Al direttore: La buprenorfina in forma sublinguale è un agonista parziale degli oppiacei che è stato approvato in vari paesi per il trattamento della dipendenza da oppioidi. La diversione illecita di buprenorfina, con la quale viene iniettata per via parenterale, e le conseguenze mediche sono state riportate da vari autori. 1 , 2

Abbiamo visto diversi casi di pazienti che hanno abusato di buprenorfina endovenosa e intra-arteriosa, e noi presentiamo uno di questi casi. Si tratta di una donna sulla quarantina che si è presentata al ricovero lamentando una visione offuscata dopo una sessione di abuso di buprenorfina per iniezione nei vasi del collo. Aveva una storia di abuso e dipendenza da oppioidi dall’età di 17 anni, usando principalmente eroina per via endovenosa. I periodi di astinenza si sono verificati solo quando era in programmi di trattamento della droga residenti. Nel 2003, è stata avviata a un regime di buprenorfina sublinguale (Subutex®) da un medico di famiglia. Tuttavia iniziò rapidamente a usare il Subutex® per via endovenosa per raggiungere lo sballo. Ha descritto di aver macinato 1-3 compresse di Subutex® su prescrizione in una forma di polvere, di averla mescolata con acqua calda e di averla poi iniettata per via endovenosa. Ha negato di aver aggiunto altre sostanze nella miscela. Quando ha incontrato difficoltà con l’accesso venoso, ha iniziato a usare l’arteria radiale sinistra. Due mesi prima del ricovero, ha iniziato a farsi iniettare da un amico i vasi del collo, sia nella vena giugulare che nell’arteria carotidea. Questo è avvenuto in 10 occasioni, la più recente pochi giorni prima di questo ricovero. Poi riferì un inizio di visione offuscata che andava e veniva.

I suoi altri problemi medici includevano una storia di endocardite batterica subacuta. Non aveva una storia di ipertensione, diabete mellito, o ictus precedenti. L’esame neurologico all’ammissione era nei limiti della norma. È stata valutata da un oftalmologo che non ha rilevato alcuna anomalia. L’intervista psichiatrica ha rivelato una storia coerente con la dipendenza da oppioidi, ma nessun altro disturbo psichiatrico evidente. Tuttavia, stava sperimentando sintomi di astinenza da oppioidi e craving ed era relativamente meno preoccupata dei suoi problemi. Il Mini-Mental State Examination (MMSE) era 25/30. È stato eseguito il Montreal Cognitive Assessment, 3 che ha dimostrato di essere sensibile nello screening del deterioramento cognitivo lieve. Il risultato di 24/30 è coerente con un deterioramento cognitivo lieve. In particolare, aveva difficoltà a copiare un cubo e a disegnare un orologio ( Figura 1 ), suggerendo un coinvolgimento del sistema visuospaziale. Altre aree del funzionamento cognitivo, compresa la memoria, erano ampiamente intatte.

La risonanza magnetica ha mostrato diversi focolai di iperintensità T 2 e FLAIR nei lobi temporali e parietali bilateralmente e anche nel lobo frontale destro. C’era una corrispondente iperintensità di questi focolai sull’imaging ponderato di diffusione che erano coerenti con infarti embolici multipli (Figura 2 e Figura 3).

Il suo disturbo visivo, descritto come difficoltà visive vaghe e fluttuanti, si è risolto durante il ricovero. È stata dimessa dopo essere stata seguita dai servizi di abuso di sostanze e di neuropsichiatria.

Commento

L’abuso di droghe per via endovenosa è stato associato a molteplici problemi medici; le iniezioni parenterali (sia endovenose che intra-arteriose) nell’arteria carotidea potrebbero portare direttamente e indirettamente a danni della vascolarizzazione e del parenchima cerebrale. Al meglio della nostra ricerca in letteratura non abbiamo trovato informazioni pubblicate relative a fenomeni embolici associati alla burprenorfina parenterale. Di grande interesse è anche l’osservazione che tali risultati grossolani di radioimaging non sono stati correlati in modo commensurabile con una significativa, evidente compromissione neuropsichiatrica. Invece i sintomi clinici sembravano diminuire con il tempo.

Infarti embolici multipli nel cervello sono stati associati con ateroma dell’arco aortico, fibrillazione atriale, mixoma atriale e aneurisma, cardiomiopatia, endocardite infettiva, carotide e procedure cardiache. 4 È stato riportato che il modello di infarto dipende dal carico embolico, dal tipo, dalla composizione e dalle dimensioni delle particelle. Tali particelle includono bolle d’aria, particelle calcificate, tessuto fibroelastomico e particelle di fibrina piastrinica. 5 Quindi si può dedurre che la dimensione delle particelle e costituenti di buprenorfina terra e l’acqua utilizzata può avere un peso sul infarto embolico. È concepibile che una grande iniezione di droga in polvere possa causare una pioggia di emboli particolati nel cervello.

Non sarebbe sempre possibile distinguere se il fenomeno embolico è causato o associato all’endocardite subacuta di questo paziente o alla buprenorfina parenterale o a entrambi, il che, a nostro avviso, è molto probabile. Inoltre, temporalmente è probabile che gli episodi multipli si siano verificati in diversi mesi e che le sequele neuropsichiatriche e radiologiche siano dovute a un cumulo di più insulti successivi. Sono necessarie ulteriori indagini per comprendere l’eziologia, la fisiopatologia e il trattamento dell’embolia particellare multipla dovuta all’iniezione intravascolare di sostanze. Raccomandiamo inoltre che i pazienti che abusano parenteralmente di sostanze e presentano sintomi neuropsichiatrici siano sottoposti a una dettagliata valutazione neuropsichiatrica, compresa un’appropriata diagnostica per immagini.