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Q: Stiamo cercando informazioni relative agli intervalli di riferimento per il fluido pleurico per le proteine totali, LD, glucosio, amilasi, pH, colesterolo e trigliceridi e per i fluidi corporei peritoneali per albumina, proteine totali e amilasi. Avete degli intervalli di riferimento pubblicati per questi fluidi corporei?

A: Il formato standard utilizzato per stabilire gli intervalli di riferimento per tutti i vari fluidi corporei sierosi non è stato ben stabilito. E di quei riferimenti pubblicati, la letteratura mostra una certa variazione in ciò che è considerato “normale”. A differenza del prelievo di un campione di sangue che viene analizzato per vedere se c’è qualche anomalia, la necessità di ottenere altri fluidi corporei per motivi diagnostici implica generalmente che c’è un problema medico esistente.

Pleural effusions
Il liquido pleurico (PF) si trova normalmente nello spazio tra il polmone e la parete del torace (le quantità normali sono stimate tra 10 e 20mL) ed è simile nella composizione biochimica al plasma.1 Tuttavia, l’eccesso di PF può accumularsi a causa di una serie di disturbi diversi con conseguente versamento pleurico (PE) e viene ottenuto attraverso una procedura chiamata toracentesi. Circa 1,3 milioni di individui negli Stati Uniti ricevono una diagnosi di PE ogni anno.2

I PE possono essere classificati come PE transudativo o come PE essudativo. Un’EP trasudativa può verificarsi durante malattie sistemiche come l’insufficienza cardiaca, la cirrosi (con ascite) o l’ipoalbuminemia (dovuta alla sindrome nefrosica), mentre l’EP essudativa deriva da qualche processo locale anormale, come la polmonite, il cancro, l’embolia polmonare e le infezioni virali.1,3
Mentre un range di riferimento per il PF non è così chiaro come quello visto con altri test clinici di laboratorio, in generale, un PF normale può mostrare quanto segue:

• Apparenza: Per lo più chiaro, di colore paglierino e inodore
• PH da 7,60 a 7,64
• Contenuto di proteine inferiore a 1 o 2 g/dl
• Meno di 1.000 WBC/µL
• Livello di glucosio simile a quello del plasma
• Lattato deidrogenasi (LD) inferiore alla metà di quello trovato nel plasma.4

I criteri di Light sono comunemente usati nella valutazione di PE anormali.2,5 Secondo i criteri di Light, un essudato di PE è presente se esiste uno o più dei seguenti elementi:5

• Proteine del PE: Rapporto proteine sieriche >0,5
• PE LD: Rapporto LD sieriche >0,6
• PE LD: >2/3 del limite superiore del range di riferimento LD sierico

Se nessuno di questi criteri è presente, il PE è considerato un trasudato.1 In generale, i criteri di Light identificano correttamente gli essudati, ma possono classificare erroneamente il 20-25% dei trasudati come essudati.1,3,4

L’esame visivo dei PE essudativi può mostrare torbidità e può essere di colore lattiginoso, emorragico o verdastro. La valutazione di un PE essudativo ha mostrato:3,4,6

• Livelli di DL >0,45 del limite superiore dei valori sierici normali
• Livello di proteine >2.9 g/dL
• Livello di colesterolo >45 mg/dL
• Trigliceridi >110 mg/dL
• Gradiente di albumina (albumina del siero meno albumina del PE) 12g/L per i trasudati
• WBC >500 /µL
• Ematocrito del PE è >50% dell’ematocrito del sangue periferico, il paziente ha un emotorace
  pH di 7.44 a 7,30
• PF Amilasi: Rapporto amilasi sierica >1
• PF Creatinina: Creatinina sierica >1
• PF Effusioni trasudate: 6
• Apparenza: Tende ad essere di colore giallo chiaro
• Cellule nucleate: Meno di 500 cellule nucleate/µL
• PE LD: LD sierico (limite superiore normale): Rapporto è
• Glucosio: Livello simile al livello di glucosio nel siero
• Colesterolo: Meno di 520mg/L
• pH di 7.45 a 7.55

Alcuni analiti addizionali sono stati anche notati per essere di qualche valore nella valutazione dei versamenti pleurici. Il peptide natriuretico pro-brainico N-terminale (NT-proBNP) ha dimostrato di essere elevato nell’insufficienza cardiaca (>1.300-4.000 ng/L). I versamenti con livelli elevati di LD (>1,000IU/L) sono stati associati a empiema, tumori maligni, versamenti reumatoidi, paragonimiasis (distoma polmonare), e Pneumocystis jiroveci (formalmente P carinii). La presenza di biomarcatori, come l’antigene carcinoembrionale (CEA), l’enolasi neurone-specifica (NSE), il CA 125, il CA 19-9, l’alfa-fetoproteina (AFP), il CYFRA 21-1 e l’osteopontina, ha dimostrato di poter differenziare l’EP maligna da quella benigna. Le malattie pancreatiche possono mostrare un elevato livello di amilasi nell’EP e possono raggiungere livelli di 100.000 IU/L.6
La linfocitosi (>85% delle cellule nucleate) si osserva nella tubercolosi, nel linfoma, nella sarcoidosi e in diversi altri disturbi. L’eosinofilia (>10 per cento delle cellule nucleate) può essere riscontrata nei casi di embolia polmonare, PE benigna da amianto, malattie parassitarie, infezioni fungine e con alcuni farmaci. Altri test che potrebbero essere fatti possono includere colture/colorazioni di Gram se sono coinvolte malattie infettive o studi immunologici (come ANA, RF) quando possono essere coinvolti processi autoimmuni.4

Fluidi peritoneali
Il peritoneo consiste di membrane sierose che rivestono la cavità peritoneale attraverso una rete di cellule mesoteliali e collagene.8 L’accumulo patologico di liquido peritoneale si traduce in ascite (ottenuta tramite peritoneocentesi) che viene generalmente sottoposta al laboratorio per la valutazione.9 La quantità di liquido peritoneale normalmente presente va da 5mL a 20mL, ma può arrivare fino a 50mL, in particolare nelle donne durante l’ovulazione.8,9
Similmente al PF, gli intervalli di riferimento non sono generalmente pubblicati come parte delle linee guida standard del laboratorio clinico. Tuttavia, sono stati determinati alcuni valori di cut-off su ciò che si potrebbe trovare nei fluidi normali.9-12

• Gravità specifica:
• Proteina: 3g/dL
• Glucosio: simile al glucosio nel sangue
• Amilasi: simile all’amilasi nel sangue
• BUN: simile al BUN nel sangue
• WBC:
• pH di 7,5-8

Il liquido peritoneale è spesso chiaro e/o di colore leggermente giallastro. Un colore torbido suggerisce un’infezione, mentre un colore lattiginoso suggerisce una condizione infiammatoria come peritonite, pancreatite o appendicite. Un colore rosso è coerente con un prelievo traumatico (il campione ha dei coaguli) o maligno (il prelievo non traumatico non ha coaguli). Un colore verdastro è stato associato alla rottura della cistifellea, alla pancreatite o alla perforazione intestinale.10,11

I liquidi peritoneali possono anche essere identificati come essudato o trasudato. Gli essudati sono più spesso associati a infezioni, neoplasie, traumi, pancreatite o rottura della cistifellea. I trasudati possono essere causati da insufficienza cardiaca congestizia, cirrosi epatica o ipoproteinemia (sindrome nefrosica). Il liquido peritoneale risultante da una condizione infiammatoria contiene generalmente un numero aumentato di WBCs che sono prevalentemente neutrofili e cellule mesoteliali reattive. I trasudati spesso mostrano più linfociti.9,11

Il gradiente siero-ascite albumina (SAAG) è un modo ragionevolmente affidabile per differenziare i liquidi trasudati ed essudati (albumina del siero meno il livello di albumina ascitica). I trasudati, come quelli trovati nell’ipertensione portale, mostrano un livello SAAG di 1,1 g/dl o superiore, mentre valori inferiori a 1,1 g/dl si vedono in pazienti con pressione portale normale e con trasudati ascitici.7,9

Alcuni test aggiuntivi da considerare nella valutazione dell’ascite fluida: 9,11,12

• Il rapporto bilirubina fluida ascitica/bilirubina sierica di 0,6 o superiore è coerente con un essudato, generalmente dovuto alla presenza di bile.
• La LD è maggiore di 130 U/L; il rapporto LD/serba fluida >0.6 suggerisce un’effusione maligna.
• Se le proteine totali sono superiori a 3,0 g/dl (il rapporto fluido ascitico/siero è >0,4-0,5), allora si considera che la causa sia un essudato.
• Il livello di amilasi tre volte superiore al livello plasmatico suggerisce un’ascite pancreatica
  .
• Fosfatasi alcalina di >10 U/L si vede nella lesione viscerale cava; >240 U/L si vede nella peritonite secondaria.
• I livelli di urina e creatinina che sono superiori a quelli del sangue possono essere il risultato di una perdita intraperitoneale di urina fuori dal tratto urinario.
• Il colesterolo >45-48 mg/dL è stato usato per differenziare l’ascite maligna da quella non maligna.
• I trigliceridi >199 mg/dL o superiori al livello del sangue sarebbero una preoccupazione.
• Glucosio che è

I marcatori tumorali (CEA, CA 19-9, CA 15-3, PSA) possono anche essere di qualche valore quando si valuta il liquido ascitico per la presenza di alcune cellule maligne. Il CA-125 può essere elevato nei campioni di liquido peritoneale di pazienti con carcinomi ovarici, di Falloppio o endometriali. Va notato che può anche essere positivo in alcuni disturbi non maligni come le malattie cardiovascolari o epatiche croniche.9

Ogni laboratorio deve esaminare attentamente la letteratura e prendere decisioni individuali per sviluppare linee guida nella valutazione di tutti i fluidi corporei. La collaborazione con i clinici è spesso l’approccio migliore per stabilire queste linee guida in modo che vengano sviluppati algoritmi diagnostici appropriati per includere test di laboratorio, studi di imaging e la presentazione clinica nella diagnosi e nella gestione dei pazienti con effusioni.

1. Kaplan JL, Porter RS, eds. Disturbi mediastinici e pleurici. In: Manuale Merck di diagnosi e terapia, 19° ed. (2011) Whitehouse Station, NJ. Merck Sharp & Dohme Corp. Capitolo 204.
2. Sahn SA, Huggins JT, San Jose E, et al. The art of pleural fluid analysis. Clin Pulmon Med. 2013; 20(2):77-96.
3. Light RW. Disturbi della pleura. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 19th ed. (2015). Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. New York, NY: McGraw-Hill; Cap 316.
4. Rubins J. Work-up del versamento pleurico. Medscape. 2014. .
5. Lamberg JJ. Criteri di luce. Medscape. 2014. http://emedicine.medscape.com/article/2172232-overview. Accessed February 28,, 2016.
6. Sahn SA. Ottenere il massimo dall’analisi del liquido pleurico. Recensione. Respirol. 2012;17:270-277.
7. Kopcinovic LM, Culej J. Pleural, peritoneal, and pericardial effusions – a biochemical approach. Biochemia Medica. 2014;24(1):123-137. http://www.biochemia-medica.com/2014/24/123.
8. Brady M, Mahoney E. Cavità peritoneale. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosi &Trattamento: Chirurgia, 14 ed.(2015) New York, NY: McGraw-Hill; Capitolo 22.
9. Karcher DS, McPherson RA. Liquidi cerebrospinali, sinoviali, sierosi e campioni alternativi. In: Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 22nd ed. (2011) Philidelphia:Elsevier/Saunders. Capitolo 29.
10. Shah R. Ascite workup. Medscape. http://emedicine.medscape.com/article/170907-workup#c3.
11. Bhutta RA, Syed NA, Ahmad A. Analisi del liquido peritoneale: Analisi del liquido ascitico, rubinetto peritoneale o paracentesi addominale, o rubinetto addominale, parte 3. http://www.labpedia.net/test/227.
12. 2015-2016 Clinical Laboratory Reference. MLO. http://www.clr-online.com/.