Un Illinois health care power of attorney è un modulo usato per designare un’altra persona per gestire i bisogni medici e le decisioni di un’altra persona. Il modulo diventa effettivo solo dopo che la persona non è più in grado di parlare da sola. In tal caso, l’agente selezionato prenderà decisioni di assistenza sanitaria per suo conto e istruirà il personale medico sui desideri del paziente. Il modulo è spesso completato con un testamento biologico che delinea l’intenzione dell’individuo sulle opzioni di trattamento di fine vita.

Illinois.gov Health Care Power of Attorney

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Procura di assistenza sanitaria dell’Illinois – Versione 2

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Procura per l’assistenza sanitaria dell’Illinois – Versione 3

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Statuto – 755 ILCS 45/Art. IV

Requisiti per la firma (755 ILCS 45/4-10) – Un (1) testimone.

Come scrivere

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Parte I. Il mandante

(1) Nome del mandante. Questo documento deve essere emesso dalla Parte Privata che desidera nominare uno specifico Agente di Assistenza Sanitaria con il potere di consegnare o negare il consenso riguardo al suo trattamento medico quando è incapace. Conosciuto come il mandante dietro questo documento, questa parte privata deve essere identificata con il suo nome completo.

(2) Indirizzo principale. L’indirizzo residenziale mantenuto dal Mandante dell’Illinois è previsto con il suo nome.

Parte II. Il Procuratore Medico

(3) Nome dell’Agente di Assistenza Sanitaria. L’Agente Sanitario dell’Illinois che il Mandante vuole nominare come persona per prendere decisioni mediche in caso di incapacità deve essere identificato.

(4) Indirizzo di residenza.

(5) Telefono dell’Agente Sanitario.

Parte III. Il Potenziale Tutore

(6) Tutore della Persona del Principale. Ci possono essere casi in cui i tribunali dell’Illinois determinano la necessità di assegnare un Tutore designato dalla Corte al Mandante. Questo modello di nomina può essere usato per nominare l’Agente per l’Assistenza Sanitaria per questo ruolo (spuntando la dichiarazione appropriata) o consolidare che al momento dell’esecuzione di questo documento il Mandante non approva necessariamente l’Agente per l’Assistenza Sanitaria per il ruolo di Tutore Designato dal Tribunale lasciando la casella di controllo non segnata.

Parte IV. Attivazione dei Poteri Medici.

(7) Effetto. L’autorità di rappresentare le preferenze mediche del Mandante davanti ai Medici dell’Illinois avrà bisogno di un evento per attivare l’effetto di questo documento (che è quello di concedere tale autorità all’Agente Sanitario nominato sopra). Il Committente può impostare questo documento in modo che diventi attivo solo quando non sarà più in grado di prendere decisioni sull’assistenza sanitaria senza dare all’Agente alcun potere in anticipo, può concedere all’Agente il potere di accedere e discutere le sue cartelle cliniche pur rimanendo incapace di prendere decisioni sull’assistenza sanitaria del Committente fino a quando il Committente non sarà diagnosticato come incapace, o, se preferito, il Committente può impostare questo documento affinché sia in vigore non appena viene firmato. Si noti che le decisioni del mandante avranno sempre la precedenza. Solo una delle dichiarazioni di effetto può essere siglata dal mandante per applicare questa definizione alla nomina.

Parte V. Trattamenti per la sopravvivenza

(8) Qualità della vita Vs Longevità. Il Mandante può indicare se intende ricevere un trattamento solo se la sua qualità di vita può essere mantenuta o desidera ricevere un trattamento per prolungare la sua vita indipendentemente dall’effetto su come il Mandante vivrà in seguito. Questa è un’area opzionale che può essere soddisfatta selezionando una delle due caselle di controllo che meglio rappresentano i desideri del Mandante.

Parte VI. Limitazioni Specifiche

(9) Limitazioni e Restrizioni. Il documento che viene compilato permette all’Agente per l’Assistenza Sanitaria di operare nella misura massima consentita dagli statuti dell’Illinois, tuttavia questo non significa che il Mandante deve rassegnarsi a questa condizione. Lui o lei può includere limitazioni ai poteri principali dell’Agente per l’assistenza sanitaria o anche limitare completamente l’Agente da certe azioni o decisioni dichiarando tali disposizioni in questa nomina. Questo è lasciato alla discrezione del mandante che emette questo documento in Illinois.

Parte VII. Firma del Preside

(10) Firma. Il mandante dell’Illinois deve firmare il suo nome sul modello completato (idealmente) davanti a due testimoni perché questa nomina diventi effettiva e valida.

(11) Data. Il mandante è anche obbligato a registrare la data attuale immediatamente dopo aver completato la sua firma.

Parte VIII. Testimonianza

(12) Relazione del testimone. Una delle due caselle deve essere selezionata dal testimone che convalida la firma del mandante. Si tratta di segnalare se il testimone ha visto fisicamente la firma o se il mandante ha informato il testimone che la firma fornita è autentica.

(13) Nome del testimone. Il nome stampato del testimone deve apparire sotto la dichiarazione fatta.

(14) Indirizzo del testimone.

(15) Firma del testimone. Il testimone deve firmare il suo nome solo se la dichiarazione di conferma di cui sopra (compresa la scelta fatta) è vera.

(16) Data della firma.

Parte IX. Agente successore

(17) Agente successore #1. Come opzione precauzionale, il Mandante può continuare a nominare due parti aggiuntive. Qui, un Agente che può ereditare il ruolo di Agente per l’Assistenza Sanitaria dell’Illinois del Mandante nel caso in cui quello nominato originariamente nella Parte I si dimetta da questo ruolo, abbia i suoi poteri revocati, o sia incapace di agire per conto del Mandante. Questo Agente successore non sarà in grado di esercitare i poteri del mandante fino a quando l’Agente per l’assistenza sanitaria non ricoprirà questo ruolo. Per mettere in moto questa precauzione, il nome, l’indirizzo e il numero di telefono dell’Agente Successore che il Committente desidera per questa posizione.

(18) Agente Successore #2. Oltre all’Agente Successore #1, il Mandante può impostare una seconda parte per assumere il ruolo di Agente per l’Assistenza Sanitaria in Illinois nel caso in cui sia l’Agente per l’Assistenza Sanitaria dell’Illinois che l’Agente Successore #1 non siano in grado di agire nei loro ruoli nominati.