Abstract
Segnaliamo il caso di un paziente con un enorme aneurisma del setto interatriale come un riscontro intraoperatorio casuale che ha portato ad un esito fatale. Il paziente è stato ammesso al nostro ospedale per sottoporsi a un innesto elettivo di bypass coronarico perché soffriva di una grave malattia coronarica. Abbiamo diagnosticato intraoperatoriamente dall’ecocardiografia transesophageal un aneurisma interatriale enorme del setto che imita un tumore atriale destro. L’aneurisma è stato inizialmente resecato e poi l’innesto di bypass coronarico è stato eseguito con successo, ma il paziente non ha mai raggiunto una separazione di successo dal bypass cardiopolmonare probabilmente a causa di eventi embolici massicci.
1. Introduzione
L’aneurisma del setto atriale (ASA) non è più un’entità clinica rara grazie al miglioramento dell’ecocardiografia bidimensionale e alla diffusione dell’ecocardiografia transesofagea (TEE). Secondo diversi studi che utilizzano la TEE, la prevalenza di ASA varia tra il 2% e il 10%. Altri tipi di anomalie cardiache frequentemente associate all’ASA sono i difetti del setto atriale (ASD) e il Patent Foramen Ovale (PFO), nonché il prolasso della valvola mitrale e le aritmie atriali. Molti studi hanno stabilito che l’ASA è un fattore di rischio per eventi tromboembolici, soprattutto in associazione con il PFO. Nel nostro caso, riportiamo una situazione in cui un paziente con un’enorme ASA non diagnosticata, associata a ASD e PFO, si è presentato in sala operatoria per essere sottoposto a un intervento di CABG. Il paziente non aveva mai sperimentato eventi tromboembolici, nonostante la sua età avanzata. Tuttavia, questo paziente non ha mai raggiunto la separazione dal CBP probabilmente a causa di eventi embolici massicci che si sono verificati principalmente durante l’incannulamento.
2. Presentazione del caso
Un uomo di 75 anni è stato programmato per un innesto elettivo di bypass coronarico (CABG) a causa della malattia coronarica. La sua storia medica passata era notevole per la fibrillazione atriale cronica e aveva una storia di malattia coronarica stabile per cinque anni, ma si lamentava di angina a riposo durante gli ultimi due mesi prima del ricovero nella nostra istituzione. I suoi farmaci includevano aspirina, betabloccanti e nitrati. Tuttavia, questo paziente non stava ricevendo alcuna anticoagulazione. All’ammissione in ospedale, il paziente è stato sottoposto a un’ecocardiografia transtoracica che ha mostrato una lieve disfunzione sistolica ventricolare sinistra con una frazione di eiezione dal 40% al 45% e una lieve dilatazione di entrambi gli atri. La presenza di un aneurisma del setto interatriale non è stata notata. L’angiografia coronarica ha rivelato una grave stenosi dell’arteria discendente anteriore sinistra prossimale. L’EuroSCORE Logistic è stato stimato al 4,36%. Un’ecocardiografia transesofagea è stata eseguita dopo l’induzione dell’anestesia e l’intubazione tracheale, e ha rivelato una grande massa ecogena nell’atrio destro (Figura 1). La massa è stata inizialmente pensata come un grande mixoma o probabilmente un trombo attaccato al setto atriale. Continuando l’esame TEE, è stato osservato un deficit visibile nell’enorme massa che era attaccata al setto atriale. Ciò era probabilmente dovuto a un distacco di parte del trombo (Figura 2(a) e 2(b)). L’estrazione delle parti ecogene verso l’atrio sinistro fece sorgere il sospetto di un aneurisma del setto atriale che era completamente pieno di trombi. Nelle successive registrazioni eco, questi trombi non erano più visibili (Figura 3). Un enorme aneurisma del setto atriale è stato rivelato, dopo l’iniezione in bolo di soluzione fisiologica agitata nella vena giugulare destra con contrasto automatizzato (Figura 4) e dopo aver usato manovre di provocazione tra cui la ventilazione con PEEP (15 cm H2O) e volume tidal elevato, è stato stabilito un forame ovale pervio. Successivamente, durante l’incannulamento per il bypass cardiopolmonare, il paziente è diventato emodinamicamente instabile ed è stato introdotto urgentemente nella circolazione extracorporea. Dopo l’istituzione del bypass cardiopolmonare (CBP), l’aneurisma è stato inizialmente resecato e poi è stato eseguito con successo il CABG. Anche se la somministrazione di agenti inotropi era già iniziata, il primo tentativo di svezzamento non ha avuto successo, il CBP è stato riavviato e il pompaggio con palloncino intra-aortico (IABP) è stato istituito. Nonostante i ripetuti tentativi e manipolazioni, questo soggetto non è mai riuscito a separarsi dalla CBP. L’esito fatale era probabilmente dovuto a eventi embolici multipli che si sono verificati dopo l’induzione dell’anestesia e principalmente durante l’incannulamento.
immagine TEE che mostra una massa ecogena molto grande nell’atrio destro.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) Immagine TEE che dimostra il distacco di parte del trombo (freccia). (b) Immagine TEE che dimostra il distacco di parte del trombo (freccia).
Registrazione TEE dove i trombi non sono visibili.
TEE che rivela un enorme aneurisma del setto atriale con contrasto automatico dopo iniezione in bolo di soluzione fisiologica agitata nella vena giugulare destra.
3. Discussione
La prima relazione su questa entità clinica è stata pubblicata da Lang e Posselt nel 1934 . Da allora diversi casi e studi sono stati pubblicati in letteratura, anche se l’aneurisma del setto atriale rimane una grande sfida diagnostica per il clinico. Un aneurisma del setto atriale (ASA) è un’anomalia cardiaca congenita caratterizzata da un rigonfiamento localizzato del setto atriale in uno o entrambi gli atri durante il ciclo cardiaco. La maggior parte delle ASA può essere clinicamente dormiente per molto tempo, ma è fortemente associata a eventi embolici e alla fibrillazione atriale. L’ecocardiografia bidimensionale e la TEE hanno reso il rilevamento di questa anomalia più facile e più frequente. La TEE è il metodo diagnostico di scelta per l’ASA. Se l’ecocardiografia è inconcludente per la diagnosi di ASA, la risonanza magnetica è lo studio di imaging di scelta per un’ulteriore valutazione. Secondo Olivares-Reyes et al, l’ASA può essere separato in cinque tipi, 1R (l’ASA sporge dalla linea mediana dell’atrio verso l’atrio destro durante tutto il ciclo cardiorespiratorio), 2L (l’ASA sporge dalla linea mediana del setto atriale verso l’atrio sinistro durante il ciclo cardiorespiratorio), 3RL (l’escursione massima dell’ASA è verso l’atrio destro con un’escursione minore verso l’atrio sinistro), 4LR (l’escursione massima dell’ASA è verso l’atrio sinistro con un’escursione minore verso l’atrio destro), e tipo 5 (il movimento dell’ASA è bidirezionale ed equidistante sia verso l’atrio destro che verso quello sinistro durante il ciclo cardiorespiratorio) . Secondo questa classificazione, il nostro paziente appartiene al tipo 1R.
Come menzionato in precedenza, il paziente di questo caso stava ricevendo una terapia antipiastrinica (aspirina) senza alcuna terapia anticoagulante. Tuttavia, il nostro paziente non ha avuto alcun evento tromboembolico preoperatorio. Questo è in linea con Homma et al. che hanno dimostrato che quando la terapia anticoagulante (warfarin) è stata confrontata con l’aspirina in pazienti con ASA e PFO, non sono state notate differenze significative riguardo alla comparsa di eventi tromboembolici. La differenza nel nostro caso è il fatto che l’ASA è stata una scoperta casuale durante l’intervento chirurgico, e questo è il motivo per cui il paziente non stava ricevendo alcun anticoagulante preoperatorio. Sfortunatamente, questo ASA era pieno di trombi, che si sono staccati come conseguenza delle manipolazioni chirurgiche, soprattutto durante l’incannulamento e il paziente ha inevitabilmente sperimentato un evento tromboembolico fatale. Pertanto, pensiamo che quando abbiamo a che fare con un reperto inaspettato come l’ASA suggeriamo di eseguire un metodo alternativo di incannulamento e di evitare la manipolazione del cuore.
L’ASA è solitamente associato ad aritmie sia atriali che ventricolari. La presenza di un aneurisma all’interno del setto interatriale può influenzare la durata della ripolarizzazione atriale ed è solitamente associata alla presenza di fibrillazione atriale (FA). Infatti, nel nostro caso il paziente soffriva di FA. Inoltre, i dati di Morelli et al. hanno suggerito che i pazienti con ASA hanno significativamente più corse di tachicardia ventricolare rispetto ai controlli. Non è chiaro, però, se queste aritmie pericolose per la vita sono dovute all’ASA o ad altre anomalie strutturali cardiache frequentemente associate all’ASA.
Nel nostro caso, un enorme ASA non poteva essere rilevato con l’ecocardiografia transtoracica preoperatoria di routine. Questa grave anomalia è stata rivelata solo quando è stata eseguita una TEE durante l’intervento. Questo caso rafforza ancora una volta l’importanza della TEE perioperatoria per una diagnosi accurata delle anomalie cardiache e sottolinea la necessità di un’indagine cardiaca dettagliata nei pazienti sottoposti a un intervento di chirurgia cardiaca.