Abstract

Il ritardo di crescita fetale progressivo (FGR) è spesso un’indicazione al parto. Nella gravidanza gemellare dicorionica diamniotica (DD) con ritardo di crescita che interessa solo un feto (ritardo di crescita fetale selettivo: sFGR), anche il gemello normale viene consegnato prematuramente. Non ci sono ancora abbastanza prove sulla tempistica ottimale di consegna per i gemelli DD con sFGR in relazione alla discordanza e all’età gestazionale. Segnaliamo tre serie di gemelli DD con sFGR (arresto di crescita quasi completo che colpisce un feto per ≥ 2 settimane) prima di 30 settimane di gestazione. L’intervallo dall’arresto della crescita alla consegna era di 21-24 giorni e la discordanza era 33.7-49.8%. Uno studio su larga scala non ha mostrato alcuna differenza di mortalità complessiva o di esito a lungo termine tra il parto immediato e quello ritardato per la FGR, mentre molti studi hanno identificato un rischio di ritardo dello sviluppo in seguito alla consegna del feto a crescita normale prima delle 32 settimane. Pertanto, il parto di gemelli DD con sFGR dovrebbe essere ritardato se le condizioni del feto sFGR lo permettono, al fine di aumentare l’età gestazionale del feto a crescita normale.

1. Introduzione

Quando il ritardo di crescita fetale (FGR) è progressivo, senza aumento del peso corporeo fetale stimato (EFW) e deterioramento dei parametri di flusso Doppler misurati all’arteria ombelicale e al dotto venoso, è necessario il parto. Tuttavia, c’è poco consenso sul momento ottimale del parto. Il parto precoce comporta i rischi associati alla prematurità, ma il ritardo può aumentare il danno ipossico. Nei gemelli monocoriali, un feto può mostrare una restrizione della crescita mentre la crescita dell’altro feto è normale. Questo è chiamato restrizione selettiva della crescita fetale (sFGR) e la sua frequenza è del 10-15%. Tuttavia, non ci sono stati rapporti sulla gestione della gravidanza gemellare dicorionica diamniotica (DD) con sFGR. Negli ultimi decenni, l’incidenza delle gravidanze gemellari è aumentata di quasi il 70% a causa dell’uso diffuso della tecnologia riproduttiva assistita, il che significa che anche le gravidanze gemellari DD sono aumentate. Inde et al. hanno riferito che il 32,9% dei pazienti che hanno avuto gemelli DD hanno ricevuto la fecondazione in vitro. Di conseguenza, abbiamo rivisto i nostri casi e la letteratura per indagare la gestione e la tempistica del parto in gemelli DD con sFGR e quasi completa restrizione della crescita.

2. Case Reports

Abbiamo cercato nelle cartelle cliniche del nostro ospedale da gennaio 2009 a dicembre 2013 per gemelli DD con sFGR diagnosticati prima di 30 settimane di gestazione. I gemelli erano ammissibili quando l’EFW di un gemello era inferiore al 10° percentile e c’era una restrizione della crescita quasi completa per più di due settimane, mentre l’EFW dell’altro gemello era entro l’intervallo normale basato su un nomogramma del peso. Abbiamo escluso i casi in cui il feto FGR aveva un cariotipo anomalo. Sono state identificate tre gravidanze gemellari che soddisfacevano questi criteri. Per questi feti, abbiamo esaminato il periodo tra la diagnosi di ritardo di crescita e la consegna in relazione alla prognosi di entrambi i gemelli. In tutte le gravidanze, l’età gestazionale è stata confermata e la corionicità e l’amnionicità sono state valutate prima delle 12 settimane. L’età gestazionale è stata assegnata tramite la misurazione della lunghezza della corona e della groppa. L’EFW del gemello con sIUGR è stato determinato tramite ecografia una o due volte a settimana con un Voluson E8 (GE Healthcare, Milwaukee, WI).

Per la gestione della sFGR nei gemelli DD, la madre è stata ricoverata. Il monitoraggio CTG è stato eseguito ogni giorno e l’EFW è stato valutato tramite ecografia, con l’esame EFW e Doppler due volte a settimana. Se si vedeva una decelerazione tardiva o una variazione ridotta a breve termine o c’era un indice di pulsatilità dell’UA anormale (più di 2 SD sopra la media di riferimento normale) o l’assenza di flusso end-diastolico nell’UA, abbiamo considerato il parto se l’età gestazionale era più di 32 settimane. Se l’età gestazionale era inferiore a 32 settimane, abbiamo aumentato il monitoraggio CTG a due o tre volte al giorno ed eseguito un esame ecografico quotidiano. Se è stata rilevata una decelerazione tardiva, l’assenza di variazioni a breve termine o il flusso end-diastolico inverso (RED), abbiamo considerato il parto.

I dettagli dei tre casi di sFGR sono visualizzati nella tabella 1. L’età gestazionale era di 27-29 settimane al momento del rilevamento di quasi completa restrizione della crescita persistente per ≥ 2 settimane, mentre la discordanza del peso alla nascita era 33.7-49.8% (Tabella 1). L’indagine sulla causa del ritardo di crescita ha rivelato una differenza di area placentare tra il gemello FGR e il gemello normale nel caso 1 (Figura 1(a)), ma non vi era alcuna differenza significativa nei casi 2 e 3 (Figure 1(b) e 1(c)). Nel caso 2, il feto FGR ha mostrato eterotassia, ma il cariotipo era normale. Nel caso 3, la causa del ritardo di crescita non è stata identificata nonostante le indagini prenatali e postnatali. Il metodo di parto è stato il taglio cesareo in tutti e tre i casi. Anche se abbiamo puntato per la consegna dopo 32 settimane di gestazione, questo è stato raggiunto solo nel caso 1. Nel caso 2, RED nell’arteria ombelicale è stato trovato a 30 settimane di gestazione, e taglio cesareo è stato eseguito tre giorni dopo la comparsa RED. Nel caso 3, il travaglio è iniziato a 29 settimane nonostante la tocolisi. Di conseguenza, il taglio cesareo è stato eseguito a 29-32 settimane di gestazione, e l’intervallo dal rilevamento dell’arresto della crescita al taglio cesareo è stato di 21-24 giorni (mediana: 22,7 giorni) (Tabella 1). Il peso alla nascita del gemello FGR era di 778-884 g e quello del gemello normale era di 1174-1760 g (Tabella 1). Dopo il follow-up dei neonati sFGR da uno a quattro anni dalla nascita, non sono state trovate altre anomalie importanti oltre all’eterotassia nel caso 2. Tra i neonati con crescita normale, un’emorragia cerebrale è stata rilevata nel gemello di peso normale del caso 2 a 4 giorni dalla nascita e questo bambino richiede un trattamento continuo.

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(b)

(c)

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Figura 1

Placente di 3 casi. (a) Placenta del caso 1. (b) Placenta del caso 2. (c) Placenta del caso 3. (a) C’è una differenza evidente di area placentare tra il feto FGR e il feto normale. (b, c) Non c’è una differenza marcata di area placentare tra il feto FGR e il feto normale.

3. Discussione

Quando sFGR si verifica in gemelli DD, il nostro obiettivo è quello di ottenere il miglior risultato per entrambi i feti. Il momento del parto è generalmente il problema principale nella FGR grave e le politiche sul parto variano ampiamente. Uno studio prospettico su larga scala ha dimostrato che il quoziente di sviluppo era significativamente più basso ad un’età corretta di 2 anni dopo il parto prematuro di feti a crescita normale tra le 22 e le 32 settimane di gestazione. Non c’è consenso sulla gestione della sFGR nei gemelli DD, compresa la tempistica della consegna. Di conseguenza, abbiamo esaminato i rapporti pubblicati sulla gestione di sFGR e studiato la tempistica del parto in relazione alla gravità della discordanza per determinare se la discordanza ha influenzato il gemello normale perché un evento avverso si è verificato in uno dei nostri gemelli a crescita normale. Abbiamo anche studiato i tempi del parto in relazione ai parametri di flusso dell’arteria ombelicale Doppler nel feto sFGR perché RED è stato trovato in uno dei nostri casi.

Per quanto riguarda i tempi del parto in relazione alla gravità della discordanza, abbiamo trovato che la discordanza superava il 30% in tutti e 3 i nostri gemelli DD. Nella maggior parte degli studi, il valore di cut-off è del 15%-25%, ed è riportato che il rischio di morbilità e mortalità aumenta se la discordanza supera questo valore. Sfortunatamente, non ci sono stati rapporti incentrati sulla relazione tra discordanza e prognosi dei gemelli DD, ma alcuni studi hanno indagato l’influenza del genere. Nei gemelli dello stesso sesso, Demissie et al. hanno riportato che una maggiore discordanza è associata a un aumento del rischio di morte intrauterina sia per il gemello più piccolo che per quello più grande, mentre la morte intrauterina e la prognosi del gemello più grande non sono correlate alla discordanza quando i gemelli sono di sesso diverso. I gemelli dello stesso sesso in questi rapporti includevano sia i gemelli DD che i gemelli monocoriali, mentre i gemelli di sesso diverso sarebbero solo gemelli DD. Tuttavia, gli autori non hanno distinto tra gemelli DD dello stesso sesso e gemelli DD di sesso diverso, e anche la corionicità e l’amnionicità non sono chiare perché gli studi erano basati su dati di nascita gemellare degli Stati Uniti. Tuttavia, abbiamo ritenuto che i dati per i gemelli di sesso diverso corrispondessero ai risultati per i gemelli DD.

Alcuni studi prospettici multicentrici hanno affrontato la tempistica del parto sulla base dei parametri di flusso Doppler nell’arteria ombelicale del feto FGR. Il Growth Restriction Intervention Trial (GRIT) ha studiato i tempi del parto per la FGR. Le donne incinte tra 24 e 36 settimane di gestazione con FGR sono state assegnate in modo casuale al parto immediato () o ritardato () se l’ostetrico era incerto su quando il feto FGR dovrebbe essere consegnato sulla base dei parametri Doppler UA. Di conseguenza, non c’è stata alcuna differenza di mortalità complessiva tra i due gruppi. Inoltre, gli studi di follow-up a 2 e 6 anni hanno mostrato che non c’erano differenze significative tra i due gruppi per quanto riguarda i tassi di morte o disabilità. Anche se lo studio GRIT non può fornirci criteri standard per determinare il momento del parto, la mancanza di una differenza nella mortalità complessiva e negli esiti a lungo termine del feto FGR tra il parto immediato e quello ritardato suggerisce che può essere importante per i genitori o gli ostetrici considerare il prolungamento del tempo in utero per il gemello normale di gemelli DD con sFGR, anche per un breve periodo.

Quando abbiamo rivalutato i nostri 3 casi sulla base della revisione della letteratura, abbiamo ritenuto che il momento del parto non dovesse essere deciso dalla discordanza (anche se superava il 30% in tutti i nostri casi), perché non c’è evidenza di una relazione tra il valore di cut-off della discordanza e il rischio di morbilità o mortalità nei gemelli dicorionici. Sebbene mirassimo al parto dopo un’età gestazionale di 32 settimane, il parto è avvenuto prima di 32 settimane in 2 casi, rispettivamente a causa della RED e dell’inizio spontaneo del travaglio, con un’emorragia cerebrale che si è verificata in un gemello con crescita normale dopo il parto prematuro. In conclusione, non ci sono ancora abbastanza prove sul timing ottimale del parto per i gemelli DD con sFGR in relazione alla discordanza e all’età gestazionale, ma i dati dello studio GRIT suggeriscono che il parto dovrebbe essere ritardato se le condizioni del feto sFGR lo permettono al fine di aumentare l’età gestazionale del feto a crescita normale.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interessi.