non affrontano le pratiche di manipolazione sicura e le politiche correlate, sottolineano il dottor Friese e i coautori. Inoltre, non c’è attualmente alcun meccanismo in atto per monitorare le esposizioni involontarie alla chemioterapia o le condizioni in cui l’esposizione si è verificata.

Carichi di lavoro e cultura della sicurezza

La maggior parte della chemioterapia è consegnata in ambienti ambulatoriali, evidenziando così l’importanza di questo studio, ha commentato Martha Polovich, PhD, RN, direttore associato della pratica clinica presso il Duke Oncology Network, Durham, North Carolina, che è stato contattato per un commento esterno.

“Questo studio è utile in quanto mostra come la sicurezza è influenzata – non solo per i pazienti ma per i dipendenti”, ha detto il dottor Polovich, che è anche uno dei coautori delle linee guida ASCO/ONS. “C’è una variazione tra le pratiche, ma il carico di lavoro è stato uno dei fattori più significativi per il rischio di esposizione, ha sottolineato il dottor Polovich. “Il carico di lavoro degli infermieri è stato collegato ad altri problemi nell’assistenza sanitaria”, ha detto. “Questo non è nuovo nel settore, che il carico di lavoro è legato alla sicurezza. Lo sappiamo dagli anni ’70, ma nessuno ha cercato di applicarlo all’assistenza sanitaria fino a poco tempo fa.”

Tuttavia, uno dei problemi nell’ambiente ambulatoriale è che non ci sono strumenti davvero buoni per misurare l’acuità. “Non c’è davvero una buona misura che sia stata ben convalidata”, ha detto.

Un’altra scoperta interessante è stata che l’esposizione è diminuita quando le dosi di chemioterapia sono state verificate da 2 infermieri. “Il doppio controllo descrive una cultura della sicurezza”, ha detto il dottor Polovich.

Le linee guida ASCO/ONS sono state recentemente riviste, e la versione aggiornata sarà pubblicata a gennaio. “Il più grande cambiamento nelle raccomandazioni è che saranno applicate a tutte le impostazioni, non solo ambulatoriali”, ha spiegato. “

Ambiente favorevole, carico di lavoro inferiore

Nello studio attuale, il dottor Friese e colleghi hanno inviato questionari a 1339 infermieri di oncologia che erano impiegati al di fuori delle unità di degenza degli ospedali. La loro indagine ha esaminato la probabilità dell’esposizione auto-riferita alla chemioterapia come “funzione della qualità percepita dell’ambiente di pratica”, il carico di lavoro infermieristico e 7 standard di sicurezza per la somministrazione ambulatoriale della chemioterapia.

Di questo gruppo, 402 infermieri hanno risposto all’indagine (tasso di risposta del 30,5%).

Anche se non è un risultato statisticamente significativo, il 62.2% degli infermieri che sono stati esposti alla chemioterapia hanno riferito un ambiente di pratica favorevole, rispetto al 74,7% degli infermieri che non sono stati esposti alla chemioterapia (P = .12).

Il carico di lavoro è stato anche più alto tra gli infermieri che hanno riferito l’esposizione – hanno avuto una media di assegnazione dei pazienti di 11,1 pazienti per turno contro 8,43 pazienti per turno riferiti da coloro che non sono stati esposti (P = .02). La gamma del carico di lavoro infermieristico riportato nel campione andava da 0 a 38 pazienti nell’ultimo turno.

Gli ordini di chemioterapia sono stati verificati da 2 o più infermieri su base frequente o molto frequente il 94,5% del tempo per l’intera coorte. Tuttavia, solo l’82,9% degli infermieri esposti alla chemioterapia ha indicato che questo era vero per loro, rispetto al 96,9% degli infermieri non esposti alla chemioterapia (P < .01). Gli anni di occupazione infermieristica non differivano significativamente dallo stato di esposizione (P = .58).

Lo studio è stato finanziato da un Pathway to Independence Award del National Institute of Nursing Research, National Institutes of Health, e in parte dall’University of Michigan Comprehensive Cancer Centre. L’autore non ha rivelato relazioni finanziarie rilevanti.

BMJ Qual Safety. Pubblicato online il 16 agosto 2011.