Questa settimana ho visto un paziente con un’ernia discale L5-S1 che sembrava essere un mistero per i suoi medici ma in realtà, aveva solo un problema leggermente atipico che si presentava in modo tipico. Significa che sembrava essere un mistero che aveva bisogno di una diagnosi rara, ma in realtà, tutto si allineava facilmente se si sapeva cosa cercare. Usiamo questa storia per insegnarvi il disco L5-S1.

Che cos’è il disco L5-S1?

La parte bassa della schiena ha molti livelli diversi, ognuno con un numero. L5-S1 è il disco più in basso che si trova proprio sopra l’osso sacro. I dischi sono ammortizzatori tra le ossa della schiena (vertebre). Inoltre, i nervi spinali escono vicino ai dischi e nel caso di L5-S1, il nervo L5 esce di lato mentre il nervo S1 esce sotto.

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Cosa può succedere al disco L5-S1?

Ricorda che il disco è composto da un anulus esterno spesso con molte fibre come le guaine di una cipolla. Inoltre, all’interno c’è un gel più morbido che trattiene l’acqua (nucleo polposo). Quindi i danni che possono accadere a un disco L5-S1 ruotano tutti intorno alle lesioni dell’anulus che permettono al nucleo di spingere fuori le fibre anulari (un rigonfiamento del disco, una protrusione o un prolasso) o di schizzare fuori un po’ (un’ernia del disco o un’estrusione) o di schizzare completamente fuori (sequestro del disco). Nell’immagine a sinistra, si vede anche un disco degenerato sulla parte superiore, che è quando l’anulus viene picchiato e il disco non ha più la capacità di trattenere l’acqua e comincia a collassare.

Un’ernia del disco subligamentosa

Corre lungo la parte posteriore dei dischi un legamento chiamato PLL (Legamento longitudinale posteriore). Pensate a questo come a un grande pezzo di nastro adesivo che corre lungo la parte posteriore della colonna vertebrale vera e propria (nella parte anteriore del canale spinale). Nell’immagine qui (cliccaci sopra per vedere una versione più grande) è questo legamento in giallo. Come potete vedere, si espande un po’ in ogni spazio discale. Un’ernia del disco è quando il gel più morbido che vive all’interno del disco (nucleo polposo) spinge fuori attraverso un anulus danneggiato (il rivestimento esterno del disco). Questo di solito va da una parte o dall’altra del PLL ed entra in contatto con i nervi spinali che escono da lì, il che può portare a dolore e sciatica.

A volte l’ernia del disco avviene esattamente nel mezzo del disco e sotto questo legamento (immagine qui) (1). Quando questo accade, si chiama ernia del disco “subligamentosa”. Nell’immagine a sinistra, potete vedere i diversi tipi di ernia del disco centrale subligamentosa. Una delle cose uniche di questo tipo di ernia del disco è che spesso non entra in contatto con i nervi e lo spazio epidurale. Così le epidurali steroidee di routine che dovrebbero aiutare non lo fanno perché il disco è separato dalla medicina iniettata da quel PLL.

Un tipico paziente atipico

Il mio paziente si è appena laureato con un diploma di ragioneria, ma l’anno scorso ha cominciato a notare un dolore alla schiena con intorpidimento e formicolio alla parte inferiore del piede. Alla fine ha fatto una risonanza magnetica che ha mostrato lo stesso tipo di ernia discale subligamentosa che ho descritto sopra. Ha subito fatto un’epidurale da medici fuori dallo stato e sembravano perplessi che non rispondesse. Quindi cerchiamo di capire perché l’epidurale non è stata un fuoricampo per lui.

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Che cos’è un’epidurale?

Le iniezioni epidurali di steroidi sono diventate un pilastro del trattamento per l’ernia del disco e il dolore alla schiena causato dal disco L5-S1 (2). Questo è il momento in cui il medico prende un ago e lo guida usando una guida a raggi X in tempo reale nella zona tra il disco e il nervo spinale. Lui o lei inietta poi un contrasto radiografico per assicurarsi che il farmaco vada nello spazio epidurale. Poi viene iniettato un farmaco steroideo ad alto dosaggio e un anestetico. La buona notizia è che, trattandosi di un potente farmaco antinfiammatorio, la sciatica e il mal di schiena di solito diminuiscono rapidamente. Tuttavia, ci sono degli aspetti negativi in questo approccio di trattamento che ci hanno indotto a usare un approccio diverso, di cui parlerò più avanti. Tuttavia, per questo paziente, non ha ottenuto il risultato tipico. Perché?

Ricordate quando ho detto che il suo disco era sotto il legamento PLL? Poiché il materiale del suo disco non comunicava con lo spazio epidurale, il farmaco iniettato in quello spazio non poteva agire su quel punto. Quindi, ha ottenuto un sollievo minimo dal suo dolore alla schiena. Purtroppo, i suoi medici locali non hanno riconosciuto questo fatto, il che li ha indotti a fare più iniezioni che non erano necessarie.

Quali sono i sintomi di un ernia del disco a L5-s1?

Sir William Osler, uno dei padri della medicina moderna, una volta disse che se si ascolta il paziente abbastanza a lungo, ti dirà la diagnosi. Quello che voleva dire è che a noi medici piace parlare sopra i nostri pazienti pensando di sapere tutto, ma se solo facessimo più ascolto che parlare, i nostri pazienti renderebbero il nostro lavoro facile. Questa era esattamente la situazione di questo ragazzo che mi ha detto di avere un problema al disco L5-S1, ma i suoi altri medici in Nebraska non lo ascoltavano.

Dopo che non ha risposto all’epidurale, i suoi medici hanno iniziato a fare ogni sorta di altri test e hanno iniziato a iniettare più cose, compresa l’articolazione SI e i dischi lombari (discogramma). Tuttavia, ecco quello che mi ha detto essere i suoi sintomi che sono tutti legati al suo problema discale L5-S1:

• Malessere nella gamba che va alla parte inferiore del piede. Questo è il nervo S1 che dovrebbe essere irritato da un’ernia centrale del disco L5-S1. L’intorpidimento può andare anche all’alluce se il suo disco fosse stato più fuori da un lato, che sarebbe il nervo spinale L5.
• Dolore/stanchezza nei tendini, nel lato della gamba e nel polpaccio. Questi sono tutti muscoli o aree collegate ai muscoli (come l’ITB) che si collegano di nuovo al nervo S1.
• Quando ho spinto sulla sua vertebra durante un esame, l’unica che causa dolore è L5-S1.

Quindi mi sta dicendo che questa ernia del disco L5-S1 sta causando il suo problema.

Dolore altrove – Nuovi sintomi che risalgono dal basso verso la parte superiore della schiena e le costole

Come ho detto sopra, i suoi dottori sono rimasti spiazzati quando non ha risposto all’epidurale (alla quale non avrebbe dovuto rispondere a causa della posizione della sua ernia del disco L5-S1), ma sono stati positivamente apoplettici quando ha iniziato ad avere un nuovo dolore che saliva fino alle costole. Eppure c’era da aspettarselo se avessero capito la semplice biomeccanica della lombalgia. Lasciatemi spiegare.

Quando avete un rigonfiamento o un’ernia del disco L5-S1, questo irrita i nervi spinali locali L5 o S1. Alcune parti di questi nervi scendono lungo la gamba causando la sciatica. Tuttavia, altre parti si dirigono indietro verso la spina dorsale e dicono ai muscoli locali multifido cosa fare. Questi muscoli sono stabilizzatori spinali profondi che sono fondamentali per mantenere le ossa della spina dorsale allineate mentre ci si muove. L’irritazione a lungo termine di questi nervi spinali causa l’atrofia e il restringimento dei muscoli multifido della parte bassa della schiena (3) Quello che succede dopo è prevedibile.

Una volta che questi muscoli multifido si restringono e la vertebra L5 comincia ad avere un movimento sciatto e incontrollato, il corpo fa intervenire i grandi muscoli lombari per cercare di stringere tutto. L’obiettivo è quello di fornire rigidità all’intero sistema che ferma alcuni dei movimenti disordinati di L5. I pazienti spesso sentono questo come uno spasmo della schiena. Tuttavia, questi grandi muscoli non sono progettati per rimanere stretti per molto tempo, così alla fine, si stancano e i loro tendini vengono picchiati causando un nuovo problema chiamato tendinopatia.

Quale grande muscolo della spina dorsale stava causando il suo problema? Si chiama iliocostalis pars lumborum come mostrato qui. Va dal bacino alla parte posteriore delle costole. Ecco perché sentiva un nuovo dolore che si sviluppava dalla schiena fino alla parte posteriore delle costole. Questo era prevedibile a causa dell’atrofia del multifido che si vedeva chiaramente nella sua risonanza magnetica, ma che non è stata letta dal radiologo che l’ha letta. Questo è il motivo per cui i suoi medici hanno ordinato una risonanza magnetica toracica completamente inutile.

Come si cura un disco L5-S1?

Questo paziente ha guidato dal Nebraska al nostro quartier generale del Colorado per ottenere risposte che i suoi medici locali non avevano. Cosa possiamo fare diversamente?

In primo luogo, non usiamo più steroidi ad alte dosi per le epidurali. Invece, usiamo i fattori di crescita del paziente isolati dalle piastrine del loro sangue o il cosiddetto lisato piastrinico (4). Perché iniettiamo questa epidurale piuttosto che steroidi ad alte dosi? Gli steroidi danneggiano il tessuto locale, mentre i fattori di crescita piastrinici possono aiutare a riparare il tessuto e possono anche gestire l’infiammazione più a lungo. Vedere il mio video qui sotto:

Poi, se questo non funziona, allora inietteremo PRP (piastrine super concentrate) ad alto dosaggio o cellule staminali nel suo disco, poiché questo accederà all’area danneggiata che non comunica con il suo spazio epidurale. Mentre i suoi medici precedenti hanno fatto un test del genere, chiamato discografia, non sono riusciti a iniettare nulla che potesse aiutare a riparare il disco. Per vedere com’è la procedura, guardate il mio video qui sotto:

Infine, anche il suo multifido è atrofizzato, quindi lo inietteremo usando la guida degli ultrasuoni con il PPP (Plasma povero di piastrine), poiché è stato dimostrato da studi che è migliore nella riparazione muscolare. Useremo anche la guida ad ultrasuoni per iniettare i tendini malconci del suo muscolo iliocostale.

Il risultato? Alla fine della giornata, questo paziente ha un tipico problema al disco L5-S1 che si è presentato in modo normale, ma poiché si trova in una posizione un po’ atipica (sotto il legamento PLL) non ha risposto alle iniezioni epidurali. Questo ha portato i suoi medici ad una ricerca inutile perché non l’hanno mai ascoltato abbastanza a lungo perché lui dicesse loro cosa c’era che non andava. Inoltre non avevano l’esperienza per vedere come il suo problema si stava sviluppando e come trattarlo con tecniche di medicina rigenerativa.

(1) Appel B. Nomenclatura e classificazione della patologia del disco lombare. Neuroradiologia. 2001 Dec;43(12):1124-5. https://www.spine.org/Portals/0/Assets/Downloads/ResearchClinicalCare/Nomenclature.pdf

(2) Pena E, Moroz L, Singh D. Lumbar Epidural Steroid Injections. JBJS Essent Surg Tech. 2016;6(3):e25. Published 2016 Jul 13. doi: 10.2106/JBJS.ST.O.00058

(3) Freeman MD1, Woodham MA, Woodham AW. Il ruolo del multifido lombare nel dolore lombare cronico: una revisione. PM R. 2010 Feb;2(2):142-6; quiz 1 p seguente 167. doi: 10.1016/j.pmrj.2009.11.006.

(4) Centeno C, Markle J, Dodson E, et al. The use of lumbar epidural injection of platelet lysate for treatment of radicular pain. J Exp Orthop. 2017;4(1):38. Published 2017 Nov 25. doi: 10.1186/s40634-017-0113-5