BRIEF COMMUNICATION

Anno : 2019 | Volume : 6 | Issue : 1 | Page : 72-75

Clubbing: Il più antico segno clinico in medicina
Rakesh Agarwal1, Rashmi Baid2, Dhurjati Prasad Sinha1
1 Dipartimento di Cardiologia, IPGME e R, Kolkata, West Bengal, India
2 Genome Fertility Institute, Kolkata, West Bengal, India

Indirizzo di corrispondenza:
Rakesh Agarwal
IPGME e R e SSKM Hospital, Kolkata, West Bengal
India

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DOI: 10.4103/cjhr.cjhr_68_17

Come citare questo articolo:
Agarwal R, Baid R, Sinha DP. Clubbing: Il segno clinico più antico della medicina. CHRISMED J Health Res 2019;6:72-5

Come citare questo URL:
Agarwal R, Baid R, Sinha DP. Clubbing: Il segno clinico più antico della medicina. CHRISMED J Health Res 2019 ;6:72-5. Disponibile da: https://www.cjhr.org/text.asp?2019/6/1/72/252296

Introduzione

Il clubbing digitale è stato considerato per secoli un segno infausto, spesso significante la presenza di una terribile malattia interna. Il clubbing è descritto come un rigonfiamento bulboso uniforme della falange terminale di un dito. La proliferazione e l’edema del tessuto connettivo portano ad una perdita del normale angolo tra l’unghia e il letto ungueale., Acropachia è un altro nome per clubbing, anche se usato raramente. Altri sinonimi includono unghie ippocratiche, disacromelia, dito Trommelschlagel, ippocratismo digitale, unghie a vetro d’orologio, dita a bacchetta, dita a becco di pappagallo e unghie a testa di serpente. Il clubbing è di solito acquisito e spesso reversibile. Inoltre, il clubbing è indolore a meno che non sia associato all’osteoartropatia ipertrofica (HOA). L’HOA è caratterizzata da periostite delle ossa lunghe, dolore alle articolazioni e sferruzzamento. Può essere primaria (eredità autosomica dominante) o secondaria a malattie sottostanti,

Figura 1: Clubbing delle estremità superiori e inferiori Clicca qui per vedere

Ripercorriamo la storia, l’epidemiologia, la fisiopatologia, le caratteristiche cliniche e il significato di questo segno di grande valore clinico in medicina.

Epidemiologia

L’esatta frequenza del clubbing dovuto a varie cause rimane sconosciuta. Si dice che sia presente nell’1% dei ricoveri di medicina interna e associata a malattie gravi in quasi il 40%. Circa il 2% dei volontari sani può avere clubbing. Quasi il 75%-80% dei casi sono associati a disturbi polmonari cronici, il 10%-15% con malattie cardiovascolari, il 5%-10% con malattie croniche epatiche e gastrointestinali, e infine, il 5%-10% con condizioni varie.

Storia

Il clubbing digitale è considerato il più antico segno clinico in medicina. Il clubbing fu probabilmente descritto per la prima volta da Ippocrate nel 5° secolo a.C. in associazione con un empiema cronico. Egli scrisse: “le unghie appaiono curve e il paziente soffre come se avesse del pus dentro”. Alla fine del 19° secolo, Bamberger e Marie chiamarono la proliferazione periostale delle ossa tubolari che accompagna il clubbing come HOA polmonare, in seguito, il suffisso “polmonare” fu abbandonato per ovvi motivi.
Rice e Rowland descrissero il rapporto tra la profondità delle falangi distali e delle interfalangee di >1:1 come un segno di clubbing nel 1961. Lovibond descrisse il segno di Lovibond nel 1938, Schamroth dimostrò l’obliterazione della finestra a forma di diamante formata dalle superfici dorsali opposte delle falangi terminali in se stesso, dopo aver sofferto di tre episodi di endocardite infettiva.

Fisiopatologia

Nessuna singola teoria può spiegare tutte le cause del clubbing. Si dice che il fattore di crescita endoteliale vascolare giochi un ruolo chiave. Prodotto in diversi tumori maligni e stimolato dall’ipossia, è noto per indurre l’iperplasia vascolare, l’edema e la proliferazione dei fibroblasti o degli osteoblasti che porta al clubbing.,,
Una teoria suggerisce che i megacariociti e i grumi di piastrine causano il clubbing. I megacariociti sono continuamente rilasciati dal midollo osseo e si frammentano in piastrine nel letto capillare polmonare. Negli shunt da destra a sinistra e nel bronco carcinoma, questi megacariociti o frammenti di megacariociti bypassano i capillari polmonari. Allo stesso modo, grossi grumi di piastrine si formano nelle grandi arterie o nel lato sinistro del cuore in condizioni come l’endocardite batterica subacuta o l’aneurisma succlavio. Questi raggiungono i polpastrelli attraverso il flusso sanguigno e rilasciano il fattore di crescita derivato dalle piastrine che a sua volta porta all’ipertrofia del tessuto connettivo e al clubbing.,,
Anche l’ormone della crescita è stato implicato. Un meccanismo neurale che coinvolge il sistema vagale è coerente con il fatto che il clubbing potrebbe essere invertito con la vagotomia. Questo riflesso neurocircolatorio porta ad un aumento del flusso sanguigno e al conseguente clubbing.,

Elicitare il segno

Il clubbing di solito si sviluppa prima nel pollice e nell’indice. Il clubbing precoce può essere rilevato usando il segno dell'”unghia fluttuante” e il “segno del profilo”.

Il segno dell’unghia fluttuante è dimostrato applicando una pressione alla radice della lamina ungueale. Normalmente, la pressione non produce alcun movimento in quel punto. Nel clubbing c’è un movimento verso l’osso. Il segno del profilo si riferisce all’aumento dell’angolo tra la lamina ungueale e la pelle sovrastante la parte prossimale della falange distale (angolo di Lovibond). L’angolo aumenta oltre 180° rispetto all’angolo normale di <160°. L’obliterazione dell’angolo tra l’unghia e il letto ungueale è il primo segno di clubbing ed è una caratteristica costante.,,
Il segno di Schamroth consiste nel mettere i due pollici delle mani di un paziente schiena contro schiena con i due polpastrelli e le articolazioni interfalangee allineati. Normalmente, un’area a forma di diamante è evidente. Con il clubbing, questo spazio vuoto si perde. Questo segno ha un alto valore nel differenziare il clubbing dallo pseudoclub.,,
Negli ultimi stadi, l’unghia assume un aspetto anormalmente convesso conosciuto come l’unghia “watch crystal”. Più tardi ancora, l’intera falange distale diventa allargata e bulbosa e assomiglia a una bacchetta.
Clubbing si dice che abbia quattro gradi:

1. La fluttuazione è positiva a causa dell’aumentata proliferazione di cellule alla base dell’unghia con obliterazione dell’angolo onicodermico
2. Grado 1+ – aumento del diametro anteroposteriore e trasversale delle unghie
3. Grado 2+ – aumento del tessuto pulpare con conseguente aspetto a becco di pappagallo o bacchetta di tamburo
4. Grado 3+ – HOA.

Con l’HOA, il paziente può lamentare un dolore profondo alle estremità distali, peggiore di notte e in caso di dipendenza. Ci può essere tenerezza, calore, arrossamento o edema muscolare sulle ossa lunghe distali, in particolare sugli stinchi. Più tardi si possono notare cambiamenti autonomi come arrossamento, sudorazione o sbiancamento nelle mani e nei piedi colpiti.,

Significato clinico

Clubbing o HOA possono fornire la prima indicazione clinica di una malattia grave sottostante. Tuttavia, è facilmente trascurato all’esame clinico di routine. Lo sviluppo del clubbing richiede anni anche se occasionalmente si sviluppa improvvisamente. Le cause sono elencate in . Il clubbing può essere occasionalmente solo unilaterale o unidigitale.,,, Il clubbing differenziale si riferisce al clubbing presente nelle dita dei piedi ma non nelle dita e può essere visto nella coartazione dell’aorta o nel dotto arterioso pervio con inversione dello shunt,

Tabella 1: Cause di clubbing Clicca qui per vedere

Tabella 2: Cause di clubbing unilaterale Clicca qui per vedere

Tabella 3: Cause di clubbing unidigitale Clicca qui per vedere

Mentre il clubbing può essere visto in qualsiasi tipo di cancro al polmone, si verifica frequentemente con squame e adenocarcinomi e meno frequentemente con il carcinoma a piccole cellule. È molto importante considerare altri sintomi di HOA insieme al clubbing, perché il 90% degli adulti con la sindrome HOA completa, non familiare, ha o svilupperà un tumore maligno!,
La tubercolosi (TB) da sola non causa il clubbing anche se si dice che si verifichi con la TB cavitante, nella coinfezione polmonare TB/HIV, e con la bronchiectasia in fase di superamento, In uno studio ugandese, il 30% dei pazienti affetti da TB polmonare positiva all’espettorato e solo il 2% dei volontari sani avevano il clubbing. Tuttavia, è stato dimostrato che non è correlato alla concomitante malattia da HIV, all’estensione radiografica della malattia e allo stato nutrizionale, come valutato dai livelli di albumina. Uno scarso performance status e una storia di precedente TB erano associati al clubbing.
Lo pseudoclubing di una singola cifra è stato detto che si verifica con un tumore subungueale, una pseudocisti o un osteoma osteoide. Lo pseudoclubing generalizzato può essere visto con qualsiasi acro-osteolisi causata dalla malattia.

Prognosi

Il clubbing è stato considerato un segno prognostico povero, che significa che la malattia è in uno stadio avanzato. Questo è stato dimostrato in pazienti con anemia falciforme, fibrosi polmonare, asbestosi, fibrosi cistica, malattia di Graves, polmonite da ipersensibilità e TBC,,, Tuttavia, la prognosi del clubbing dipende anche dal processo sottostante. Il trattamento della malattia primaria spesso porta alla completa risoluzione del clubbing ed è attualmente l’unico trattamento riconosciuto per il clubbing. Questo è stato dimostrato con il morbo di Crohn, i tumori pleurici, la sindrome epatopolmonare con trapianto, così come la terapia antimicrobica contro il verme solitario.,
La nuova insorgenza di clubbing in un paziente con malattia polmonare ostruttiva cronica di solito implica lo sviluppo di un carcinoma broncogeno, purché la bronchiectasia e l’ascesso polmonare associati siano stati esclusi. Allo stesso modo, lo sviluppo del clubbing con cianosi in pazienti con malattie congenite acianotiche di solito implica un’inversione dello shunt e una prognosi sfavorevole.

Conclusione

Il valore del clubbing come un segno clinico distinto con tutte le sue caratteristiche notevoli fa sempre una discussione interessante. Il suo valore come finestra sulla medicina interna non può essere esagerato. Ha ipnotizzato i clinici per secoli e giustamente. Con la ricerca e la letteratura contemporanea e con le nuove conoscenze della sua patogenesi, le nuove terapie sotto forma di terapia antiaggregante e anticitocina potrebbero un giorno essere utili nel trattamento del clubbing. Fino ad allora, possiamo solo meravigliarci della sua utilità clinica e della sua ricca eredità.

Sostegno finanziario e sponsorizzazione
Nullo.
Conflitti di interesse
Non ci sono conflitti di interesse.

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