Sfondo

L’alimentazione dei neonati di basso peso alla nascita (LBW) e di peso molto basso alla nascita (VLBW) rimane una sfida. Mentre l’alimentazione enterale dovrebbe essere il metodo preferito di alimentazione in questi bambini a causa delle complicazioni associate alla nutrizione parenterale, è spesso complicato a causa dei rischi inerenti a cui questi bambini sono predisposti a causa della prematurità e del basso peso alla nascita. Pertanto, è necessario un approccio equilibrato e coerente. Il nostro approccio nutrizionale per questo sottogruppo di neonati dovrebbe essere quello di ottenere un aumento di peso e una crescita equivalente a quella che si sarebbe verificata in utero in una gravidanza normale. Negli ultimi anni, c’è stata una migliore comprensione delle basi fisiologiche della nutrizione enterale nei neonati VLBW. Esploriamo le raccomandazioni attuali per l’alimentazione dei neonati in questo gruppo.

Requisiti nutrizionali enterali dei neonati pretermine

I neonati VLBW sono diversi dalle loro controparti a termine in quanto sono nati senza riserve di nutrienti significativi e hanno aumentato la spesa a causa di complicazioni inerenti alla prematurità come distress respiratorio, ipotermia ecc Nel corso degli anni le raccomandazioni di alimentazione per i bambini VLBW hanno riconosciuto la necessità di un maggiore fabbisogno di calorie, proteine, sodio, fosfato, calcio e altri nutrienti.

Tsang (2005) e ESPHGHAN (2010) forniscono le stime più recenti.

Quando dovrebbe essere iniziata l’alimentazione enterale

Nei neonati stabili a basso rischio, ci sono sempre più prove per iniziare l’alimentazione il primo giorno nelle prime ore dopo la nascita. Non c’è consenso su quando iniziare l’alimentazione nei neonati ad alto rischio, tuttavia, c’è un movimento per iniziare presto l’alimentazione anche in questo gruppo. I neonati ad alto rischio sono predisposti a sviluppare l’enterocolite necrotizzante (NEC) e comprendono i neonati con grave ritardo di crescita, doppler anormali in fase prenatale, neonati estremamente pretermine e neonati che ricevono inotropi.

Si deve anche prestare attenzione quando si iniziano le poppate nei seguenti sottogruppi:

• <28 settimane di gestazione o <1000g di peso alla nascita
• Malattia cardiaca congenita complessa
• Trattamento con NSAID per PDA
• Infanti policitemici
• Infanti che ristabiliscono l’alimentazione dopo un’episoide di NEC
• Ipoxia perinataleischemia con disfunzione d’organo significativa
• Infante con malformazioni gastrointestinali congenite (es.gastroschisi)

A meno che non ci sia una controindicazione, questi bambini possono essere avviati all’alimentazione trofica entro 48 ore dalla nascita. Il volume di alimentazione trofica è di 0,5-1 ml/kg/ora o 12-24 ml/kg/giorno, la quantità minima è di 0,5 ml/ora. 5, 6

Le controindicazioni per l’alimentazione trofica precoce includono neonati sistematicamente instabili (ad esempio neonati con un significativo supporto inotropo, sepsi fulminante) e sospetta o confermata ostruzione intestinale o perforazione intestinale.6

Incremento dell’alimentazione

Le prove attuali suggeriscono che una volta che l’alimentazione trofica è stata iniziata e tollerata, l’alimentazione può essere aumentata con sicurezza con volumi di 10-30 ml/kg/giorno in neonati a basso rischio. Si deve tenere conto dell’età gestazionale e del peso alla nascita: i neonati che si trovano all’estremità inferiore dello spettro devono essere alimentati con un volume minore rispetto ai neonati relativamente più maturi. Aumentare le poppate solo se la valutazione clinica conferma che sono tollerate, ad esempio nessuna distensione addominale, nessuna aspirazione eccessiva. Aspirati di 2-3ml/kg possono essere accettabili, tuttavia i residui gastrici e la circonferenza addominale non dovrebbero essere controllati di routine. Aspirati di bile persistenti indicano ileo o raramente ostruzione intestinale e le poppate dovrebbero essere trattenute in tali casi.

C’è meno evidenza sul volume di avanzamento delle poppate nei neonati ad alto rischio. Le raccomandazioni attuali sono di mantenere questi neonati in alimentazione trofica per diversi giorni seguiti da incrementi lenti di 10-20 ml/kg/giorno, mantenendo una bassa soglia per l’interruzione delle alimentazioni se ci sono segni di intolleranza alimentare o di instabilità clinica.

Tabella 1. Tsang (2005) e ESPHGHAN (2010) forniscono le stime più recenti.

Nutriente	Natale	Natale pretermine Tsang 2005		Lattante pretermine ESPGHAN
		ELBW	VLBW	1000g – 1800g
Energia (Kcal/kg)
Proteina (g/Kg)			3.4 -4.2	4.0 – 4.5 (<1.0Kg) 3.5-4.0 (1.0 – 1.8 Kg)
Sodio (mmol/kg)			3.0 – 5.0	3.0 – 5.0
Potassio (mmol/kg)		2.0 -3.0	2.0 – 3.0	2.0 – 3.5
Calcio (mmol/kg)		2,5 – 5,5	2,5 – 5,5	3,0 – 3.5
Fosfato (mmol/kg)		2.0 – 4.5	2.0 – 4.5	1.9 – 2.9

Tabella 2. Suggerisce un regime di alimentazione basato sulla gestazione e sui gruppi a rischio

Gestazione o altro gruppo di età	Età per iniziare le alimentazioni se bene	Volumi enterali iniziali	Frequenza iniziale	Rata di aumento	Volume finale
23-25 settimane	Quando è stabile e disponibile l’EBM	10-15ml/kg/giorno	Ora	10 – 15 ml/kg/giorno	150 -180ml/kg/giorno
26-29 settimane	Quando stabile e EBM disponibile	20-25 ml/kg/giorno	Ora	20 -25 ml/kg/giorno	150 – 180ml/kg/giorno
30-33 settimane	3-12 ore	60 ml/kg/giorno	Ore	30ml/kg/giorno	150 – 180ml/kg/giorno
34 -36 settimane	<4 ore	60ml/kg/giorno	3 ore	30ml/kg/giorno	150 ml/kg/giorno
Precoce pretermine/alto rischio	Considerare quando è disponibile l’EBM o >4gg	10 -15ml/kg/giorno	Ora o 2 ore	Nutrizione enterale minima fino alla stabilizzazione del bambino

Scelta del latte per la prima alimentazione

L’EBM materna rimane il latte di prima scelta per i bambini VLBW. Le madri dovrebbero essere sostenute attivamente nell’estrazione del latte per i loro bambini e dovrebbero essere aiutate da un membro esperto del personale infermieristico. Il latte artificiale dovrebbe essere usato solo quando la madre ha chiaramente espresso che non vuole allattare al seno, non è in grado di esprimere a causa di una malattia significativa o nei casi in cui il latte materno è controindicato. Quando possibile, una formula pretermine dovrebbe essere usata in questi casi.

Considerare la fortificazione del latte materno quando la crescita è subottimale sul MEBM.

Monitoraggio della crescita e della nutrizione

Il monitoraggio della crescita è di vitale importanza nei bambini VLBW. Qualsiasi vacillamento nella crescita dovrebbe essere identificato precocemente e dovrebbero essere prese misure correttive per ottimizzare la nutrizione. Sia i marcatori antropologici che quelli biochimici dovrebbero essere impiegati per il monitoraggio. Tutti i bambini dovrebbero avere peso e circonferenza della testa presi e registrati sulla tabella di crescita all’ammissione. In seguito questi parametri dovrebbero essere monitorati settimanalmente.

La lunghezza dovrebbe essere monitorata in tutti i bambini pretermine il cui peso è inferiore al 2° centile. Le misurazioni seriali dovrebbero essere prese almeno mensilmente. Gli esami del sangue per i marcatori biochimici dovrebbero essere fatti almeno settimanalmente nei neonati VLBW e dovrebbero includere i livelli sierici di sodio, potassio, calcio, fosfato, urea, albumina, fosfatasi alcalina, alanina transaminasi, bilirubina ed emocromo completo.

Minerali e micronutrienti

I bambini pretermine/LBW di solito richiedono più sodio e fosfato dei bambini a termine. Se ricevono un EBM puro, questo può essere integrato dando cloruro di sodio e diidrogeno fosfato di sodio. I bambini che ricevono latte materno fortificato di solito ricevono abbastanza di questi nutrienti e non hanno bisogno di essere integrati.

Inoltre, tutti i bambini VLBW dovrebbero essere integrati con multivitamine e acido folico una volta che raggiungono la piena alimentazione. Il ferro dovrebbe essere aggiunto una volta che raggiungono un mese di età.

Individualizzazione degli alimenti

L’alimentazione nei bambini pretermine/VLBW richiede la comprensione dei bisogni individuali dei bambini e dovremmo diffidare delle risposte semplici. Sono un gruppo complesso ed eterogeneo e spesso l’alimentazione di questi bambini è complicata dall’esistenza di uno o più fattori di rischio. Quindi, mentre si iniziano le poppate in questi bambini, i bisogni individuali e i fattori di rischio devono essere considerati attentamente. Se i requisiti nutrizionali non vengono soddisfatti nonostante un’adeguata fortificazione delle formule pretermine/LBW, i dietisti dovrebbero essere coinvolti nella formulazione dei piani di alimentazione.

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