Se possedete azioni Johnson and Johnson probabilmente avete già abbastanza problemi. L’azienda continua ad essere martellata da cause legali che affermano che il talco nel borotalco ha fatto venire il cancro alle donne (1). Quindi di sicuro non avete bisogno di me per abbattere il Tylenol, che ha avuto vendite mondiali di quasi 2 miliardi di dollari nel 2016.

Ma, non date la colpa a me. Questa non è una mia citazione. Fa parte di un’intervista scritta che ho fatto a luglio con Aric Hausknecht, M.D, “Pain In The Time Of Opioid Denial: Un’intervista con Aric Hausknecht, M.D.”

“Tylenol Is By Far The Most Dangerous Drug Ever Made”

Aric Hausknecht, M.D. July 30, 2017

Perché il dottor Hausknecht, neurologo di New York e specialista della gestione del dolore, dovrebbe dire questo? Preso fuori dal contesto, un’affermazione così radicale può sembrare iperbolica. Il farmaco più pericoloso mai prodotto? Gli ho chiesto di approfondire. L’ha fatto:

“Ogni anno un numero sostanziale di americani sperimenta overdose intenzionali e non intenzionali associate al Tylenol (acetaminofene) che possono provocare gravi morbilità e mortalità. L’analisi dei database nazionali mostra che le overdose associate all’acetaminofene sono responsabili di circa 50.000 visite al pronto soccorso e 25.000 ospedalizzazioni all’anno. L’acetaminofene è la principale causa nazionale di insufficienza epatica acuta, secondo i dati di uno studio in corso finanziato dal National Institutes for Health. L’analisi degli archivi nazionali di mortalità mostra circa 450 morti ogni anno per overdose associata all’acetaminofene; 100 di questi sono involontari.”

Indice terapeutico – Una pietra miliare della farmacologia

Quando si valuta la tossicità dei farmaci, un parametro critico è chiamato indice terapeutico (TI). Il TI è il rapporto tra la dose tossica e la dose efficace. Ovviamente, più alto è il TI, meglio è, poiché maggiore è la separazione tra la dose terapeutica e quella tossica, meno probabile è un sovradosaggio. Ecco alcuni esempi di farmaci a basso TI:

• Litio (disturbo bipolare)
• Warfarin (fluidificante del sangue)
• Teofillina (asma)
• Digoxina (varie condizioni cardiache)

E alcuni esempi di farmaci ad alto TI:

• Benadryl (difenidramina, antistaminico, sonnifero)
• Valium (sedativo, ipnotico) (2)
• Neurontin (gabapentin, sindrome delle gambe senza riposo, indicazioni neurologiche multiple off-label)

Tylenol (acetaminofene) un analgesico (antidolorifico) ottiene un lasciapassare nella mente di molte persone perché non ha le responsabilità dei FANS, come aspirina e ibuprofene – sanguinamento, bruciore di stomaco, tossicità renale, ulcere e allergia ai salicilati. L’assenza di tossicità gastrointestinale è responsabile della percezione diffusa che il Tylenol sia più sicuro. Per certi versi lo è, ma per altri no. Può lasciare in pace lo stomaco, ma non il fegato.

Le statistiche del dottor Hausknecht possono sembrare sconcertanti. Come possono esserci 50.000 visite al pronto soccorso e 25.000 ricoveri, eppure solo 450 morti all’anno? Questo perché, se trattato in tempo, il danno irreversibile al fegato da un sovradosaggio acuto di acetaminofene può essere evitato. Esiste un antidoto chiamato N-acetilcisteina. Ma il pericolo del farmaco non è solo da dosi acute. L’uso sia acuto che cronico di acetaminofene può portare a danni permanenti al fegato, non perché l’acetaminofene stesso sia tossico, ma perché il fegato lo converte in qualcosa che lo è (Figura 1), sigillando il proprio destino nel processo. (Mi scuso per la biochimica.)

Figura 1: Attivazione metabolica e detossificazione dell’acetaminofene. L’ossidazione da parte degli enzimi epatici forma la N-acetilbenzochinoneimina, una molecola chimicamente reattiva e tossica. L’atomo di carbonio (freccia rossa) “attacca” irreversibilmente varie proteine nel fegato. L’antidoto, la N-acetilcisteina, riassorbe (disattiva) l’immina benzochinone, ma solo se somministrata in tempo. Non inverte i danni al fegato.

Quindi, qual è l’indice terapeutico del Tylenol? Potresti essere piuttosto sorpreso. Prima del 2011 la dose massima giornaliera di acetaminofene raccomandata dalla FDA era di 4.000 mg. Ora è di 3.000 mg. La dose letale stimata del farmaco è di 10 grammi in un giorno, che non è terribilmente diverso dalla dose massima giornaliera. Il TI è quindi circa 3, il che è abbastanza male, soprattutto rispetto ad altri farmaci che sono percepiti come molto più pericolosi:

a) http://www.acutetox.eu/pdf_human_short/1-Acetaminophen%20revised.pdf

b) https://medlineplus.gov/ency/article/002542.htm

c) https://www.fda.gov/ohrms/dockets/dailys/03/Aug03/082903/03p-0398-cp0000…att-6-vol1.pdf

d) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/357765

** L’indice terapeutico (TI) è una misura approssimativa, ma indicativa della probabilità di una overdose tossica o letale. Non è una misura della tossicità assoluta, piuttosto, il margine di sicurezza tra le dosi terapeutiche e quelle tossiche o letali.

Indici terapeutici approssimativi per alcuni farmaci comuni. Più alto è il TI, minore è la probabilità di un sovradosaggio.

Piuttosto interessante che il CDC, che si è inserito saldamente nell’ano del tuo medico per scrivere le ricette per il Valium o l’idrocodone, sia troppo felice di raccomandare ai pazienti con dolore di prendere un farmaco che ha più probabilità di causare un’overdose di uno di loro.

“Diverse terapie farmacologiche non oppioidi (compresi acetaminofene, FANS, e selezionati antidepressivi e anticonvulsivanti) sono efficaci per il dolore cronico. In particolare, l’acetaminofene e i FANS possono essere utili per l’artrite e il dolore lombare…”

CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain – United States, 2016

Prossimo: “Quindi, il Tylenol non è così sicuro, ma almeno funziona, giusto?”

Note:

(1) Sembrerebbe che la prova del danno sia totalmente irrilevante in aula. Non è affatto chiaro che il talco sia dannoso. Ma è ancora più lontano dall’essere chiaro che ci sia *qualsiasi* prova che Eva Echeverria, una vittima del cancro alle ovaie che ha usato il talco per tutta la sua vita, abbia contratto la malattia dal talco. Avvocati 1, Scienza 0.

(2) È molto difficile morire per un’overdose di Valium in assenza di alcol, oppioidi o altri depressori del sistema nervoso centrale. (Vedi: “Può il Valium ucciderti?”). In due casi di studio, le persone sono sopravvissute a overdose di 500 e 2.000 mg (50 e 400 pillole da cinque milligrammi, rispettivamente). Ma, 50 pillole di Tylenol di forza normale (16,25 g) è circa il doppio della dose letale stimata. Sì, una singola dose di 500 pillole di Valium è meno pericolosa di 50 pillole di Tylenol.