Panel di esperti affronta le barriere e i progressi nel raggiungimento di una gestione ottimale dell’iperkaliemia con l’obiettivo di migliorare gli esiti per quanto riguarda le malattie renali e gli eventi cardiovascolari nei pazienti con diabete.

con Peter McCullough, MD, MPH, e George Bakris, MD

Iperkalemia è sia prevalente e spesso ricorrente in quei pazienti con diabete che hanno anche diagnosticato insufficienza cardiaca (HF), malattia renale cronica e / o ipertensione.1

La gestione efficace di questi pazienti è complicata dall’uso di farmaci standard per trattare queste comorbidità comuni, in quanto hanno la tendenza a causare potassio sierico elevato e ad aumentare il rischio che l’iperkaliemia si verifichi ripetutamente.

Gestione dell’iperkaliemia è complessa-Obiettivo è evitare troppo poco, troppo tardi

Sono necessarie soluzioni a lungo termine, ha detto gli esperti a presentare al Congresso di salute cardiometabolica a Chicago, Illinois. mentre c’è una necessità di essere attenti a iperkaliemia, una sfida altrettanto importante è la sfida di fronte a clinici di resistere a un’esitazione tipica per trattare queste complicanze del diabete concomitante per paura di pazienti che sviluppano iperkaliemia, ha detto panelist Peter McCullough, MD, MPH, FACC, FACP, FAHA, FCCP, FNKF, professore di medicina e direttore del programma per la borsa di studio di malattia cardiovascolare presso il Baylor University Medical Center, Dallas.

Spesso, la possibilità che l’iperkaliemia può presentare è sulla mente di un medico, il dott. McCullough ha detto, e mentre questa conseguenza può non hanno manifestato ancora, ” c’è il timore in corso che si presenterà” E che la preoccupazione, ha detto, può tradurre in meno di cura ottimale, come l’indietreggiamento sulla dose di renina-angiotensina-aldosterone sistema (RAASi) terapia.

Dr. McCullough e gli altri membri del panel hanno esplorato la questione della gestione dell’iperkaliemia e i migliori approcci con elaborazione e prospettiva forniti dal presidente del simposio, George Bakris, MD, professore di medicina e direttore dell’American Heart Association Comprehensive Hypertension Center presso l’Università di Chicago in Illinois.

Concesso, un approccio cauto è garantito dato che i potenziali effetti di iperkalemia sono gravi, anche mortali. concentrazioni di potassio sopra il limite superiore del normale (5.0 mEq/L) sono diventati più frequenti nelle pratiche endocrine e cardiovascolari, Dr. McCullough detto EndocrineWeb. Questo è attribuibile alla crescente popolazione di pazienti con malattia renale cronica (CKD) e l’uso più ampio di farmaci che modulano l’escrezione di potassio.2

Iperkalemia non trattata, quando grave, può portare a morte cardiaca improvvisa. Tradizionalmente, la gestione del potassio elevato ha incluso la diminuzione del potassio dietetico, l’interruzione dei supplementi di potassio, il ritiro dei farmaci esacerbanti e il trattamento acuto con gluconato di calcio IV, insulina e glucosio, nonché la correzione dell’acidosi con bicarbonato di sodio per spostamenti a breve termine dal pool di plasma e lo scambio ionico GI con polistirene sulfonato di sodio orale in sorbitolo. Quest’ultimo, ha menzionato dai risultati di una recente pubblicazione, viene somministrato principalmente in ospedale ed è scarsamente tollerato a causa degli effetti gastrointestinali avversi.2

Quando insorge un’iperkaliemia acuta, i pazienti riportano tipicamente crampi muscolari e debolezza, talvolta progredendo fino alla paralisi. Altri sintomi includono: sonnolenza, ipotensione, cambiamenti nell’elettrocardiogramma, disritmie, crampi addominali, diarrea e oliguria.1

Tra i motivi per cui l’iperkaliemia si manifesta, il dottor McCullough ha detto, sono i comuni fattori di rischio comorbidi, tra cui CKD e insufficienza cardiaca, terapia RAASi e diuretici risparmiatori di potassio.1

Importanza della terapia RAASI nei pazienti diabetici a rischio di HF e CKD

La terapia del sistema renina-angiotensina-aldosterone in quelli con CKD, diabete e insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata (HRrEF) è stata presentata nelle linee guida di diverse organizzazioni professionali, tra cui l’American Heart Association, American College of Cardiology e American Diabetes Association

Una conseguenza che dovrebbe essere prevista nei pazienti con diabete che interrompono o ricevono una terapia RAASi subottimale è un aumentato rischio di eventi avversi renali e cardiovascolari. Il dottor McCullough ha detto. Sulla base dei risultati pubblicati nel 2015,3 ha detto che quando i pazienti con CKD, HF e DM sono stati valutati insieme, più del 34% di coloro che hanno interrotto RAASi aveva esiti avversi o mortalità, rispetto a meno di uno su quattro pazienti che avevano ricevuto la dose massima o anche una dose sub-massima.

“In effetti, se potessimo ottenere i pazienti a una dose più alta di RAASi, avrebbero molto meglio rene e CV risultati,” ha detto.

Il legante di potassio polistirene solfato (Kayexalate, Klonex) è stato intorno dal 1958, e ci sono due terapeutici più recenti: patiromer (Veltassa), da Relypsa, e il più recentemente approvato sodio zirconio ciclosilicato (Lokelma), da AstraZeneca. “Entrambi questi nuovi farmaci possono essere somministrati ai pazienti una volta al giorno”, ha detto il Dr. McCullough.

Il messaggio di takeaway per i medici, ha detto, è di resistere alla risposta alla gestione dei pazienti con iperkalemia riducendo RAASi come questo è collegato a poveri esiti cardiorenali.1

In un rapporto correlato, i ricercatori di Portogallo, Francia e Stati Uniti si sono concentrati sui problemi di attuazione per quanto riguarda le pratiche di prescrizione di leganti di potassio per prevenire l’iperkaliemia in pazienti con diagnosi di insufficienza cardiaca.3

Gli autori hanno scritto che i nuovi farmaci ”sono stati suggeriti come potenzialmente vantaggiosi consentendo il mantenimento (o aumento) della dose di farmaci che migliorano gli esiti ion diverse condizioni cardiovascolari, ma che hanno in comune la propensione per aumentare il potassio sierico.”

Hanno continuato: “Tuttavia, i farmaci che legano il potassio devono ancora dimostrare la loro associazione causale con il miglioramento della prognosi dei pazienti prima che il loro uso diffuso possa essere raccomandato. “3

I leganti di potassio più recenti sono meglio tollerati, consentono meno restrizione dietetica

I leganti di potassio più recenti hanno vantaggi rispetto alla prima terapia farmacologica approvata, ha detto il dottor Bakris. “Sono molto meglio tollerati”, ha detto, “e possono essere presi ogni giorno. “4

Inoltre, per quanto riguarda l’uso dei nuovi agenti leganti, ha detto, permettono ai pazienti un po’ più latitudine con le loro scelte dietetiche, consentendo un’assunzione più liberale di alimenti ad alto contenuto di potassio. Ancora, ha detto, i pazienti devono ancora essere avvertiti che l’assunzione di cibo non sarà un giro gratis, come ha messo, una “dieta di frutta e verdura 24/7”. Anche così, il Dr. Bakris ha detto, egli crede che molti medici non possono essere prescrivere i nuovi farmaci.

Avendo interrogato i colleghi, li ha trovati carenti in questa conoscenza, ha detto. Ciò che è anche necessario, Dr. Bakris ha detto EndocrineWeb, è l’educazione per i nostri pazienti (anche per alcuni medici) per quanto riguarda il contenuto di potassio di vari alimenti. Gli endocrinologi raramente parlano ai loro pazienti di questo, ha detto, spesso lasciando a un dietista, se il paziente è riferito e segue attraverso.

Dato questo, egli sottolinea la necessità per i professionisti di impegnarsi ad aumentare la vostra consapevolezza degli alimenti ad alto contenuto di potassio in modo da essere pronti a informare i vostri pazienti circa gli alimenti da evitare, ma con una certa comprensione di personalizzare le raccomandazioni per soddisfare le esigenze dietetiche individuali. Si potrebbe stampare per condividere L’Accademia di nutrizione e dietetica fornisce un utile elenco di livelli di potassio in alimenti comuni, che è possibile stampare o dirigere i vostri pazienti a visualizzare.

Un’altra barriera per i pazienti è il costo. Ha riconosciuto un prezzo molto più alto per i leganti di potassio più recenti. Mentre il polistirene sulfonato di sodio generico costa circa 7 dollari per 120 ml, Veltassa può costare oltre 800 dollari per 30 pacchetti e Lokelma oltre 650 dollari per 30 pacchetti,5 secondo i prezzi elencati su GoodRx. Tuttavia, con il rimborso assicurativo, questi costi possono scendere per consentire un copay più accessibile, ha detto il dottor Bakris.

Il dottor McCullough è un consulente di Astra Zeneca e il dottor Bakris consulta sia per Relypsa che Astra Zeneca. Il simposio è stato sponsorizzato congiuntamente dal Postgraduate Institute for Medicine e dal CMHC, con sovvenzioni educative di AstraZeneca e Relypsa, produttori dei più recenti agenti leganti il potassio.

Fonti

1. McCullough PA. il dilemma del potassio nell’insufficienza cardiaca e nella malattia renale cronica – sfide e progressi nella gestione della iperkaliemia. Cardiometabolic Health Congress, 13-15 ottobre 2019, a Chicago, Illinois.
2. McCullough PA, Beaver TM, Bennett-Guerrero E, et. al. Effetti cardiovascolari acuti e cronici dell’iperkaliemia: nuove intuizioni nella prevenzione e nella gestione clinica. Rev Cardiovasc Med. 2014:15(1):11-23.
3. Epstein M , Reaven NL, Funk SE, et. al. Valutazione del divario di trattamento tra le linee guida cliniche e l’utilizzo degli inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone. Am J Manag Care. Sept. 1,2015;21: S212-220.
4. Zannad F, Ferreira JP, Pitt B. Leganti del potassio per la prevenzione dell’iperkaliemia nei pazienti con insufficienza cardiaca: problemi di attuazione e sviluppi futuri. Eur Heart J Suppl. 2019;21(SupplA):A55–A60.
5. GoodRx. Leganti del potassio. Disponibile su www.goodrx.com/potassium-binders. Accessed October 20, 2019.

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