Discussione
Abbiamo trovato che i pazienti epilettici con focolai frontali sul lato sinistro hanno vocalizzazioni ictali non verbali significativamente più frequenti dei pazienti con focolai frontali sul lato destro.
Solo uno studio ha menzionato differenze di lateralizzazione della vocalizzazione ictale nell’epilessia del lobo frontale (FLE). Studiando i dati di 210 pazienti con FLE, Bancaud e Talairach hanno affermato che la vocalizzazione era caratteristica delle crisi originate dal giro frontale inferiore dominante.6 Tuttavia, questo risultato è stato menzionato solo in una tabella, senza definire la frequenza relativa o il valore di lateralizzazione della vocalizzazione ictale. Inoltre, questi dati erano basati su risultati personali senza investigatori in cieco. In questo studio, la vocalizzazione era anche una caratteristica prominente delle crisi originate dall’area motoria supplementare e dal giro cingolato anteriore; tuttavia, le differenze di lateralizzazione non sono state riportate. Un altro studio su 16 pazienti con FLE,3 non ha trovato alcuna associazione tra la lateralizzazione e la vocalizzazione; tuttavia, non è stata menzionata alcuna distinzione tra PIV e suoni dovuti all’attività ictale motoria o vegetativa. Gabr et al hanno trovato che i pazienti con TLE con focolai dominanti avevano vocalizzazioni ictali più spesso dei pazienti con focolai non dominanti (62%v 37%), ma questa tendenza non era significativa.1
Ci sono alcuni argomenti fisiologici per la lateralizzazione della vocalizzazione. La vocalizzazione potrebbe essere suscitata dalla stimolazione elettrica diretta di due aree del lobo frontale. Stimolando l’area di Broca, la risposta comune è un’interferenza con la produzione del linguaggio7; tuttavia, in alcuni casi, una vocalizzazione potrebbe anche essere evocata dall’area di Broca e anche dall’area omologa di Broca controlaterale.8 Quando si stimolava l’area motoria supplementare, la vocalizzazione appariva più spesso nell’area motoria supplementare dominante che in quella non dominante.910 La presenza di sintomi afasici dopo l’infarto o la rimozione dell’area motoria supplementare sinistra supporta anche una partecipazione lateralizzata della regione nella generazione del suono.1112 Durante il discorso automatico, l’area motoria supplementare dominante mostra un’iperperfusione più marcata rispetto all’area non dominante.13 Inoltre, la lateralizzazione della produzione del suono non è un fenomeno umano specifico; i vertebrati subumani sembrano avere una dominanza emisferica sinistra delle produzioni vocali.14
Non siamo in grado di spiegare il meccanismo della lateralizzazione della vocalizzazione ictale. La relazione tra le manifestazioni cliniche e il sito preciso di origine della crisi è generalmente problematica nel FLE a causa della rapida propagazione nella corteccia adiacente o lontana, o anche al lobo frontale controlaterale.15 Di conseguenza, molte manifestazioni ictali possono derivare dalla diffusione della crisi.3 Con questa limitazione in mente, possiamo sospettare due aree, la Broca e le aree motorie supplementari, nella generazione della PIV. Queste aree mostrano caratteristiche lateralizzate e non lateralizzate nella generazione della produzione di suoni. La tendenza alla localizzazione dorsolaterale del focus epilettogeno nei nostri pazienti con PIV e i risultati di Bancaud e Talairach possono sollevare la possibilità che la lateralizzazione della PIV nel FLE possa essere primaria causata dall’attivazione della regione di Broca.
Anche se la distinzione tra la PIV e i suoni dovuti all’attività convulsiva motoria e vegetativa può avere elementi soggettivi, abbiamo trovato un sufficiente accordo interosservatore. Questa distinzione, difficile da esprimere semanticamente, è paragonabile a quella tra postura distonica contro postura tonica, versione della testa contro deviazione della testa,16cloni contro “scuotimento” nelle pseudosize, e ammiccamento unilaterale contro cloni facciali.17
La crisi tonica era il tipo di crisi più comune nei nostri pazienti. Alcuni autori hanno ipotizzato che la vocalizzazione nelle crisi toniche sia il risultato della contrazione ictale involontaria dei muscoli diaframmatici e laringei.18 Questa ipotesi non è stata confermata. In sette pazienti con crisi toniche, abbiamo valutato la produzione ictale del suono come PIV, poiché un evento apnoico non era evidente. La maggior parte di queste crisi ha coinvolto un solo arto, senza caratteristiche “generalizzate”. Il fatto che la PIV nella maggior parte dei pazienti aveva un carattere ripetitivo, supporta anche l’opinione che la PIV nelle crisi toniche non è una conseguenza di una contrazione faringea tonica.
Una delle limitazioni del nostro studio è che avevamo dati sulla lateralizzazione del discorso solo in 12 pazienti; di conseguenza non abbiamo potuto indagare se la PIV è correlata alla lateralizzazione destra-sinistra o alla dominanza del discorso. Un’altra limitazione è che il numero di pazienti è piccolo. Inoltre, la selezione dei pazienti è stata retrospettiva e abbiamo valutato solo i pazienti con un’area epilettogena circoscritta e che sono rimasti liberi da convulsioni dopo l’intervento, il che potrebbe anche causare un bias di selezione. A causa di queste limitazioni, il valore diagnostico della PIV deve essere valutato in studi prospettici.
In conclusione, abbiamo trovato che la vocalizzazione ictale potrebbe essere un segno di lateralizzazione nelle crisi del lobo frontale. La frequente presenza della PIV nei pazienti con FLE sul lato sinistro (75%) e la sua rara presenza nei pazienti con FLE sul lato destro (13%) può migliorare la probabilità di una corretta lateralizzazione della zona epilettogena durante il processo diagnostico. La lateralizzazione del PIV suggerisce che non solo il discorso, ma anche la vocalizzazione a livello subverbale mostra una dominanza emisferica sinistra nell’uomo.