Le pillole contraccettive orali (OCP) possono essere un’opzione di trattamento efficace per le donne con acne, ma comprendere i rischi e identificare i candidati ideali per la terapia è essenziale. Di seguito, gli esperti discutono quando gli OCP sono la scelta giusta, quali pazienti sono candidati ideali, le barriere al trattamento e l’importanza dell’educazione del paziente e dello screening.

Quando sono meglio indicate le pillole contraccettive orali nel trattamento dell’acne? Chi è il candidato giusto per il trattamento?

“I contraccettivi orali combinati (COC) sono un trattamento utile per le donne, da soli o in combinazione con altre terapie dell’acne. L’approvazione della FDA impone che siano usati nelle donne che desiderano anche la contraccezione”, dice Linda Stein Gold, MD, direttore della ricerca clinica in dermatologia all’Henry Ford Health System di Detroit e capo divisione di dermatologia all’Henry Ford Health System di West Bloomfield, MI. “Ci sono una serie di controindicazioni all’uso dei COC (es. gravidanza, ipertensione) e considerazioni speciali (es. fumo, malattie epatiche).

Andrew Krakowski, MD, un dermatologo pediatrico e adolescente in pratica a Bryn Mawr, PA, dice che considererà l’aggiunta di OCP all’armamentario dell’acne per le femmine appropriate con acne da moderata a grave. E anche se in genere gli piace prendere in considerazione gli antibiotici orali prima degli OCP, spiega che spesso affronta il concetto di utilizzare entrambi i “farmaci sistemici” allo stesso tempo per fornire al paziente delle opzioni e per iniziare la discussione sulla possibilità di trattare con gli OCP – una conversazione che spera continui a casa con la famiglia del paziente, oltre alla conversazione nel suo ufficio.

“In verità, si può quasi entrare nella stanza degli esami e sapere se il paziente potrebbe beneficiare degli OCP: Le lesioni acneiche concentrate intorno alla mascella e al mento sono segni rivelatori. Una storia di acne ‘flaring’ che coincide con i cicli mestruali – soprattutto periodi che sono particolarmente lunghi e dolorosi – è anche un utile indizio clinico,” dice il dottor Krakowski.

I contraccettivi orali possono beneficiare qualsiasi donna con acne che non ha una controindicazione, dice Julie Harper, MD, Clinical Associate Professor of Dermatology presso l’Università di Alabama-Birmingham. Per il trattamento dell’acne, il dottor Harper dice che la pillola anticoncezionale deve essere una pillola di combinazione, combinando estrogeni e un progestinico, aggiungendo che si consiglia che i dermatologi non incorporano OCP nel piano di trattamento per i loro pazienti più giovani. Il trattamento con OCP dovrebbe essere ritardato fino a due anni dopo il menarca.

“A parte i rischi potenziali, il più grande negativo di un OCP per l’acne è che il trattamento è a lungo termine”, spiega il dottor Harper. “Pertanto, questi trattamenti sono migliori per le donne che desiderano anche la contraccezione e che hanno intenzione di rimanere sul OCP per lunghi periodi di tempo.”

Joshua Zeichner, MD, direttore della ricerca clinica e cosmetica presso il Dipartimento di Dermatologia del Mount Sinai Hospital concorda sul fatto che gli OCP sono una buona opzione per le pazienti donne che soffrono di acne che è resistente ai trattamenti tradizionali e che desiderano anche la contraccezione.

I contraccettivi orali sono stati a lungo un’opzione di trattamento dell’acne per le pazienti donne giuste, ma questa opzione di trattamento è abbastanza usata in dermatologia? Perché?

Ci sono diversi OCP approvati dalla FDA per l’acne, e gli OCP offrono un’opzione di trattamento che non contribuisce alla resistenza agli antibiotici. Pertanto, il dottor Harper dice che i dermatologi dovrebbero considerare di prescrivere più OCP per l’acne. “Sono trascurati perché i dermatologi non sempre sanno come prescriverli correttamente, come consigliare i pazienti su rischi e benefici, e i prescrittori hanno idee sbagliate su quale tipo di work-up deve avere luogo prima di iniziare il trattamento con gli OCP”, spiega.

Il dottor Stein Gold concorda sul fatto che molti dermatologi sono a disagio nel prescrivere contraccettivi orali combinati per l’acne. “Ci sono una serie di controindicazioni e circostanze speciali che devono essere esaminate prima di prescrivere”, dice, aggiungendo che un pap test e un esame non sono necessari prima di iniziare la terapia.

Il dottor Zeichner dice che pensa che solo una minoranza di dermatologi stanno effettivamente scrivendo prescrizioni per la pillola anticoncezionale per il trattamento dell’acne. “Molti non hanno familiarità con i prodotti di marca o generici o potrebbero non sentirsi a proprio agio con i potenziali rischi associati alle pillole. Può essere più facile per il dermatologo indirizzare il paziente al ginecologo, che è il motivo per cui non stanno scrivendo loro stessi per la pillola anticoncezionale.”

Quali sono alcune delle maggiori barriere alla prescrizione di questo trattamento? I pazienti sono preoccupati per gli effetti collaterali o i rischi? Se sì, quali sono i rischi/gli effetti collaterali per i quali i pazienti esprimono più spesso la loro preoccupazione?

Una grande barriera all’uso della OCP può essere costituita dalle convinzioni personali dei pazienti e delle loro famiglie, dice il Dr. Krakowski. “È una grande responsabilità impegnarsi in un farmaco ‘sistemico’ che si deve prendere non solo per poche settimane o mesi ma, potenzialmente, per anni. Sapere che il farmaco agisce come un ormone che altera altri aspetti della vostra fisiologia ‘normale’ solleva ovvie domande e preoccupazioni, la maggior parte delle quali possono essere alleviate con un buon colloquio a cuore aperto”, dice.

Il dottor Zeichner vede le stesse barriere nella sua pratica. “Molte donne sono preoccupate all’idea di trattamenti a lungo termine con qualsiasi farmaco. Possono essere contrarie all’uso di ormoni che possono influenzare il loro corpo, così come i potenziali effetti collaterali tra cui il cambiamento di umore, l’aumento di peso, o la tenerezza del seno”, spiega.

L’aumento di peso, in particolare, riguarda la maggior parte dei pazienti, gli intervistati concordano. “I pazienti dovrebbero essere rassicurati che gli OCP non dovrebbero causare grandi spostamenti di peso verso l’alto o verso il basso”, dice il dottor Harper.

Un’altra barriera significativa è costituita dalle preoccupazioni medico-legali che vengono legate alla scrittura delle prescrizioni per gli OCP, dice il dottor Krakowski. Alcuni medici sono preoccupati per il rischio che un paziente abbia un ictus o sviluppi un cancro al seno. “Non sto minimizzando il rischio (anche se personalmente ritengo che sia esagerato). Tuttavia, gli OCP sono uno dei farmaci più studiati conosciuti dagli esseri umani. Decenni di utilizzo in una popolazione particolarmente vulnerabile mi hanno portato a sentirmi molto sicura nel prescriverli. Tendo a consultare i miei colleghi OB/GYN o ematologia ogni volta che c’è una bandiera rossa, ma per la maggior parte non ho problemi a prescrivere OCP da solo”, dice.

Come educare i pazienti sui potenziali effetti collaterali e sui rischi per assicurarsi che capiscano il rapporto rischio-beneficio e l’efficacia di questo trattamento?

È sempre importante discutere i rischi e i benefici di un particolare farmaco in dettaglio con il paziente, dice il dott. Zeichner dice, e consiglia che i dermatologi dovrebbero anche essere sicuri di documentare la discussione nella cartella del paziente.

“Vado attraverso una lista di lavanderia di potenziali effetti collaterali tra cui la tenerezza del seno, periodi irregolari, così come alcuni dei rari effetti collaterali tra cui disturbi dell’umore e aumento di peso”, offre. “È importante educare i pazienti sulle avvertenze speciali come il rischio di coaguli in modo che capiscano come e perché sono etichettati nel foglietto illustrativo di un farmaco.”

“Molti pazienti hanno visto le pubblicità sul rischio di coaguli di sangue”, aggiunge il dottor Stein Gold. Lei cerca di superare questa barriera educando che nelle pazienti appropriate il rischio è molto basso e, in effetti, molto più basso del rischio nelle pazienti incinte o post-partum.

La dottoressa Harper parla anche ai suoi pazienti dei rischi di tromboembolia venosa (TEV). “Dico loro che il loro rischio base di avere un TEV è di circa tre su 10.000 donne in un anno. Spiego che l’assunzione di una pillola anticoncezionale raddoppia il rischio a sei su 10.000 donne in un anno. Gli OCP che contengono il progestinico drospirenone sono associati a un rischio triplo (nove su 10.000 donne in un anno). Se una donna rimane incinta, il suo rischio è di 12 su 10.000 donne in un anno”, dice la dottoressa Harper.

La dottoressa Harper si assicura anche che le sue pazienti non fumino, non abbiano emicranie e non abbiano ipertensione e che capiscano che tutti questi fattori aumentano i rischi di una pillola anticoncezionale.

Quale screening/anamnesi standard fa per assicurarsi che i pazienti siano i candidati giusti per il trattamento?

Il dott. Krakowski inizia con un’anamnesi diretta che controlla l’aumento del rischio. Spiega il suo approccio: “Baso le mie domande sulle domande di screening utilizzate dall’Organizzazione Mondiale della Sanità e richiamo questo fatto, che di solito aiuta a mettere i genitori a proprio agio – un’organizzazione che deve essere ben conosciuta per fare qualcosa di giusto!

“Per prima cosa, ottengo un’anamnesi completa dei “farmaci attuali” che include gli integratori a base di erbe e le medicine complementari e rivedo qualsiasi condizione medica conosciuta per possibili complicazioni note con gli OCP. Poi, vado in una modalità ‘passiamo attraverso la lista di controllo standard’ e chiedo la data del primo ciclo mestruale del paziente (cioè, l’età del menarca), l’ultimo ciclo mestruale, la storia del cancro al seno, ipertensione, ictus, storia familiare di attacco di cuore e problemi di coagulazione (in particolare, sia nel petto e le gambe), diabete, malattie del fegato, noto deficit del fattore V Leiden in famiglia, e qualsiasi storia di emicranie con aura. La ‘lista di controllo’ è fondamentale per il mio metodo, perché standardizza il processo, che mi aiuta a ricordare di fare tutte le domande e aiuta a calmare il paziente e la famiglia al processo di iniziare questo nuovo trattamento. E’ come se potessero ragionare: ‘Beh, se il Dr. K. può fare le domande così accuratamente, allora non dobbiamo essere le prime persone a fare questo nella sua clinica.’

“Poi, di solito inserisco una dichiarazione affermativa nella discussione nel senso di ‘E, naturalmente, non puoi fumare mentre prendi gli OCP. Oh, lei non fuma? Bene, non cominci! Concludo con la conferma che la paziente non sta attualmente allattando o è incinta o sta cercando di rimanere incinta e che capisce che gli OCP non proteggono una persona o un partner dalle infezioni sessualmente trasmissibili come l’HIV.

“Dopo tutto questo, spiego: ‘Bene, hai superato il processo di screening dell’Organizzazione Mondiale della Sanità per iniziare la pillola anticoncezionale. Ora devi superare i miei due test. Devo farti fare la pipì in una tazza per dimostrare che non sei incinta, e devo prenderti la pressione del sangue per avere la tua linea di base. Fallo per gli avvocati, per favore”.

“Una volta che tutto ciò è finito, fornisco un volantino che dà metodi alternativi di ‘inizio’ ai pazienti per iniziare i loro OCP.”

Il dottor Zeichner sottolinea che è importante conoscere l’età del paziente, la storia di fumo, la storia di cancro al seno o alle ovaie, la storia di emicranie, e la storia di eventuali disturbi della coagulazione.

Il dott. Harper dice che è importante documentare la pressione sanguigna nella cartella e, come detto sopra, prendere un’anamnesi completa del paziente, compresa la richiesta di una storia di fumo, emicrania e ipertensione.

Se si prescrivono contraccettivi orali ai minori, come si coinvolgono i genitori/tutori nel piano di trattamento generale?

La dott.ssa Stein Gold dice che non prescrive contraccettivi orali ai minori che non sono sessualmente attivi. “Se i pazienti non hanno avuto un esame, li rimando a GYN. Scriverò la prescrizione iniziale, ma faccio in modo che seguano con GYN”, aggiunge.

“Cerco di incoraggiare una discussione aperta tra il paziente e il genitore per assicurarsi che tutti siano sulla stessa pagina”, offre il dottor Zeichner.

“Questo può essere difficile”, dice il dottor Harper. “Spiegare che gli OCP sono un trattamento ormonale approvato dalla FDA per l’acne può aiutare. Anche sottolineare gli attributi positivi degli OCP come la regolazione del ciclo mestruale e anche la protezione contro alcune neoplasie come il cancro colorettale e il cancro ovarico e uterino può aiutare.”

Il dottor Krakowski spiega che i genitori vengono con il loro bagaglio psicosociale, e che spesso la percezione errata che “gli OCP portano al sesso” può entrare in gioco. Tuttavia, l’educazione del paziente e dei genitori può andare molto lontano nell’alleviare alcune di queste preoccupazioni.

“Devo dire che i padri tendono ad avere una cattiva reputazione in tutto questo. Ho visto un sacco di padri che vogliono solo ciò che è meglio per le loro figlie e sono aperti a discutere le opzioni di trattamento disponibili”, dice. “È davvero una questione di educazione”.