Edizione: Maggio 2008

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Douglas W. Jackson, MD, pone 4 domande a Alejandro González Della Valle, MD, sulla rigidità del ginocchio che si verifica dopo l’artroplastica totale del ginocchio.

Una delle sequele chirurgiche più frustranti sia per il paziente che per il chirurgo è lo sviluppo di un ginocchio rigido dopo l’intervento. Mentre questo può verificarsi inaspettatamente dopo quasi tutte le procedure al ginocchio, non è un problema infrequente dopo una sostituzione totale del ginocchio. Per questa intervista, ho chiesto ad Alejandro González Della Valle, MD, di condividere la sua visione e il suo approccio a questo problema.

Douglas W. Jackson, MD
Chief Medical Editor

Douglas W. Jackson, MD: Qual è la prevalenza di rigidità dopo la sostituzione totale del ginocchio?

Alejandro González Della Valle, MD: È tra il 5% e il 7% e a mio parere è la complicazione locale precoce più prevalente della chirurgia di sostituzione totale del ginocchio (TKR), superando la prevalenza combinata di infezione, tromboembolia e fallimento meccanico precoce. Pariente et al. hanno recentemente esaminato 5.714 TKR eseguite in 4.106 pazienti tra il 1997 e il 2003. La manipolazione sotto anestesia è stata necessaria in 399 casi (6,9%). Allo stesso modo, Yercan et al. hanno recentemente riportato che tra 1.188 pazienti consecutivi sottoposti a TKR, 63 (5,3%) hanno sviluppato rigidità. Dei 56 pazienti disponibili per l’analisi, 46 hanno richiesto una manipolazione e 10 (0,84%) un intervento di revisione per rigidità.

Jackson: Qual è la definizione di rigidità?

González Della Valle: I numeri appena citati devono essere interpretati con cautela perché la definizione di TKR rigida è cambiata nel tempo riflettendo le alte aspettative di pazienti e medici per la funzione e il range di movimento (ROM) dopo l’intervento. I pazienti richiedono una flessione del ginocchio di 65° per camminare, 70° per sollevare un oggetto da terra, 85° per salire le scale, 95° per stare comodamente seduti e in piedi, e 105° per allacciarsi le scarpe.

Alejandro González Della Valle

Nichols e Dorr nel 1990, hanno definito la rigidità dopo la TKR quando c’era una contrattura di flessione di 25° o l’arco di movimento era inferiore a 45°. Christiensen et al. nel 2002 hanno definito la rigidità quando l’arco di movimento era inferiore a 70°. Infine, Yercan e colleghi nel 2006 hanno definito la rigidità come quando la contrattura di flessione era uguale o maggiore di 10° o l’arco di movimento era inferiore a 95°. Molti di questi pazienti, specialmente quelli con una grave limitazione del ROM, hanno un forte dolore invalidante che interferisce con le loro attività della vita quotidiana e la qualità della vita. Come conseguenza dei problemi discussi in precedenza, e nonostante l’uso di moderni impianti TKR che permettono un’elevata flessione, la frequenza relativa della rigidità probabilmente aumenterà.

Jackson: Quali sono le eziologie più comuni che causano questa perdita di movimento post-operatorio del ginocchio?

González Della Valle: La rigidità dopo la TKR è un problema multifattoriale e poco compreso in cui possono essere identificati fattori preoperatori, operativi e postoperatori. L’identificazione dei fattori predisponenti permette al chirurgo di affrontare meglio l’aspettativa dei pazienti per il ROM postoperatorio.

Ritter e Stringer hanno riferito nel 1979 che i pazienti con una storia di osteoartrite post-traumatica, quelli che hanno subito un’osteotomia tibiale alta, quelli con interventi multipli al ginocchio e quelli che presentano un ROM preoperatorio limitato sono a maggior rischio di sviluppare rigidità postoperatoria. Il ruolo dell’obesità è controverso.

Gli osteofiti posteriori conservati e una componente femorale flessa sono composti per lo sviluppo di rigidità in estensione e flessione.

Immagine: González Della Valle A

Gli errori tecnici che portano alla rigidità dopo la TKR possono essere classificati nei seguenti gruppi: osteofiti trattenuti nei condili posteriori, squilibrio dei gap di flessione ed estensione, malallineamento, componenti di dimensioni inadeguate e ricostruzione imprecisa dell’articolazione femoro-rotulea. Questi errori possono spesso essere rilevati su radiografie semplici e possono essere differenziati da altre fonti di rigidità (cioè, artrofibrosi). Se è indicato un intervento chirurgico di revisione per la rigidità, affrontare questi errori tecnici aumenta la probabilità di un esito positivo (vedi Figura). L’effetto della chiusura della capsula in flessione sul ROM postoperatorio è controverso.

I fattori postoperatori che potenzialmente portano alla rigidità del ginocchio comprendono la scarsa motivazione e/o selezione del paziente, l’infezione profonda, l’ossificazione eterotopica, il regime di gestione del dolore e la terapia anticoagulante aggressiva che può portare allo sviluppo di ematomi intra-articolari con rigidità secondaria. Keays et al. hanno dimostrato che l’anticoagulazione con enoxaparina (Sanofi Aventis) ha ritardato il ritorno della flessione precoce dopo la TKR. Il loro studio ha confrontato l’effetto della tromboprofilassi farmacologica con enoxaparina e aspirina, sul ripristino del ROM di 2 gruppi di 75 pazienti consecutivi, abbinati per età, gravità dell’artrite e ROM preoperatorio. I pazienti in enoxaparina hanno raggiunto 90°, 100° e 110° di flessione in 8,4, 10,4 e 12,4 giorni, rispettivamente. I pazienti con aspirina hanno raggiunto gli stessi obiettivi in 6,8, 8,5 e 10,6 giorni, rispettivamente (P<0,001). Nessuna differenza statisticamente significativa nella flessione è stata vista tra i gruppi 15 mesi dopo l’intervento.

Jackson: Quali pazienti rispondono meglio a una manipolazione chiusa sotto anestesia?

González Della Valle: Il miglior candidato è un paziente motivato con un ROM limitato rilevato entro 3 mesi dall’intervento. Un minimo di 90° di flessione è necessario per fare le scale e sedersi comodamente; quindi, i pazienti che non sono riusciti a raggiungere almeno 90° di flessione dopo l’intervento sono candidati per la manipolazione.

Credo che la manipolazione funzioni meglio per correggere la flessione limitata che per superare una contrattura di flessione. Durante la manipolazione, si ottiene un aumento del movimento attraverso la lisi meccanica delle aderenze intra-articolari, quindi le manipolazioni eseguite entro i primi 3 mesi dall’intervento tendono ad essere più sicure ed efficaci di quelle eseguite in un momento successivo. Inoltre, la prima manipolazione tende ad avere più successo di quelle successive.

È fondamentale che il paziente inizi un programma intensivo di terapia fisica dopo la manipolazione. Raccomando che siano dimessi con una macchina CPM da usare a casa e che inizino un programma di terapia fisica con cinque visite a settimana per 3 settimane, seguite da tre visite a settimana per altre 3 settimane. Dovrebbero anche eseguire esercizi non supervisionati a casa, usare impacchi freddi e avere un buon controllo del dolore. Li incoraggio a tenere un registro giornaliero del ROM delle ginocchia misurato con un goniometro e controllo attentamente i loro progressi.

La manipolazione ha successo nel controllare il dolore e nell’aumentare il range di movimento nel 75%-90% dei casi. Sfortunatamente, alcuni pazienti, anche alcuni senza fattori predisponenti per la rigidità, svilupperanno l’artrofibrosi, una complicazione che è ancora poco compresa.

Per maggiori informazioni:

• Alejandro González Della Valle, MD, è un assistente chirurgo ortopedico presso l’Hospital for Special Surgery di New York e un assistente professore di chirurgia ortopedica al Weill Medical College della Cornell University. Può essere raggiunto all’Hospital for Special Surgery, 535 East 70th St., New York, N.Y. 10021; 212-774-7124; e-mail: [email protected].

• Christensen CP, Crawford JJ, Olin MD, Vail TP. Revisione dell’artroplastica totale di ginocchio rigida. J Arthroplasty. 2002;17:409-415.
• Keays AC, Mason M, Keays SL, Newcombe PA. L’effetto dell’anticoagulazione sul ripristino del range di movimento dopo l’artroplastica totale del ginocchio: enoxaparina contro aspirina. J Arthroplasty. 2003;18:180
• Nicholls DW, Dorr LD. Chirurgia di revisione per l’artroplastica totale del ginocchio rigida. J Arthroplasty. 1990;5 Suppl:S73-S77.
• Pariente GM, Lombardi AV, Jr., Berend KR, et al. Manipolazione con analgesia epidurale prolungata per il trattamento della TKA complicata da artrofibrosi. Surg Technol Int. 2006;15:221-224.
• Ritter MA, Stringer EA. Range di movimento predittivo dopo la sostituzione totale del ginocchio. Clin Orthop Relat Res. 1979;143:115-119.
• Yercan HS, Sugun TS, Bussiere C, et al. Rigidità dopo artroplastica totale del ginocchio: Prevalenza, gestione e risultati. Ginocchio. 2006;13:111-117.