I limiti annuali sono le prestazioni totali che una compagnia di assicurazione pagherà in un anno mentre un individuo è iscritto a un particolare piano di assicurazione sanitaria.
A partire dal 2014, l’Affordable Care Act vieta i limiti annuali in dollari. Fino ad allora, i limiti annuali sono limitati sotto il Dipartimento della salute e dei servizi umani (HHS) regolamenti pubblicati nel giugno 2010.
Per gli anni di piano che iniziano tra il 23 settembre 2010 e il 22 settembre 2011, i piani non possono limitare la copertura annuale dei benefici essenziali come ospedale, medico e farmacia a meno di $ 750.000. Il limite annuale limitato sarà di 1,25 milioni di dollari per gli anni di piano che iniziano il 23 settembre 2011 o dopo, e di 2 milioni di dollari per gli anni di piano che iniziano tra il 23 settembre 2012 e il 1 gennaio 2014. Per i piani emessi o rinnovati a partire dal 1 gennaio 2014, tutti i limiti annuali in dollari sulla copertura delle prestazioni sanitarie essenziali saranno proibiti.
Proteggere la copertura per i lavoratori
Un piccolo numero di lavoratori e individui ha accesso solo ai piani a beneficio limitato, o “mini-med”, con limiti annuali più bassi di quelli generalmente consentiti dalla legge e che possono fornire una protezione molto limitata dagli alti costi sanitari. I datori di lavoro e gli assicuratori hanno stimato che richiedere ai piani mini-med di conformarsi alle nuove regole potrebbe causare un aumento significativo dei premi mini-med, costringendo i datori di lavoro ad abbandonare la copertura e lasciando alcuni lavoratori senza nemmeno la copertura assicurativa minima che hanno oggi.
Al fine di proteggere la copertura per i lavoratori nei piani mini-med fino a quando la copertura più conveniente e più prezioso è disponibile nel 2014, la legge e i regolamenti emessi sui limiti annuali consentono al Dipartimento della salute e dei servizi umani (HHS) di concedere deroghe temporanee da questa disposizione della legge che elimina i limiti annuali se la conformità comporterebbe una significativa diminuzione dell’accesso ai benefici o un aumento significativo dei premi. I piani che ricevono le deroghe devono rispettare tutte le altre disposizioni della legge e devono avvisare i consumatori che il piano ha una copertura restrittiva e include bassi limiti annuali. Inoltre, queste deroghe sono temporanee e dopo il 2014, non sono consentite deroghe alla disposizione del limite annuale.
Il 17 giugno 2011, i Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) hanno introdotto un processo per i piani che hanno già ricevuto deroghe e vogliono rinnovare tali deroghe per il piano o gli anni di politica che iniziano prima del 1 gennaio 2014. La nuova guida estende la durata delle deroghe che sono state concesse fino al 2013, se i candidati presentano informazioni annuali sul loro piano e rispettano i requisiti per garantire che i loro iscritti capiscano i limiti della loro copertura. Gli attuali beneficiari della deroga devono fare domanda per estendere la loro deroga attuale e tutte le domande devono essere presentate entro il 22 settembre 2011; dopo tale data le domande di proroga non saranno più considerate. Tutti i piani che non hanno ancora richiesto una deroga devono presentare la domanda entro il 22 settembre 2011.
Inoltre, la CCIIO ha pubblicato una guida relativa all’applicazione degli attuali criteri di deroga al limite annuale agli accordi di rimborso sanitario (“HRA”). Il 19 agosto 2011 la CCIIO ha pubblicato una guida supplementare che esenta gli HRA soggetti ai limiti annuali ristretti come classe dal dover richiedere individualmente una deroga al limite annuale. Un HRA in vigore prima del 23 settembre 2010 è esentato dal richiedere una deroga al limite annuale per gli anni di piano che iniziano il 23 settembre 2010 o dopo, ma prima del 1° gennaio 2014. Questi HRA devono comunque rispettare i requisiti di conservazione dei documenti e di notifica annuale ai partecipanti e ai sottoscrittori stabiliti nella guida supplementare pubblicata il 17 giugno 2011. La CCIIO ha adattato il modello di avviso alle circostanze uniche degli HRA.