L’uso dei trombolitici per l’embolia polmonare non è controverso – cioè, se il PE è massiccio con ipotensione (dare trombolitici) o lieve, con pressione sanguigna normale e funzione ventricolare destra (non dare loro).

Sono i pazienti con emboli polmonari a rischio intermedio – con pressione sanguigna normale ma con evidenza di disfunzione ventricolare destra sull’ecocardiogramma, spesso con troponine anormali – che danno ai loro medici dei problemi. La mortalità a breve termine di questi pazienti può raggiungere il 5-15%, ma la maggior parte di questi pazienti se la caverà benissimo, e quando i trombolitici possono produrre emorragie intracraniche catastrofiche nel 2-3% dei casi, spesso non c’è modo di raccomandare con fiducia un percorso di trattamento.

I trombolitici diretti per via catetere sono una terapia in fase di studio, per lo più in studi finanziati dall’industria. Lo studio MOPPETT ha dimostrato che i trombolitici a metà dose (50 mg di tPA) potrebbero ridurre in modo sicuro il tasso di EP ricorrente e l’ipertensione polmonare tardiva nell’embolia polmonare a rischio intermedio. Questo mese, lo studio randomizzato PEITHO, multicentrico e multinazionale, riportato nel New England Journal of Medicine, porta la conversazione qualche passo avanti.

Gli autori hanno randomizzato 1.000 pazienti in 13 paesi con embolia polmonare a rischio intermedio (“submassive”) per ricevere un singolo bolo di 30-50 mg di tenecteplase (o TNKase – una forma mutante di attivatore del plasminogeno tissutale / tPA, dosato in peso) o placebo, insieme all’infusione di eparina in tutti i pazienti. I pazienti erano normotesi, ma avevano disfunzione ventricolare destra su ecocardiogramma e troponina elevata; metà erano >70 anni.

Questa dose dovrebbe essere considerata una dose completa di tPA: 50 mg di tenecteplase è la dose standard nel foglietto illustrativo. La mezza dose in MOPPETT era 50 mg di alteplase, la cui dose standard è 100 mg (in MOPPETT, il tPA è stato dato come 10 mg in un minuto, seguito da 40 mg in 4 ore per i pazienti >50 kg).

A 7 giorni, la metà dei pazienti che hanno ricevuto tenecteplase ha avuto morte o shock come quelli trattati con la sola eparina (~3% vs. ~6%). La maggior parte di questa differenza era nel tasso di shock, non di morte: solo 15 pazienti sono morti in totale (6 contro 9) nella prima settimana. I pazienti che ricevono tenecteplase avevano anche la metà del tasso di ventilazione meccanica.

Dopo un mese (un lasso di tempo più pragmatico per considerare i risultati), la mortalità era simile (2,4% vs 3,2%, non significativamente favorevole al tPA). In particolare, quasi il 5% dei pazienti con placebo ha ricevuto una terapia trombolitica di salvataggio dopo aver sviluppato lo shock, come consentito dal disegno dello studio; di solito questo avveniva dopo che erano passati 7 giorni.

Circa 1 su 50 pazienti che hanno ricevuto tenecteplase ha sviluppato un’emorragia intracranica; la maggior parte è morta o è rimasta invalida in seguito. Circa 1 su 15 pazienti che hanno ricevuto tenecteplase ha avuto gravi emorragie al di fuori del cervello. Solo 1 paziente con placebo ha avuto un’emorragia intracranica.

Dove ci porta lo studio PEITHO? In nessun posto comodo, ma potrebbe guidarci verso la sanità mentale.

I dati sulla mortalità a 30 giorni non dovrebbero essere presi come un confronto tra tenecteplase vs. eparina da sola, perché i pazienti più malati nel braccio placebo hanno avuto una terapia trombolitica di salvataggio. La loro mortalità sarebbe stata probabilmente più alta altrimenti, e i benefici del tPA più chiari. I pazienti hanno fatto molto bene nel complesso, meglio della mortalità più alta descritta in diversi studi precedenti tra i pazienti con PE a rischio intermedio.

Lo studio può quindi essere visto pragmaticamente come un confronto tra tPA precoce dato a pazienti normotesi con embolia polmonare a rischio intermedio, vs. osservazione su eparina, con tPA tardivo riservato a coloro che peggiorano in modo significativo. Interpretato in questo modo, una strategia tPA precoce ha conferito un vantaggio di sopravvivenza assoluta 0,8% a 30 giorni, o un numero necessario per trattare di 125 per salvare una vita. Questo è venuto a un costo di causare 2-3 devastanti emorragie intracraniche e 8 gravi emorragie non-craniche lungo la strada. (Tutto questo con tPA a dose piena.)

Visto così, per me PEITHO fornisce un percorso per il trattamento dei pazienti con embolia polmonare a rischio intermedio: discutere tutte le opzioni di trattamento e i loro rischi e benefici con un paziente e la sua famiglia, con una raccomandazione morbida per stretta osservazione e terapia conservativa con eparina solo inizialmente, soprattutto nei pazienti anziani. Per coloro che falliscono la terapia conservativa, il tPA sembra ragionevole. “Primo, non nuocere” è un consiglio che è stato costruito per durare.

Ora, quel “tPA tardivo” dovrebbe essere a dose piena o a metà dose? O il tPA precoce a bassa dose (o la trombolisi diretta con catetere) per tutti i PE a rischio intermedio è effettivamente la strategia migliore? Per rispondere a queste domande ci vorrà un altro studio (o 3, o 4…).

Guy Meyer et al. Fibrinolisi per i pazienti con embolia polmonare a rischio intermedio. N Engl J Med 2014; 370:1402-1411.