Caratteristiche cliniche dell’astinenza da alcol

Corso temporale

L’astinenza può iniziare già da sei a 12 ore dopo l’ultima bevuta.

I sintomi raggiungono il picco a due o tre giorni, sebbene possano durare fino a sette giorni.

Una sindrome da astinenza subacuta può durare per settimane, caratterizzata da insonnia, irritabilità e desiderio.

Rischio di astinenza

La gravità dell’astinenza è parzialmente legata alla dose. L’astinenza da alcol che richiede un trattamento è rara nelle persone che consumano meno di sei bevande al giorno, tranne che negli adulti più anziani, che possono sviluppare sintomi di astinenza significativi anche se consumano solo alcune bevande al giorno.

La gravità dell’astinenza varia ampiamente. Alcune persone che bevono molto pesantemente sperimentano pochi o nessun sintomo di astinenza, mentre altri sperimentano sintomi gravi.

I pazienti anziani hanno un corso di astinenza più complicato perché spesso hanno problemi di salute concomitanti e possono essere fragili.

L’astinenza passata predice episodi futuri. I pazienti con una storia di delirium tremens e crisi di astinenza sono ad alto rischio di ricomparsa se tornano a bere e smettono di nuovo.

Sintomi e segni

Il segno più affidabile di astinenza da alcol è il tremore posturale e intenzionale. Chiedete ai pazienti di tenere le mani davanti a loro, di raggiungere un oggetto o di camminare attraverso la stanza. Il tremore può non essere visibile quando il paziente è a riposo.

Altri segni includono diaforesi, tachicardia e ipertensione. Ansia, nausea e mal di testa sono sintomi comuni.

Distinguere tra astinenza e ansia

I pazienti con dipendenza da alcol a volte attribuiscono i sintomi di astinenza all’ansia.

L’astinenza dovrebbe essere sospettata se:

• il paziente riferisce di aver bevuto sei o più drink al giorno (ad eccezione degli adulti più anziani, che possono sperimentare l’astinenza con quantità inferiori)
• il bere inizia ad un orario prevedibile al mattino o al pomeriggio
• i sintomi includono sudorazione o tremore
• i sintomi sono rapidamente alleviati dall’alcol
• il paziente ha richiesto un trattamento medico per l’astinenza in passato, o ha avuto crisi di astinenza.

I contesti di trattamento per l’astinenza da alcol

L’astinenza da alcol è gestita in un ambiente ospedaliero o ambulatoriale, a seconda di alcuni fattori. Le opzioni includono:

• gestione basata sull’ufficio
• servizi di gestione dell’astinenza
• gestione basata sulla casa
• gestione basata sull’ospedale.

Gestione dell’astinenza basata sull’ufficio

Molti pazienti possono avere la loro astinenza gestita in una clinica di assistenza primaria. La gestione d’ufficio è indicata in queste situazioni:

• Il paziente non ha una storia di astinenza grave (convulsioni o delirium tremens).
• Il paziente non ha comorbidità mediche o mentali significative e ha meno di 65 anni.
• Il paziente è impegnato nell’astinenza e in un piano di trattamento. (C’è poco valore nel trattamento pianificato dell’astinenza se è probabile che il paziente ricada immediatamente.)
• Al completamento del trattamento, il paziente accetta di andare a casa (se socialmente stabile), a un servizio di gestione dell’astinenza o, se necessario, al pronto soccorso di un ospedale.
• Hai una stanza nella tua clinica dove il paziente può passare diverse ore, e tu o l’infermiere dell’ufficio avete il tempo di valutare il paziente ogni una o due ore.

Protocollo di trattamento basato sull’ufficio

• Concorda una data in cui il paziente deve venire per iniziare il processo di astinenza. Il paziente dovrebbe essere preparato a passare almeno quattro o sei ore nel tuo ufficio.
• Avere un piano per quando il paziente lascia l’ufficio: chi, se qualcuno, andrà a prendere il paziente e dove il paziente passerà la notte.
• Prenota il primo appuntamento per la mattina (8:00 o 9:00). Consigliare al paziente di bere l’ultima volta tra le 6:00 e le 8:00 di sera prima dell’appuntamento. Il momento dell’ultimo drink può variare. I pazienti spesso sanno quando iniziano i loro sintomi di astinenza e possono cronometrare il loro ultimo drink di conseguenza.
• Quando il paziente arriva, il medico o l’infermiere dovrebbe usare il Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, Revised (CIWA-Ar).

Dare al paziente diazepam (con le eccezioni indicate sotto), secondo il protocollo di carico del diazepam. La maggior parte dei pazienti richiede solo una o tre dosi di diazepam a 20 mg.

Utilizzare la scala di astinenza CIWA-Ar

Il CIWA-Ar è uno strumento validato per il monitoraggio della gravità dell’astinenza. Può essere completato in pochi minuti da un fornitore di cure primarie.

Il CIWA consiste di 10 voci che misurano la gravità dei sintomi come ansia e allucinazioni, e segni come tremore e sudorazione. Un punteggio di 10 o più indica la necessità di benzodiazepine. Il trattamento è completato quando il paziente ottiene un punteggio inferiore a 8 su due letture consecutive ad almeno un’ora di distanza l’una dall’altra.

Benzodiazepine per l’astinenza da alcol

Le benzodiazepine sono il trattamento di prima linea per i sintomi di astinenza perché sono efficaci e sicuri. Le benzodiazepine a lunga durata d’azione come il diazepam possono essere più efficaci di quelle a breve durata d’azione nel prevenire complicazioni come le convulsioni.

• Se il punteggio CIWA è 10 o più, dare al paziente 20 mg di diazepam per via orale ogni una o due ore fino a quando i sintomi diminuiscono e il punteggio CIWA è inferiore a 8.
• Il trattamento è completato quando il paziente è a suo agio, con tremore minimo, e il punteggio CIWA è inferiore a 8 su due letture consecutive.
• Se il diazepam da portare a casa è necessario, dare non più di due o tre compresse da 10 mg.
• Dare tiamina per via orale. Se il paziente è ad alto rischio di encefalopatia di Wernickes (malnutrito, in grave astinenza), dare tre giorni di tiamina per via endovenosa o intramuscolare.

Indicazioni per il trasferimento di pazienti a un dipartimento di emergenza

I pazienti nelle seguenti situazioni devono essere trasferiti a un dipartimento di emergenza per gestire l’astinenza da alcol:

• Il paziente arriva in grave astinenza, con un punteggio CIWA superiore a 20, o con allucinazioni o altri sintomi preoccupanti.
• Il paziente sperimenta una crisi e mostra segni di imminente delirio o psicosi (es, confusione, allucinazioni).
• Il paziente mostra qualsiasi segno di malattia medica acuta (es, febbre, dispnea) o qualsiasi altra condizione medica o complicazione che richieda più indagini e gestione di quanto una clinica comunitaria possa fornire.
• I punteggi CIWA del paziente continuano a salire nonostante il rispetto del protocollo CIWA.
• Il punteggio CIWA del paziente è 10 o superiore dopo quattro dosi di diazepam a 80 mg.
• Il paziente ha una tachicardia persistente, con una frequenza cardiaca superiore a 120 battiti al minuto e battiti irregolari.
• Il paziente ha tendenze suicide.

Completamento del trattamento nel dipartimento di emergenza

• Il trattamento è completato quando il paziente è comodo e ha un tremore minimo, e il punteggio CIWA è inferiore a 8 su due letture consecutive.
• Mandare il paziente a casa se un accompagnatore è disponibile; altrimenti, inviare il paziente a un servizio locale di gestione dell’astinenza per il ricovero.
• Se il paziente è ancora in astinenza, prescrivere due o tre compresse di diazepam da 10 mg, da prendere una compressa ogni quattro ore, preferibilmente da dispensare da un partner o un amico. Il paziente dovrebbe accettare di non bere durante l’assunzione di benzodiazepine.
• Fai tornare il paziente per il follow-up tra uno o due giorni.

Servizi di gestione dell’astinenza

La maggior parte dei pazienti che non hanno bisogno di ulteriori interventi medici per l’astinenza dovrebbero essere indirizzati ai servizi di gestione dell’astinenza, che sono non medici e basati sulla comunità.

Questi servizi forniscono un luogo sicuro per le persone che stanno cercando di ritirarsi da qualsiasi sostanza. I pazienti possono essere ammessi immediatamente se c’è un letto disponibile, e possono rimanere fino a cinque giorni, o a volte più a lungo.

I servizi di gestione dell’astinenza forniscono consulenza e rinvio al trattamento. Alcuni forniscono programmi di recupero precoce di due o tre settimane per pazienti ambulatoriali.

Puoi telefonare a un servizio di gestione dell’astinenza per sapere se i letti sono disponibili, ma i pazienti devono chiamare o visitare loro stessi il servizio per assicurarsi una valutazione.

Gestione dell’astinenza a domicilio

Il trattamento dell’astinenza a domicilio può essere considerato solo per pazienti che soddisfano certi criteri. Per altri pazienti, il trattamento domiciliare non è sicuro.

Candidati per la gestione dell’astinenza a domicilio

La gestione dell’astinenza a domicilio può essere un’opzione sicura ed efficace nelle seguenti situazioni:

• Il paziente ha una storia di lievi sintomi di astinenza: Il paziente è stato recentemente senza bere per cinque o più giorni e i sintomi dell’astinenza non sono progrediti verso un’astinenza più grave che richiede una gestione medica.
• Il paziente non ha una storia di astinenza grave (ad esempio, convulsioni, delirio, ricoveri in ospedale) o di astinenza che richiede una gestione medica.
• Una persona di supporto (partner, membro della famiglia o amico) accetta di dispensare il farmaco.
• Un piano di trattamento è in atto (ad es, farmaci per i disturbi da uso di alcol, consulenza continua, altri gruppi di trattamento).
• Il paziente e la persona di sostegno del paziente concordano di andare al dipartimento di emergenza se i sintomi di astinenza diventano più gravi.
• Il paziente ha meno di 65 anni e non ha comorbidità significative o gravi problemi di salute mentale.
• Il paziente accetta di non bere mentre prende i farmaci.

Protocollo di astinenza basato sulla casa

• Il paziente beve l’ultima volta tra le 6:00 e le 8:00 di sera prima.
• Il paziente prende 10 mg di diazepam, dispensati dalla persona di supporto, a partire dalla mattina successiva, ogni quattro ore secondo necessità per il tremore.
• Prescrivere non più di 40 mg di diazepam.
• Rivalutare il paziente il giorno dopo (per telefono o di persona).
• Il paziente visita la clinica entro due o tre giorni.

Collegamento alla gestione dell’astinenza della comunità

In alcune comunità, un operatore di un servizio di gestione dell’astinenza visiterà i pazienti nelle loro case per monitorare l’astinenza a domicilio e per organizzare un trattamento formale.

Dipartimento d’emergenza o altra gestione dell’astinenza basata sull’ospedale

La maggior parte dei pazienti in astinenza da alcol possono essere gestiti come pazienti ambulatoriali; tuttavia, alcuni possono richiedere la gestione in un dipartimento d’emergenza dell’ospedale o in un programma di disintossicazione medica stazionaria. Questi sono pazienti che non soddisfano i criteri per la gestione in ufficio e che:

• hanno una storia di astinenza grave che richiede l’ospedalizzazione (ad esempio, delirium tremens)
• utilizzano l’alcol molto pesantemente (cioè, più di 12-15 bicchieri al giorno)
• hanno una storia di crisi di astinenza
• hanno significative comorbidità mediche o di salute mentale
• hanno 65 anni o più
• hanno tendenze al suicidio
• non possono essere monitorati adeguatamente nel tuo ufficio per ragioni di tempo o spazio
• non possono prendere diazepam orale.

Il trattamento del dipartimento di emergenza per questi pazienti spesso comporta la reidratazione endovenosa, la valutazione psichiatrica e il monitoraggio di elettroliti, segni vitali e funzione cardiaca.

Gestione dell’astinenza nel dipartimento di emergenza o nell’unità di astinenza medica

La gestione ospedaliera è molto simile a quella ambulatoriale, ma richiede un monitoraggio più attento e più indagini (vedi Tabella 1: Gestione delle complicazioni dell’astinenza da alcol e Tabella 2: Gestione dell’astinenza da alcol in pazienti con altre condizioni mediche acute). Comporta le seguenti pratiche:

• Se il paziente ha una storia di convulsioni, dare diazepam 20 mg ogni ora per un minimo di tre dosi.
• Se il paziente ha 65 anni o più, o ha disfunzioni epatiche, dare lorazepam 1-2 mg sublinguale o per bocca ogni due o quattro ore.
• Ricordarsi di dare tiamina. Se il paziente è ad alto rischio di encefalopatia di Wernickes (malnutrito, in grave astinenza), dare tre giorni di tiamina per via endovenosa o intramuscolare.
• In genere, la disintossicazione è integrata nel piano di trattamento del paziente e il paziente ha un appuntamento di follow-up con il loro fornitore di cure regolari o un medico di medicina delle dipendenze il giorno dopo la dimissione.

Complicazioni gravi dell’astinenza da alcol

L’astinenza da alcol può includere complicazioni gravi, come convulsioni, delirium tremens, allucinazioni senza delirio, disturbi elettrolitici e aritmie. La sindrome di Wernicke-Korsakoff non è causata dall’astinenza, ma può accompagnarla.

Tabella 1: Gestione delle complicazioni dell’astinenza da alcol descrive queste complicazioni e come gestirle.

L’astinenza da alcol può anche essere complicata da altre condizioni mediche acute, come encefalopatia epatica, depressione e pancreatite.

Tabella 2: Gestione dell’astinenza da alcol in pazienti con altre condizioni mediche acute descrive come gestire l’astinenza da alcol in pazienti con varie condizioni mediche.